李明 孟慶彬 邵永勝 李棟梁 馮燕 吳文良 盧昕 黃洋

近十余年來，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈升高趨勢，因而引起東西方廣泛關(guān)注[1-4]。關(guān)于AEG的手術(shù)路徑和切除范圍，過去一直存在爭議[5-6]。近年來，SiewertⅠ型和Ⅲ型AEG的手術(shù)范圍已逐步達成共識；惟有SiewertⅡ型AEG，行食管下段切除加近端胃切除抑或全胃切除，尚未形成統(tǒng)一意見[4,6-7]。因此，本文分析SiewertⅡ型AEG幽門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況，為其切除范圍提供臨床病理學依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

2013年1月至2017年12月共完成AEG病例R0切除手術(shù)223例，包括SiewertⅠ型37例，Ⅱ型85例，Ⅲ型101例。

85例SiewertⅡ型AEG病例中，早期11例(12.94%)，進展期74例(87.06%)；男性47例，女性38例；年齡為31～84歲，中位年齡63歲。按照AJCC/UICC第8版AEG的TNM分期方案[8]，ⅠA期5例，ⅠB期3例，ⅠC期1例；ⅡA期8例，ⅡB期2例；ⅢA期11例，ⅢB期34例；ⅣA期21例。所有病例術(shù)前胃鏡、病檢及術(shù)中探查確認為SiewertⅡ型AEG，術(shù)前影像學檢查及術(shù)中探查排除遠處轉(zhuǎn)移，未行新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療；均為R0切除病例，術(shù)后淋巴結(jié)檢查數(shù)目≥16枚。

二、手術(shù)路徑及切除范圍

根據(jù)SiewertⅡ型AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，經(jīng)上腹正中切口和食管裂孔路徑，行食管下段切除、全胃聯(lián)合脾切除，切除Nos.1～16、Nos.19～20和Nos.110～112淋巴結(jié)[9]。2015年12月以后，行保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)，以清除Nos.10淋巴結(jié)。

三、淋巴結(jié)取材及病理檢查

采用淋巴結(jié)顯示技術(shù)[10]，將10%福爾馬林固定的手術(shù)標本，先后用丙酮和無水乙醇脫水，然后用0.3%亞甲藍染色，在玻璃板上透光逐組取出淋巴結(jié)，按分組編號送檢。幽門周圍淋巴結(jié)包括幽門上Nos.5淋巴結(jié)和幽門下Nos.6淋巴結(jié)，分別在術(shù)中取出，然后編號包裝，單獨送檢。所有淋巴結(jié)常規(guī)石蠟包埋切片，最大徑≥5 mm的淋巴結(jié)，沿長徑分3等份，每等份各作2張切片；最大徑<5 mm的淋巴結(jié)，做連續(xù)6張切片。淋巴結(jié)切片行HE染色判斷有無癌轉(zhuǎn)移。詳細記錄各組淋巴結(jié)檢出數(shù)目及陽性數(shù)目。

四、研究方法

結(jié) 果

一、淋巴結(jié)檢出情況

本組SiewertⅡ型AEG病例85例，手術(shù)標本共檢出淋巴結(jié)4 167枚，每例(49.02±16.24)枚，范圍16～157枚。

二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

本組病例中，68例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為80.00%；其中，早期病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.18%(2/11)，進展期病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為89.19%(66/74)。Nos.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.82%(16/85)，其中11例同時存在Nos.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(12.94%)。

三、幽門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

幽門周圍淋巴結(jié)(Nos.5+Nos.6)轉(zhuǎn)移率為18.82%(16/85)。根據(jù)幽門周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，將本組病例分為有轉(zhuǎn)移組(16例)和無轉(zhuǎn)移組(69例)。幽門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的相關(guān)危險因素包括性別、年齡、腫瘤大小、侵犯深度(pT分期)、腫瘤分化程度及Laurén分型，分析結(jié)果見表1。

表1 幽門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素在兩組中的比較(例)

討 論

一、術(shù)前分期的重要性

術(shù)前分期有助于AEG病例治療方案的選擇。內(nèi)鏡超聲(EUS)是AEG術(shù)前分期最準確的檢查方法，評估cTNM分期的準確性達80%～85%[3]。

對于早期AEG或癌前病變，經(jīng)內(nèi)鏡治療與手術(shù)療效相當，且并發(fā)癥較少、病死率較低、生活質(zhì)量較好；但因有腫瘤復發(fā)、消化道穿孔或狹窄的風險，必須嚴格控制適應證[7]。H?lscher等[11]報告，黏膜內(nèi)癌(m1～m3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0或接近0，表淺黏膜下癌(sm1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1%～3%，深在黏膜下癌(sm2～sm3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%～30%。因此，對于早期AEG病例，原位癌(m1～m3)及表淺的黏膜下癌(sm1)可謹慎選擇經(jīng)內(nèi)鏡下治療；較深在的黏膜下癌(sm2～sm3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險較高，建議外科手術(shù)治療[7]。本組病例中，早期AEG病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.18%，不宜選擇經(jīng)內(nèi)鏡下治療。

進展期AEG病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達75%～80%，必需手術(shù)治療[12]；甚至需要經(jīng)過多學科討論，經(jīng)新輔助治療后手術(shù)[7,13]。本組AEG病例總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為80.00%，其中進展期病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為89.19%，高于文獻報道，可能與淋巴結(jié)取材及病理學檢查方法有關(guān)[9]。

二、淋巴結(jié)檢查

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是AEG最重要的預后因素之一[14]。為了準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，必須獲得足夠數(shù)量的淋巴結(jié)。UICC/AJCC第8版TNM分期指南再次強調(diào)淋巴結(jié)檢查數(shù)目的重要性，要求胃癌手術(shù)標本至少要獲得16枚淋巴結(jié)；如果為了更準確判斷預后，檢查淋巴結(jié)數(shù)目最好在30枚以上[15]。法國AEG國家指南推薦，SiewertⅠ型和Ⅱ型AEG至少要獲取23枚淋巴結(jié)，SiewertⅢ型至少要獲得25枚淋巴結(jié)[7]。本組85例SiewertⅡ型AEG病例，共檢出淋巴結(jié)4 167枚，平均49枚/例(16～157枚)，因而可以獲得較準確的淋巴結(jié)分期。

淋巴結(jié)檢查數(shù)目是SiewertⅡ型AEG的獨立預后因素[14]。正確的手術(shù)路徑、足夠的切除范圍可以保證足夠的淋巴結(jié)獲得數(shù)目，可以因此改善病人的預后。Okholm等[1]回顧性分析兩組AEG病人的預后，一組切除No.1～4,7,9淋巴結(jié)，另一組切除No.1～4,7～9,11組淋巴結(jié)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人的總體生存率無明顯差異，因而認為擴大淋巴結(jié)切除范圍對生存無益。很顯然，上述兩組病人不僅是腹腔淋巴結(jié)切除范圍不夠，而且還未清掃縱隔淋巴結(jié)，恰恰說明淋巴結(jié)切除范圍不夠無益于預后。實踐證明，全胃切除術(shù)擴大了淋巴結(jié)切除范圍，可以獲得更多數(shù)量的淋巴結(jié)，遠期療效明顯優(yōu)于近端胃切除術(shù)[16]。

三、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Mine等[4]研究SiewertⅡ型AEG原發(fā)灶部位與幽門周圍/胃大彎淋巴結(jié)(Nos.4sb,4d,5,6)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距食管胃結(jié)合部齒狀線(EGJ)≤3 cm時，幽門周圍/胃大彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.2%，可行近端胃切除；腫瘤下緣距EGJ>5 cm時，幽門周圍/胃大彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20.0%，需行全胃切除術(shù)。本組病例總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為80.00%，幽門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.82%，宜行全胃切除，以達到R0切除目的。既往回顧性研究也已證實，全胃切除術(shù)后生活質(zhì)量及遠期療效均優(yōu)于近端胃切除術(shù)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SiewertⅡ型AEG病例幽門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括腫瘤大小及侵犯深度(表1)。早期病例(pT1期)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.18%，幽門周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。pT2期病例幽門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.56%(1/18)；幽門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在pT3～T4期及腫瘤直徑≥4 cm病例。因此，SiewertⅡ型AEG病例宜行全胃切除，尤其是T3、T4期或腫瘤直徑≥4 cm病例必須行全胃切除術(shù)；只有T1、T2期或腫瘤較小病例，因高齡、手術(shù)耐受性較差時，可選擇性行近端胃切除術(shù)。