楊棋英 夏亞娣 孫蕓 邱作奇

作為臨床中一種極為常見的婦產(chǎn)科多發(fā)病，妊娠期糖尿病（GDM）主要指的是妊娠前糖代謝正常而在妊娠期發(fā)生的糖尿病病癥，其一方面增加了圍產(chǎn)期孕婦及胎兒的患病風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增高［1］，因此必須加強(qiáng)對(duì)GDM患者血糖的有效控制。近年來(lái)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在臨床中得以應(yīng)用，其能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者24h血糖可持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，明確血糖波動(dòng)的時(shí)間、幅度及頻率［2］，為臨床處理提供參考依據(jù)。目前，臨床中關(guān)于GDM患者血糖波動(dòng)與母嬰妊娠結(jié)局關(guān)系研究較少，研究收集本院180例GDM患者的病例資料予以分析，對(duì)研究結(jié)果予以總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2015年4月至2017年4月在本院婦產(chǎn)科門診定期產(chǎn)檢的180例GDM患者，年齡22～47歲，平均（32.5±4.6）歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)16.6～30.4kg/m2，平均（22.4±2.5）kg/m2；孕齡 23～28周，平均（26.3±2.5）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)臨床診斷及病理學(xué)檢查，所有患者均符合妊娠期糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）所有孕產(chǎn)婦均為單胎妊娠；（3）臨床科室對(duì)本次研究同意并支持，醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)此次研究，納入病例均表示自愿參與研究，并在知情同意書上簽署患者及家屬姓名。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在重要臟器疾病者及伴隨心、肝、腎功能疾病者。（2）意識(shí)模糊及精神紊亂者。（3）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。（4）妊娠前確診為糖尿病患者［4］。

1.2 方法 研究所采用的是free style libre雅培瞬感動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，對(duì)所有患者行72h血糖監(jiān)測(cè)?；颊呷虢M第1天，清晨于患者皮下置入傳感器，之后可自行回家。在該系統(tǒng)作用下，平均每5min會(huì)自動(dòng)儲(chǔ)存1個(gè)血糖值，每天共計(jì)獲得288個(gè)血糖值。前3d患者均按照自身常規(guī)飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣。入組后4d到醫(yī)院接受診斷，將傳感器卸下，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，若患者血糖控制不佳，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者糾正不合理的生活習(xí)慣，實(shí)施血糖自我管理。之后患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）1次/d，待SMBG恢復(fù)至正常范圍后，可進(jìn)行1次/2d。對(duì)于血糖仍控制不佳者給予胰島素干預(yù)治療，每天實(shí)施SMBG。其中126例通過(guò)飲食控制血糖，54例實(shí)施胰島素治療，對(duì)血糖進(jìn)行控制。入組患者進(jìn)行復(fù)診1次/周，對(duì)其血糖控制情況予以評(píng)估，直至分娩?；颊呷虢M5周時(shí)，再次對(duì)其實(shí)施72h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，主要包括日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、平均血糖水平（MBG）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG），為研究提供數(shù)據(jù)資料，但臨床決策需參考SMBG。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析予以Logistic回歸分析。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 180例GDM患者血糖波動(dòng)情況分析 見表1。

表1 180例GDM患者血糖波動(dòng)情況分析（x±s）

2.2 180例GDM患者與新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況 180例GDM患者中有21例（11.7%）發(fā)生母體不良妊娠結(jié)局，其中10例早產(chǎn)或自然流產(chǎn)，6例羊水過(guò)多，5例存在妊娠期高血壓甚至子癇前期；新生兒存在不良妊娠結(jié)局23例（12.8%），其中6例巨大兒，8例大于胎齡兒，4例小于胎齡，2例存在低血糖，3例存在呼吸窘迫。

2.3 GDM患者血糖波動(dòng)與母體、新生兒不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性 多因素回歸分析顯示，患者入組第1組MAGE、MBG指標(biāo)是胎齡兒偏大、偏小的危險(xiǎn)因素（p＜0.05），巨大兒高危因素為患者入組第1周MAGE、MBG及入組第5周MAGE指標(biāo)有關(guān)（p＜0.05），患者入組第1周MAGE是新生兒不良結(jié)局的高危因素（p＜0.05）。

3 討論

臨床研究報(bào)道，妊娠期糖尿病與雌激素、孕激素等抗胰島素樣物質(zhì)增加有著密不可分的聯(lián)系，隨著孕周的增加，孕婦對(duì)胰島素敏感性顯著降低，若孕婦不能夠適應(yīng)孕期生理代償變化，將會(huì)誘發(fā)妊娠期糖尿病［5］。早期酮癥及高血糖會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)心血管異常、無(wú)腦兒、小腦畸形、脊柱裂、無(wú)腎等；孕婦過(guò)高的血糖會(huì)造成胎兒高血糖。胎兒的血糖一旦升高，胰腺會(huì)分泌出更多的胰島素，用以代謝過(guò)多的葡萄糖。而胎兒血液中過(guò)量的血糖和胰島素會(huì)生成更多的脂肪、蛋白質(zhì)，胎兒體重會(huì)有所增加，尤其是上半身，由此導(dǎo)致巨大兒結(jié)局的發(fā)生。妊娠期糖尿病患者所孕育的胎兒容易形成高胰島素血癥，該病癥可使新生兒發(fā)生新生兒低血糖、低血鈣。孕婦血糖升高的同時(shí)，多余的糖易透過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒發(fā)生高血糖，誘使胎兒肺成熟延遲，生后易發(fā)生呼吸困難綜合征。

有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，與慢性高血糖相比，血糖波動(dòng)更容易誘發(fā)糖尿病，GDM患者產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高［6］，針對(duì)這一現(xiàn)象，臨床強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對(duì)GDM患者血糖的監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)24h完整血糖波動(dòng)曲線動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，且能夠提供血糖波動(dòng)的幅度及時(shí)間信息。作為血糖異常的重要指標(biāo)，血糖波動(dòng)在妊娠糖尿病發(fā)展及母嬰結(jié)局中具有重要的作用。夏亞娣等認(rèn)為與正常孕婦相比，GDM孕婦血糖波動(dòng)僅表現(xiàn)為輕度升高，然而這種升高狀態(tài)卻對(duì)胎兒生長(zhǎng)有較大的影響［7］。該研究中分析了GDM血糖波動(dòng)對(duì)母體及新生兒的影響，結(jié)果顯示，GDM患者偏大、偏小胎齡兒、巨大兒等均與血糖波動(dòng)密切相關(guān)。研究對(duì)入組GDM患者給予為期4周血糖控制，對(duì)妊娠期糖尿病孕婦給予第一周飲食指導(dǎo)，制定合理的飲食方案，同時(shí)要求孕婦加以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉［8］。結(jié)果顯示患者血糖波動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，其MBG/MAGE等指標(biāo)與新生兒結(jié)局密切相關(guān)。綜上所述，妊娠期糖尿病患者血糖波動(dòng)會(huì)影響到母嬰妊娠結(jié)局，需加強(qiáng)對(duì)患者血糖監(jiān)測(cè)及控制，通過(guò)對(duì)血糖波動(dòng)的改善，降低對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響。