沈武君 嚴(yán)幫吉 盧燁超?

復(fù)雜Pilon骨折屬于高能量損傷性骨折，解剖要求較高，且損傷可波及脛骨遠(yuǎn)端的負(fù)重關(guān)節(jié)面以及周圍的軟組織，因此臨床治療存在一定的困難，尤其是針對(duì)脛骨骨折的手術(shù)固定方式和適宜手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。以往治療Pilon骨折時(shí)多采用保守療法，以克氏針實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定，并以支架進(jìn)行外固定。但是，此種療法固定不牢固，固定性能較差，且骨折復(fù)位不良或易移位等。后期出現(xiàn)的脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板雖然實(shí)現(xiàn)了相對(duì)牢固的固定效果，但由于鋼板較厚，把持力度不夠，且易引起皮膚刺激性反應(yīng)，同樣對(duì)于復(fù)雜性Pilon骨折的治療效果有限。本院采用脛骨遠(yuǎn)端“L”型鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折21例、27側(cè)，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2014年5月本院采用脛骨遠(yuǎn)端“L”型鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折21例、27側(cè)（設(shè)為觀察組），其中男12例，女9例；年齡32～57歲，平均（48±6）歲。合并雙側(cè)脛骨骨折6例，開放骨折7例，閉合骨折14例。Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例。19例伴腓骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)在傷后5～15d進(jìn)行。另外，選擇前期應(yīng)用常規(guī)雙鋼板技術(shù)治療復(fù)雜Pilon骨折20例、26側(cè)（設(shè)為對(duì)照組），其中男11例，女9例；年齡31～58歲，平均年齡（48±5）歲。合并雙側(cè)脛骨骨折6例，開放骨折8例，閉合骨折12例。Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例。18例伴腓骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)在傷后5～16d進(jìn)行。兩組患者在年齡、性別以及骨折分型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)材料 脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)“L”型鎖定鋼板干部有限接觸厚3.6mm，至遠(yuǎn)端逐漸變薄為2.5mm，長度80～288mm。鋼板整體呈現(xiàn)60°扭轉(zhuǎn)角度，遠(yuǎn)端頭部厚2.0mm，遠(yuǎn)端頭部有4個(gè)螺孔向下成7°角以把持后踝，頭部還有3個(gè)克氏針固定孔。另外，螺釘也有3.5mm皮質(zhì)骨螺釘、2.7mm皮質(zhì)螺釘、3.5mm鎖定螺釘和4.0mm松質(zhì)骨螺釘?shù)取?/p>

1.3 手術(shù)方法 患者入手術(shù)室后經(jīng)由主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核查確認(rèn)身份和手術(shù)部位，采用硬膜外麻醉或腰蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外腔聯(lián)合麻醉（由麻醉醫(yī)師決定麻醉方式）。取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，大腿氣囊止血帶加壓止血。開放性骨折I期先處理創(chuàng)面，雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，清創(chuàng)切除創(chuàng)緣皮膚，清除斷端凝血塊及挫滅軟組織，剪除部分搓滅壞死的脛前肌，手法牽引復(fù)位骨折，跨踝關(guān)節(jié)外固定支架臨時(shí)固定后無張力縫合。待1～2周腫脹消退后作Ⅱ期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)合并簡單腓骨骨折的病例先予腓骨后外側(cè)入路普通鋼板固定腓骨，對(duì)合并復(fù)雜腓骨骨折的病例可經(jīng)皮橋接鋼板固定腓骨，然后取小腿下段前方小直切口5～7cm，切開深筋膜，暴露脛骨前肌腱和拇長伸肌腱，向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)脛前血管和神經(jīng)束，有限暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，以距骨上關(guān)節(jié)面為模板，精確復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，必要時(shí)需植骨。對(duì)本組中脛骨關(guān)節(jié)面骨折粉碎嚴(yán)重的病例，復(fù)位時(shí)以大骨折塊為參照，運(yùn)用微創(chuàng)撬撥技術(shù)，依次復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折的后側(cè)、內(nèi)側(cè)及外側(cè)，臨時(shí)可用多枚克氏針固定，再取脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓“L”型鋼板一塊，按照“長鋼板、少螺釘、高跨度”的鎖定鋼板原則，經(jīng)皮下隧道沿脛骨外側(cè)面緊貼脛骨骨膜外置入，并切開鋼板近端對(duì)應(yīng)皮膚露出3～4孔鎖定加壓鋼板，放置鋼板到位，鉗夾維持，依次鉆孔、攻絲，以皮質(zhì)骨鎖定螺釘進(jìn)行固定，其中鋼板遠(yuǎn)端橫行部分有4孔排釘有效支撐關(guān)節(jié)面。C型臂X機(jī)線熒屏監(jiān)視查看骨折對(duì)位以及內(nèi)固定情況，遠(yuǎn)端螺釘不能穿出關(guān)節(jié)面。活動(dòng)踝關(guān)節(jié)查看活動(dòng)情況，以生理鹽水沖洗創(chuàng)傷口并縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用石膏托外固定4～6周，術(shù)后第2天即可開始活動(dòng)遠(yuǎn)端足趾，定期復(fù)查并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)施常規(guī)的雙鋼板技術(shù)治療時(shí)，于脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)置切口長約15～20cm，實(shí)施內(nèi)側(cè)鎖定鋼板加外側(cè)小鋼板進(jìn)行固定，或者是外側(cè)鎖定鋼板加內(nèi)側(cè)小鋼板。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，其中Mazur評(píng)分＞92分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為可，＜65分為差。計(jì)算Mazur評(píng)分的優(yōu)良率，同時(shí)觀察骨折愈合時(shí)間、皮膚軟組織壞死、切口感染以及鋼板是否斷裂等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組21例患者均于術(shù)后進(jìn)行隨訪，時(shí)間13～18個(gè)月。隨訪期間檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)性能以及骨折愈合情況，Mazur評(píng)分 75～98分，平均（92.82±3.42）分，優(yōu)良率可達(dá)92.6%（25/27）。骨折愈合時(shí)間為3～13個(gè)月，未出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、切口感染以及鋼板斷裂等情況。典型病例（女，55歲）脛骨Pilon骨折（Ⅱ型）術(shù)前、術(shù)中I期及術(shù)中Ⅱ期X線片見圖1A、圖2A和圖3A。對(duì)照組20例患者術(shù)后隨訪13～19個(gè)月，Mazur評(píng)分75～98分，平均（82.12±3.12）分，優(yōu)良率可達(dá)65.4%（17/26）。骨折愈合時(shí)間為4～15個(gè)月，出現(xiàn)皮膚軟組織壞死6例，切口感染4例，無鋼板斷裂等情況發(fā)生。典型病例（男，38歲）脛骨Pilon骨折（Ⅱ型）術(shù)前、術(shù)中I期及術(shù)中Ⅱ期X線片見圖1B、圖2B和圖3B。

圖1 脛骨Pilon骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 脛骨Pilon骨折術(shù)I期正側(cè)位X線片

圖3 脛骨Pilon骨折術(shù)Ⅱ期正側(cè)位X線片

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，觀察組Mazur評(píng)分優(yōu)良率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；軟組織壞死發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；切口感染發(fā)生率亦低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)性能以及骨折愈合情況比較［n（%）］

3 討論

Pilon骨折多因高處墜落或車禍所致，損傷范圍波及脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面、軟骨面以及局部的軟組織，常伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等后遺癥［1-2］，臨床治療存在一定的難度。以往無適合的內(nèi)固定方式，通常采用保守治療跟骨牽引或有限手術(shù)內(nèi)固定（克氏針）加外固定支架進(jìn)行治療［3］，但大多骨折復(fù)位不良且固定不牢固，其通過與骨面的摩擦力固定，還依靠骨折端的骨量連續(xù)性來維持固定［4］，因此，固定性能較差，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折移位，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)較差。而后期研制的脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定雖然相對(duì)牢固，但厚度較厚且容易引起局部皮膚的刺激反應(yīng)甚至皮膚壞死，同時(shí)對(duì)于復(fù)雜性骨折表現(xiàn)出把持力不足等缺點(diǎn)。脛骨遠(yuǎn)端“L”型鎖定鋼板約為普通脛骨遠(yuǎn)端鋼板厚度的1/3，且呈現(xiàn)扭轉(zhuǎn)L形，無需塑形且增加了固定力點(diǎn)，可確保固定更為牢固，尤其配合使用鎖定螺釘尤其適用于老年疏松性骨折及粉碎性骨折。同時(shí)脛骨遠(yuǎn)端“L”型鎖定鋼板遠(yuǎn)端只需有限小切口5～7cm，近端鎖定鋼板小切口又遠(yuǎn)離踝關(guān)節(jié)，并且鋼板主體經(jīng)皮下隧道沿脛骨外側(cè)面緊貼脛骨骨膜外置入，真正體現(xiàn)了有限暴露的微創(chuàng)原則，最大限度保護(hù)了軟組織血供。

目前對(duì)于Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也存在一定的爭議［5-6］，本組病例中對(duì)于有傷口的患者先行處理傷口，并予跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定脛骨及跟骨，待腫脹消退后再行內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后5～15d。本組病例中對(duì)于有嚴(yán)重軟組織損傷的患者也需待腫脹消退后再行內(nèi)固定手術(shù)。

Pilon的創(chuàng)傷機(jī)制為［7］：距骨長軸撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面從而造成踝關(guān)節(jié)負(fù)重面以及脛骨干骺端骨塊壓縮。若存在外翻應(yīng)力損傷時(shí)脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面也會(huì)受到損傷，踝關(guān)節(jié)因外翻受力而致畸形。病理學(xué)解剖表現(xiàn)為：腓骨骨折、脛骨遠(yuǎn)端骨塊脫落等外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致脛骨對(duì)位不良或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，Pilon骨折進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)腓骨長度的準(zhǔn)確重建以及骨折復(fù)位是治療的關(guān)鍵所在。胡紅耘等［8］即主張先行重建腓骨，然后重建脛骨遠(yuǎn)端（包括關(guān)節(jié)面等）。而在手術(shù)過程中需注意以下事項(xiàng)：（1）脛骨遠(yuǎn)端有限區(qū)域內(nèi)“L”角成角與軸向相穩(wěn)定位置，固定關(guān)鍵的骨折塊有利于骨折的愈合。（2）鋼板需依脛骨干外側(cè)植入，遠(yuǎn)端頭部螺孔保持向下成7°角以把持后踝。（3）鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)靠近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，但要防止螺釘進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。（4）軟組織損傷嚴(yán)重的骨折Pilon患者需進(jìn)行分期治療或延期治療等。

Pilon骨折術(shù)后可有許多并發(fā)癥，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，遵循有限暴露的原則，盡量精確復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并予牢固固定，同時(shí)最大限度保護(hù)軟組織血供，是復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)成敗的關(guān)鍵點(diǎn)，脛骨遠(yuǎn)端“L”型鎖定鋼板能最大程度體現(xiàn)這些治療原則，固定性能良好且術(shù)后骨折愈合率高，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，值得臨床推廣應(yīng)用。