李宗師 康志宇?

股骨粗隆間骨折擇期手術(shù)患者較常見(jiàn)，因椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，不良反應(yīng)如肺部感染、惡心嘔吐的發(fā)生率低［1-2］，故其手術(shù)的麻醉方式一般選用椎管內(nèi)麻醉。但由于椎管內(nèi)穿刺時(shí)體位變動(dòng)使患者疼痛加劇，引起患者焦慮、恐懼、躁動(dòng)、血壓升高、心率增快，甚至誘發(fā)心腦血管意外［3］，所以選擇合適的鎮(zhèn)痛方法尤為重要。本資料旨在比較不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)股骨粗隆間骨折患者體位改變時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2017年1月至9月股骨粗隆間骨折擇期手術(shù)的患者60例，性別不限，年齡56～80歲，體重49～80kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有局麻藥或阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史，凝血功能異常，出血性疾病，穿刺部位感染，嚴(yán)重肝腎功能異常者。本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）分組：按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯組（F組）和靜脈注射芬太尼鎮(zhèn)痛組（I組），每組各30例。（2）操作：所有患者于麻醉準(zhǔn)備室進(jìn)行操作，開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。F組患者操作方式：患者取仰臥位，穿刺目標(biāo)點(diǎn)位于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)2cm處，將超聲高頻線陣探頭于穿刺目標(biāo)點(diǎn)沿腹股溝皺褶放置，確定闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌，并移動(dòng)探頭確認(rèn)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)。穿刺針由外向內(nèi)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，經(jīng)歷兩次突破感后，注入生理鹽水5ml，超聲下觀察液體擴(kuò)散，若液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散則認(rèn)為定位正確［4］，注入0.45%甲磺酸羅哌卡因30ml（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，南京海陵藥業(yè)有限公司），注藥過(guò)程中注意回抽以防局麻藥中毒，30min后入手術(shù)室。I組患者靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液0.25μg/kg（宜昌人福藥業(yè)），5min后入手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者體位變化時(shí)的疼痛程度：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。記錄患者入手術(shù)室后（T1）、過(guò)床時(shí)（T2）、麻醉體位擺放（T3）時(shí)的VAS評(píng)分，并觀察有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

組別 n 性別 年齡（歲） 體重（kg） ASA（II/Ⅲ級(jí)）F組 30 14/16 64.20±6.33 65.70±7.84 20/10 I組 30 13/17 66.93±6.75 64.97±7.88 18/12

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較［分，］

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較［分，］

組別 n T1 T2 T3 F組 30 2.17±0.59 3.03±0.72 4.47±0.86 I組 30 3.47±0.82 4.50±0.82 6.17±0.92 t值 7.044 7.369 7.423 P值 0.00 0.00 0.00

2.3 并發(fā)癥 F組T1 、T2、T3 時(shí)的VAS評(píng)分分別為（2.17±0.59）分、（3.03±0.72）分、（4.47±0.86）分，明顯低于I組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），見(jiàn)表2。F組患者無(wú)穿刺部位血腫、局麻藥中毒等并發(fā)癥出現(xiàn)，I組患者有頭暈3例（10%），惡心2例（6.7%）。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多為老年患者，其機(jī)體代償能力偏弱，通常合并各種內(nèi)科疾病，所以本院多選擇椎管內(nèi)麻醉為此類(lèi)患者的麻醉方式，但由于椎管內(nèi)麻醉穿刺過(guò)程中需要變換體位，常引起患者劇烈疼痛，為患者帶來(lái)一系列的傷害，所以臨床常會(huì)給予一些靜脈止痛藥來(lái)減輕患者的不適。

髂筋膜間隙前方為髂筋膜，后方為髂腰肌，淺層為闊筋膜覆蓋，向上延伸為腹橫筋膜，有研究表明行髂筋膜間隙阻滯后，局麻藥可以擴(kuò)散阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等［5］。但傳統(tǒng)盲探穿刺誤差率較高，不能達(dá)到滿意的麻醉效果，而超聲引導(dǎo)下穿刺既可以觀察到局麻藥物在正確位置擴(kuò)散，又避免了誤傷血管神經(jīng)的可能性。

本研究對(duì)比了靜脈注射枸櫞酸芬太尼與超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯對(duì)股骨粗隆間骨折患者體位改變時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)FICB鎮(zhèn)痛效果更好，更加適合臨床的應(yīng)用，但其最佳劑量還有待進(jìn)一步研究。