馮霞 卞紅艷 夏燕 吳瑤娟

由于乙肝病毒感染，我國80%的原發(fā)性肝癌患者合并有肝硬化，由于剩余肝體積（FLR）不足，僅有20%的患者在確診時(shí)能獲得手術(shù)切除時(shí)機(jī)。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）是近幾年出現(xiàn)的新技術(shù)，能使FLR在短期內(nèi)迅速增大，從而安全切除腫瘤。但該術(shù)式的圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率分別可高達(dá)25%～44%和10%～27%［1］。本中心率先使用經(jīng)皮微波消融肝實(shí)質(zhì)分隔聯(lián)合門靜脈栓塞計(jì)劃性肝切除（PALPP）技術(shù)治療FLR不足的原發(fā)性肝癌，能夠明顯降低圍術(shù)期并發(fā)癥，減輕患者負(fù)擔(dān)。由于肝硬化的長期困擾、腫瘤的打擊、外院“不能根治”的“結(jié)論”等因素，這些患者在心理、生理上均承受著巨大的痛苦，加之這一創(chuàng)新術(shù)式的復(fù)雜性，圍術(shù)期的心理護(hù)理顯得尤為重要，目前心理護(hù)理方面尚無相關(guān)報(bào)道。本資料回顧性分析采用PALPP技術(shù)治療FLR不足的肝硬化肝癌8例患者的臨床資料，總結(jié)圍術(shù)期心理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2015年7月至2017年1月應(yīng)用PALPP技術(shù)治療FLR不足的8例肝硬化肝癌的臨床資料，其中男7例，女1例；年齡43～62歲。腫瘤數(shù)目1～11個(gè)，腫瘤直徑3.4～14cm，其中5例患者合并門靜脈癌栓。8例患者的FLR增生時(shí)間6～12d，增生幅度23.7%～82.2%。第二步行右半肝切除2例，擴(kuò)大右半肝/右三葉切除6例，手術(shù)時(shí)間145～440min，術(shù)后住院天數(shù)10～41d，術(shù)后并發(fā)慢性肝衰竭1例，膈下膿腫（膽漏）1例，胸腔積液1例。術(shù)后病理均為原發(fā)性肝癌。

1.2 方法 采用回顧性描述性研究方法。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書后實(shí)施PALPP。（1）經(jīng)皮微波消融+門靜脈栓塞（PMA+PVE）：氣管插管全身麻醉后，超聲導(dǎo)引下左右肝葉間實(shí)質(zhì)射頻消融離斷術(shù)，隨后行門靜脈右支栓塞術(shù)，栓塞完畢后造影檢查可見門靜脈右支栓塞完全。醫(yī)用組織膠適量栓塞穿刺針道。（2）第二步手術(shù)：PMA+PVE術(shù)后6～14d 再次測量FLR，并系統(tǒng)評估肝功能、全身情況，限期行手術(shù)切除。術(shù)后3d常規(guī)給予抗生素、輸血漿和白蛋白、營養(yǎng)支持等處理。（3）圍術(shù)期的心理護(hù)理干預(yù)：所有患者入院后均給予PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表、領(lǐng)悟社會支持量表、幸福感指數(shù)量表進(jìn)行評分，判斷患者心理狀態(tài)。對于患者的抑郁癥狀，首先如實(shí)告知患者現(xiàn)有疾病情況，同時(shí)介紹相關(guān)醫(yī)學(xué)前沿知識，讓患者正視自己的疾病。與主管醫(yī)師一起，耐心開導(dǎo)，介紹本單位的先進(jìn)技術(shù)并提供成功案例，使患者重新樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。對于患者的焦慮癥狀，給予細(xì)致的關(guān)系體貼，加強(qiáng)溝通，對于有疼痛的患者，及時(shí)告知主管醫(yī)師，給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療。在第一步手術(shù)后的等待時(shí)機(jī)，更加注重患者的心理疏導(dǎo)，使得患者能夠平靜的等待第二步手術(shù)。在整個(gè)住院期間，盡量動(dòng)員患者家屬、親友加強(qiáng)探視，深入溝通交流，緩解患者對家庭、社會的擔(dān)憂，其能夠安心養(yǎng)病。（4）心理評估：入院時(shí)與出院后分別采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表、領(lǐng)悟社會支持量表、幸福感指數(shù)量表評分進(jìn)行心理評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過相關(guān)心理評分表，發(fā)現(xiàn)8例患者入院時(shí)均有一定程度的心理障礙。其中，明顯抑郁癥狀4例（10～14分），輕度抑郁癥狀4例（5～9分）；中度焦慮3例（10～14分），輕度焦慮5例（5～9分）；社會支持存在一定問題3例（得分 ＜50分）；幸福指數(shù)評分 5.7～10.7 分，平均（9.0±1.7）分。經(jīng)過心理護(hù)理后，8例患者的抑郁、焦慮癥狀均消失，能接受手術(shù)并主動(dòng)配合。3例患者的社會支持得到改善。出院時(shí)的幸福指數(shù)評分11.8～13.3分，平均（12.6±0.6）分，較入院時(shí)明顯改善（p＜0.001），見表1。

表1 心理護(hù)理前后患者相關(guān)心理評分比較（分）

3 討論

手術(shù)切除仍是原發(fā)性肝癌的主要手段之一。我國大部分原發(fā)性肝癌合并有肝硬化，較多患者在確診時(shí)由于FLR不足失去根治性切除的機(jī)會。自2012年Schnitzbauer等［2］首次報(bào)道以來，ALPPS已成為治療FLR不足的肝臟腫瘤的熱點(diǎn)。隨著研究的深入，該術(shù)式較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率受到越來越多的學(xué)者關(guān)注［3］。本中心于2015年應(yīng)用PALPP技術(shù)將傳統(tǒng)ALPSS的第一步開腹手術(shù)轉(zhuǎn)為PMA+PVE，能同樣促進(jìn)FLR增生，并顯著降低圍術(shù)期并發(fā)癥，減輕患者生理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4-5］。

作者針對這一新術(shù)式，根據(jù)不同時(shí)期的患者心理狀態(tài)，總結(jié)了以下幾點(diǎn)心理護(hù)理措施，使患者在整個(gè)治療過程中得以順利渡過。

3.1 正視疾病現(xiàn)狀，樹立生存信念 本組8例患者在入院前，均在多家大型綜合醫(yī)院診治，最終被告知“不可切除”。但這些患者具有強(qiáng)烈的求生欲望，經(jīng)多方打聽后，至本科就診。在入院后，一度對本科的新技術(shù)持有懷疑態(tài)度，對自己疾病的根治性切除信心不足。在患者完成各項(xiàng)臨床評估后，作者與主管醫(yī)師一起，向每位患者介紹目前的疾病狀態(tài)，告知存在可根治性切除的希望，并介紹既往救治成功患者的病例資料。同時(shí)介紹目前國際上相關(guān)的醫(yī)學(xué)前沿知識和取得的成就，使患者重新認(rèn)識自己的病變狀態(tài)，消除疑慮，樹立生存信念。經(jīng)多次溝通后，8例患者均接受治療，希望通過本科的新技術(shù)切除腫瘤，并表示有戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 重視患者和家庭及社會的心理支持性教育 心理支持在整個(gè)心理護(hù)理和干預(yù)過程中是最基本、最常用的。不同的社會環(huán)境可對患者的心理產(chǎn)生不同的影響。通過干預(yù)，幫助他們正視困難度過危機(jī)，從而恢復(fù)和增強(qiáng)患者的自理能力，以改善自身心境，從而促進(jìn)心理健康。家庭和社會的支持是患者情緒支持的重要來源，具有明顯改善患者負(fù)性情緒和提高生活質(zhì)量的作用。因此護(hù)理人員應(yīng)對家屬、親友進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，讓他們給予患者關(guān)心、鼓勵(lì)和安慰；同時(shí)可動(dòng)員患者單位領(lǐng)導(dǎo)與患者交流，讓患者安心養(yǎng)病，使其心理得到平衡。

3.3 營造舒適安靜的治療環(huán)境，減少疼痛，消除抑郁焦慮 疼痛是造成患者恐懼的原因之一。持續(xù)的疼痛影響正常生活，并時(shí)刻提醒患者癌癥的存在和死亡的威脅，患者由此出現(xiàn)莫名的煩惱、焦慮、易怒甚至自殺傾向。在圍術(shù)期，作者積極打造舒適安靜的治療護(hù)理環(huán)境，嚴(yán)格減少噪聲污染，保持病室通風(fēng)，空氣新鮮；同時(shí)，加強(qiáng)巡視溝通，對有疼痛的患者，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，并暗示鎮(zhèn)痛效果良好。同時(shí)在理論上指導(dǎo)患者，告知當(dāng)患者心態(tài)樂觀良好時(shí)體內(nèi)可產(chǎn)生內(nèi)啡肽，該物質(zhì)具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。本組8例患者中，4例患者術(shù)前存在疼痛，8例患者術(shù)后均有不同程度的疼痛，經(jīng)心理護(hù)理配合鎮(zhèn)痛治療后，患者疼痛感明顯消失。8例患者在入院時(shí)均有不同程度的抑郁、焦慮癥狀。作者針對不同時(shí)期患者所表現(xiàn)出來的不同心理問題，給予個(gè)體化的干預(yù)。

3.4 加強(qiáng)延伸服務(wù)、鞏固后續(xù)治療 長期多次的就診治療給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。此時(shí)需要加強(qiáng)與患者及其家庭的溝通，強(qiáng)調(diào)手術(shù)只是綜合治療過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，后續(xù)還需根據(jù)個(gè)體情況接受不同的鞏固治療，以達(dá)到最好的治療效果。