肖勇 張萬里 成超 肖俊 姚金鳳 盧曉明

賁門癌為胃食管結合部腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，起病隱匿且診斷時病人往往進食困難，故根治性手術對改善賁門癌預后具有重要意義[1-2]。目前賁門癌的手術治療存在廣泛爭議，不同學科在手術入路、胃切除范圍及淋巴結清掃范圍方面差異極大，傳統(tǒng)的賁門癌手術多采用胸腹聯合途徑，但手術創(chuàng)傷大且不適合心肺儲備功能差病人[3-4]。隨著微創(chuàng)技術的進展及腹腔鏡D2胃癌根治術治療胃癌的療效及安全性得到證實，推測腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔可能在進展期賁門癌中更具有優(yōu)勢。本研究采用腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔治療進展期賁門癌，取得滿意短期療效，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2013年6月至2017年12月我科行腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔治療的進展期賁門癌為研究對象，納入標準：①經臨床癥狀及體征、電子胃鏡、病理組織學和全身增強CT檢查確診為賁門癌；②經上消化道碘水或鋇劑造影提示腫瘤侵犯食管下段1～5 cm；③病理診斷排除食管鱗癌等；④具有手術指征，無嚴重心腦肺血管疾病等手術禁忌證，無合并其他腫瘤等；⑤首次就診，既往無手術史。本研究共納入50例研究對象，其中男性30例，女性20例；年齡為(54.2±2.7)歲,范圍是30～70歲；發(fā)病到就診時間為3 d至3個月，中位時間為1.2個月；術前影像學cTNM分期為Ⅱ期24例，Ⅲ期26例；食管下段侵犯(3.1±0.2) cm，范圍為1～5 cm；；全胃切除36例，近端胃切除14例。

二、治療方法

本組研究對象均行腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔賁門癌根治術，具體手術過程如下：全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，置入腹腔鏡探查并分離腹腔粘連確定手術切除范圍，按照日本胃癌研究會制定的D2根治術行胃癌淋巴結切除。全胃切除病人術中結扎并切斷胃網膜右、胃右、胃左、胃后、胃短及胃網膜左血管，清掃相應區(qū)域淋巴結；近端胃切除病人術中結扎并切斷胃右、胃左、胃后、胃短及胃網膜左血管，保留胃網膜右血管，清掃相應區(qū)域淋巴結。從膈肌裂孔開始沿胸骨-膈肌裂孔連線切開膈肌，將切口向食管下段兩側后方延伸，將心包與周圍脂肪分離推移，顯露左下肺靜脈，分離至腫瘤侵犯食管緣上3～5 cm，分離充分后取正中輔助切口，整塊切除標本及食管下段周圍脂肪和淋巴結。近端胃切除者行殘胃食管端側吻合，全胃切除者行食管空腸Roux-en-Y吻合，吻合口血供良好、無張力，殘端閉合后漿肌層包埋。吻合完成后將吻合口置入縱隔并1號絲線將吻合口減張。術中常規(guī)留置胸腔負壓引流，溫氏孔及脾窩各留置引流管1根。

術中顯露：腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔賁門癌根治術在完成D2胃癌根治術其他手術步驟后從右側膈腳切開向左、右膈腳與膈肌匯合處分離(圖1)，從左側右側膈腳切開向左、右膈腳與膈肌匯合處分離(圖2)，切開左、右膈腳與膈肌匯合處向左側分離，可顯露左肺下葉和下縱隔，同時清掃食管下段周圍淋巴結(圖3)，最后可完整顯示食管下段腫瘤侵犯處上緣5 cm左右和左肺(圖4)，達到足夠的腫瘤切緣和R0切除。

三、檢測指標及方法

本組行腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔治療進展期賁門癌病人統(tǒng)計手術時間、術中出血量、平均淋巴結切除數目、腸通氣時間、住院時間及術后并發(fā)癥等。

結 果

本組行腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔治療進展期賁門癌病人手術時間為(3.8±0.5) h；術中出血量為(218.6±13.2) ml；淋巴結切除數目為(32.5±4.7)枚/例；腸通氣時間為(5.5±1.2) d；住院時間為(9.8±1.5) d。術中未見任何并發(fā)癥，術后出現吻合口瘺1例，胃癌術后胃癱1例，經留置鼻空腸營養(yǎng)管支持對癥治療后出院，術后病理未見切緣陽性或腫瘤殘留病例。

圖1 從右側膈腳切開向左、右膈腳與膈肌匯合處分離 圖2 從左側右側膈腳切開向左、右膈腳與膈肌匯合處分離 圖3 切開左、右膈腳與膈肌匯合處向左側分離,可顯露左肺下葉和縱隔 圖4 完整顯示食管下段腫瘤侵犯處上緣5cm左右和左肺

討 論

目前賁門癌的手術治療存在廣泛爭議，不同學科在手術入路、胃切除范圍及淋巴結清掃范圍方面差異極大，胸外科認為胃癌侵犯食管時歸于食管癌，而胃腸外科認為腫瘤起源于胃而歸于胃癌，加上不同學科及國家在疾病認識及淋巴結清掃方面存在爭議，導致賁門癌的手術治療缺乏統(tǒng)一標準的手術模式[5-7]。傳統(tǒng)的賁門癌手術多采用胸腹聯合經腹經胸途徑，但手術創(chuàng)傷大且不適合心肺儲備功能差病人，限制了該手術方式的廣泛應用[8-10]。研究發(fā)現，賁門癌腫瘤主要沿著食管黏膜下侵犯，向食管下段周圍淋巴結轉移，而跳躍式遠處轉移極少，故賁門癌手術的淋巴結清掃區(qū)域與其他部分胃癌D2淋巴結清掃范圍類似[11]，基于該研究基礎筆者于1999年采用開腹經腹經膈肌裂孔治療進展期賁門癌，取得滿意療效，后續(xù)的隨訪數據證實經腹經膈肌裂孔治療進展期賁門癌的療效不亞于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的胸腹聯合途徑。與傳統(tǒng)的胸腹聯合途徑治療賁門癌相比，經腹經膈肌裂孔途徑具有以下優(yōu)點[12-13]：①手術創(chuàng)傷小且操作時間短，避免了開胸手術對心肺功能的影響；②深部吻合方便，吻合口血供得到保障且無張力，不會增加吻合口瘺及狹窄等風險；③擴大了賁門癌的手術適應證范圍，對于無法耐受胸腹聯合途徑的體弱及心肺功能差的老年病人尤其適合經腹經膈肌裂孔途徑手術；④可分離足夠的食管以保證食管切緣無腫瘤殘留；⑤術后氣胸及縱隔瘺發(fā)生率顯著降低。開腹經膈肌裂孔途徑治療賁門癌的療效確切、安全性高，已得到國內外多個研究證實[3,14-16]。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展及腹腔鏡手術在胃癌中的廣泛應用，腹腔鏡手術可能在賁門癌手術中更具有優(yōu)勢，賁門癌因食管下段操作空間小，傳統(tǒng)的開腹手術往往在清掃食管周圍淋巴結時存在困難，而腹腔鏡手術可避免該缺點，且經膈肌裂孔向上分離足夠的食管以保證切緣無腫瘤殘留[17-20]。本研究選擇符合納入標準的進展期賁門癌為研究對象并行腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔根治術，取得滿意療效，表明腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔根治術治療賁門癌可達到D2胃癌手術的標準，具有療效確切及安全性高等優(yōu)點，我們在未來的臨床研究中將與傳統(tǒng)的胸腹聯合途徑對比，進一步研究腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔治療進展期賁門癌的優(yōu)勢與缺點。

值得注意的是，結合目前的經驗認為腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔根治術治療賁門癌應遵循個體化治療原則，為病人選擇科學合理的手術方式，應從以下方面著手：①嚴格把握手術適應證：術前應行全面詳細影像學檢查以評估臨床分期，包括全身增強CT和超聲胃鏡均可準確評估臨床分期，對于發(fā)生淋巴結廣泛轉移或食管周圍淋巴結跳躍轉移病人應行術前新輔助化療以降期；②評估食管下段切緣腫瘤殘留的可能性：賁門癌病人術前建議均行上消化道鋇劑造影以明確腫瘤侵犯食管下緣長度，同時結合病人體質量指數(BMI)及體型以評估腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔切除食管長度，對于肥胖及腫瘤侵犯食管下段>6 cm病人不適宜行腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔手術，筆者在臨床應用中發(fā)現食管下段侵犯1～5 cm較適宜行腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔手術，但在臨床中也發(fā)現對于某些BMI極低病人腹腔鏡輔助經腹經膈肌裂孔手術可分離至胃食管結合部上8 cm；③手術質量把控：腹部手術達到D2胃癌根治術的淋巴結清掃要求，在清掃食管周圍淋巴結時應完全清掃食管下段周圍淋巴結及周圍脂肪組織，切開膈肌及膈腳時盡量保護心包及左側壁層胸膜，避免縱隔與左側胸腔聯通以降低術后氣胸及食管胸腔瘺的風險。吻合時保證吻合口血供及無張力，并將吻合口置入縱隔同時將胃或空腸漿肌層與膈腳縫合降低張力；④把握中轉開腹手術時機：術中發(fā)現淋巴結達不到清掃根治或無法分離足夠長度食管保證切緣陰性或吻合時應及時中轉開腹手術或行傳統(tǒng)的胸腹聯合途徑手術。