朱玲玲 楊戎威

過敏性紫癜（HSP）是累及小血管的血管炎，主要累及皮膚、胃腸道系統(tǒng)和腎小球，伴或不伴有關節(jié)痛或關節(jié)炎。發(fā)病機制與IgA免疫復合物的沉積有關，近來研究凝血和纖溶系統(tǒng)異常亦參與本病的發(fā)病及病理生理過程。腎臟受累是主要決定本病的慢性病程和病死率的因素。而HSP早期腎損害較隱匿，常規(guī)的檢查方法腎活檢作為一種侵襲性檢查限制其臨床應用。為探討早期腎損害的相關因素，作者觀察了HSP患兒血纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D）水平變化及其與尿β2微球蛋白（β2-MG）早期腎損害指標的相關性。

1 臨床資料

歲，均無肝腎等器質(zhì)性疾病及其他出血性、血栓性疾病，尿常規(guī)檢測正常。以上病例在年齡和性別等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實驗方法 所有患兒早晨留取新鮮中段尿，采用免疫比濁法（重慶圣利安醫(yī)療設備有限公司提供試劑盒）檢測β2-MG。清晨空腹時無菌采集外周靜脈血檢測D-D及FIB，分別采用免疫比濁法和全自動凝血分析儀磁珠凝固法測定，試劑由希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩組間差異采用t檢驗，相關性檢驗采用Pearson相關分析法。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.1 一般資料 按《諸福棠實用兒科學》第8版及紫癜性腎炎的診治循證指南［1-2］中的HSP及紫癜性腎炎診斷標準。選擇2013年7月至2016年6月兒科收治的HSP患兒88例，根據(jù)有無腎臟損害分為紫癜性腎炎組（HSPN）38例，其中男22例，女16例，平均年齡7.2歲；普通型HSP組（HSP）50例，其中男28例，女22例，平均年齡7.6歲。對照組選取同期健康體檢兒40例，其中男22例，女18例，平均年齡6.8

2 結果

2.1 HSP早期患兒血FIB、D-D及尿β2-微球蛋白水平比較 見表1。

表1 三組兒童血FIB、D-D及β2-MG水平測定（x±s）

2.2 相關性分析 紫癜性腎炎患兒血FIB、D-D與β2微球蛋白均呈正相關（r=0.64、0.57，p＜0.05）。

3 討論

HSP是兒童時期最為常見的血管炎之一，兒童HSP約40%有腎臟受累，腎臟的損害是影響HSP預后的重要因素。近年來，國內(nèi)外研究目前均致力于探討預防腎臟受損的方法和早期發(fā)現(xiàn)腎臟受損的指標［3-4］。

HSPN的發(fā)病機制目前尚未完全明確，IgA介導的免疫炎癥反應在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起主要作用，在非免疫因素中高凝狀態(tài)是影響腎臟疾病進展的重要因素。腎內(nèi)凝血和纖溶障礙促進腎小球病變的進展和惡化。腎臟損傷常伴有纖維蛋白沉積、血小板聚集導致腎小球內(nèi)凝血，加重腎損傷［5］。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的穩(wěn)定而特異的降解產(chǎn)物，其水平增高可以早期靈敏地提示體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性增強，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物之一。而FIB是肝臟細胞合成的凝血因子，是參與止血、血栓形成的主要物質(zhì)，纖維蛋白在腎小球毛細血管腔及包曼囊內(nèi)積聚與新月體形成及腎小球硬化有關，直接關系預后。FIB是纖維蛋白、纖維蛋白單體、交聯(lián)纖維蛋白降解總產(chǎn)物，其成分較多，故特異性相對低于D-D［6-7］。HSP患兒在疾病活動期存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進，可能為免疫復合物沉積導致血管內(nèi)皮細胞損傷，血管內(nèi)皮細胞損傷過程中內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)激活，微血栓形成及纖維蛋白的沉積，進而激活纖溶系統(tǒng)。本資料結果顯示，HSP組和HSPN組血漿FIB，D-D水平均明顯高于正常對照組（p＜0.05），同時HSPN組血漿FIB，D-D水平明顯高于HSP組（p＜0.05）。表明可能為免疫復合物沉積、過敏毒素的釋放導致血管內(nèi)皮細胞損傷，血管內(nèi)皮細胞損傷過程中凝血系統(tǒng)激活，微血栓形成及纖維蛋白的沉積，進而激活纖溶系統(tǒng)使D-D明顯升高，與吳大軍等的結果一致［8］。因此認為HSP和HSPN患兒早期存在凝血、纖溶系統(tǒng)異常。

在腎臟受損早期，尿常規(guī)、尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐可不發(fā)生改變，而腎組織活檢發(fā)現(xiàn)腎臟損害已明顯［9-10］。這些指標只有當腎臟損傷達一定程度時才開始升高，因此作為腎臟早期損傷診斷中不夠靈敏。近年來尿微量蛋白與腎損傷的關系已得到認可。其中尿微量白蛋白（MA）為中分子蛋白，帶負電荷，在正常情況下由于濾過膜上電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，絕大部分的MA不能通過濾膜，尿中水平較低。當腎小球濾過膜上電荷選擇性屏障受損，膜電荷下降時，尿MA排出增多，且隨著腎小球損傷程度的加重通透性也增高，MA亦會增多。尿MA水平增多不僅反映了腎小球功能受損，也反映腎小管功能受損，是早期腎損害的敏感指標。β2-MG主要是由淋巴細胞產(chǎn)生，＞99%在經(jīng)腎小球過濾后被近端腎小管重吸收并分解。因此，許多研究將尿液中MA、β2-MG水平的檢測作為早期診斷腎損傷的檢測指標，可靈敏地反映腎小球與腎小管功能狀態(tài)。本資料結果顯示，HSP組和HSPN組β2-MG水平均明顯高于正常對照組（p＜0.05），同時HSPN組β2-MG水平明顯高于HSP組（p＜0.05）。提示HSP早期階段尿β2-MG水平即可出現(xiàn)升高，且隨著病情的進展，患兒尿β2-MG水平隨之增加。

進一步分析以β2-MG作為觀察腎早期損傷的指標，與纖溶系統(tǒng)FIB、D-D水平的改變進行相關分析。研究結果顯示FIB、D-D水平與尿β2-MG含量呈正相關，提示FIB、D-D水平變化與腎臟損害程度密切相關，為腎損傷的早期病情監(jiān)測增添觀察指標，另外根據(jù)異常指標及早使用抗凝藥物，改善高凝狀態(tài)，緩解和預防HSPN的發(fā)生有重要的臨床意義。