吳薇 郭京 張曉雪 王欣然 楊洋 馮新瑋

[摘要] 目的 調(diào)查ICU幸存者轉(zhuǎn)出后的急性應(yīng)激障礙的發(fā)生現(xiàn)況，分析其影響因素。 方法 選取2016年5～8月住院期間我院普通外科和血管外科進(jìn)入ICU治療>48 h并從ICU轉(zhuǎn)出者為研究對(duì)象，分析73例ICU幸存者中ASD情況，分析ASD發(fā)生的影響因素。 結(jié)果 外科ICU患者轉(zhuǎn)出ICU后1周內(nèi)急性應(yīng)激障礙（ASD）癥狀的陽性率為39.7%，Logistic回歸發(fā)現(xiàn)：高年齡與Barthel指數(shù)低是外科ICU患者轉(zhuǎn)出ICU后發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 外科ICU幸存者ASD的發(fā)生率高達(dá)39.7%，與患者年齡和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的日常生活能力水平有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；應(yīng)激障礙；日常生活能力；影響因素

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）14-0011-03

[Abstract] Objective To investigate the current status of acute stress disorder in ICU survivors after transferring and analyze the influencing factors. Methods A total of 73 ICU survivors who underwent ICU therapy for more than 48 hours and were transferred from ICU during hospitalization from May 2016 to August 2016 in the department of general surgery and the department of vascular surgery in our hospital were analyzed for ASD. And the influencing factors of ASD were analyzed. Results The positive rate of acute stress disorder（ASD）was 39.7% in surgical ICU patients within 1 week after transferred out of the ICU. Logistic regression revealed that the high age and low Barthel index were risk factors of ASD after surgical ICU patients were transferred from the ICU. Conclusion The incidence of ASD in surgical ICU survivors is as high as 39.7%， which is related to the age and the level of daily living ability of the patients when transferred out of ICU.

[Key words] Intensive care unit； Acute stress disorder； Daily living ability； Influencing factor

外科重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是外科急危重癥患者搶救治療和許多大型手術(shù)患者術(shù)后監(jiān)護(hù)、護(hù)理的重要科室?；颊咴谕饪艻CU接受復(fù)雜的綜合性治療護(hù)理的同時(shí)，由于環(huán)境、設(shè)施和管理的特殊性以及自身疾病的嚴(yán)重性，極易產(chǎn)生嚴(yán)重的生理和心理問題[1]。延遲出現(xiàn)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）在ICU的幸存者中的檢出率達(dá)19%～33%[2]， 抑郁癥狀在ICU幸存者中的檢出率高達(dá)32.3%[3]。因此，ICU的治療經(jīng)歷也可以作為一種創(chuàng)傷體驗(yàn)，使危重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后產(chǎn)生急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD），表現(xiàn)為一系列生理心理反應(yīng)的臨床綜合征，主要包括恐懼、警覺性增高、回避、易激惹或麻木淡漠、焦慮抑郁等癥狀[4]。因此，調(diào)查ICU幸存者的ASD發(fā)生情況對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)人員了解該群體的心理狀況、提出針對(duì)性的干預(yù)措施具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣選取我院普通外科和血管外科2016年5～8月住院期間進(jìn)入ICU治療>48 h并從ICU轉(zhuǎn)出者（ICU幸存者）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間收入ICU>48 h，且由ICU轉(zhuǎn)出2周內(nèi)者；②年齡18～85歲者；③意識(shí)清楚，聽力、語言表達(dá)和理解力正常者；④在患者知情同意下自愿參加本項(xiàng)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙，有頭部外傷者；②語言表達(dá)困難、有聽力缺陷者；③持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患者；④研究中途死亡或者出院。

1.2 研究方法

采用自行設(shè)計(jì)的《ICU轉(zhuǎn)出患者心理狀況調(diào)查表》，調(diào)查表包括兩部分內(nèi)容：①患者基本信息：包括患者性別、年齡、婚姻狀況、就業(yè)情況、付費(fèi)方式、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、日常生活能力（用Barthel指數(shù)得分表示，得分越高表示自理能力越好）及手術(shù)麻醉方式等治療情況；②急性應(yīng)激障礙量表：2000年編制急性應(yīng)激障礙量表（ASDS）[4-5]，量表由19個(gè)問題組成，包括5項(xiàng)分離癥狀、4項(xiàng)創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀、4項(xiàng)回避癥狀和6項(xiàng)高警覺癥狀。主要用于評(píng)價(jià)ASD癥狀的嚴(yán)重程度。采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分，得分范圍為19～95分。

ASD陽性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)被試者應(yīng)激障礙量表評(píng)估中的分離癥狀分量表得分≥9分合并其他3個(gè)分量表的總分≥28分時(shí)，可判斷個(gè)體為可能的ASD患者[4]。

1.3 資料收集

資料收集由研究者獨(dú)立完成。于患者轉(zhuǎn)出ICU后第2天，研究者依據(jù)患者病例信息完成資料收集表第一部分；指導(dǎo)患者完成資料收集表第二部分，問卷收回后進(jìn)行分?jǐn)?shù)核算，分?jǐn)?shù)核算由兩人共同完成，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）、中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，Logistic回歸進(jìn)行影響因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

共納入76例，失訪3例，有效研究對(duì)象73例，年齡22～86歲，平均（61.15±14.83）歲。其中男48例，女25例。已婚61例，未婚或離異、喪偶12例。在業(yè)30例，非在業(yè)43例。本科及以上患者20例，本科以下53例。醫(yī)保或公費(fèi)醫(yī)療55例，自費(fèi)18例。

2.2 ICU轉(zhuǎn)出患者心理狀況得分

73例獲得隨訪的ICU幸存者中有29例患者為ASD陽性，ASD癥狀陽性率為39.7%。接受測(cè)試的患者急性應(yīng)激障礙量表平均得分為（41.90±20.74）分，分離癥狀維度平均得分為（11.07±6.46）分，再體驗(yàn)癥狀維度平均得分為（8.42±4.25）分，回避癥狀維度平均得分為（9.30±5.52）分，高警覺癥狀平均得分為（13.11±6.31）分。

2.3不同特征外科ICU幸存者急性應(yīng)激障礙發(fā)生狀況比較

不同特征的外科ICU幸存者轉(zhuǎn)出ICU后急性應(yīng)激障礙發(fā)生狀況不同，見表1。年齡大小、在ICU停留時(shí)間、Barthel指數(shù)得分、是否進(jìn)行機(jī)械通氣及是否存在并發(fā)癥的患者發(fā)生ASD的情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4外科ICU幸存患者轉(zhuǎn)出ICU后急性應(yīng)激障礙綜合征發(fā)生影響因素分析

外科ICU幸存患者轉(zhuǎn)出ICU后急性應(yīng)激障礙綜合癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析，見表2。以是否發(fā)生ASD為因變量，將單因素分析中與ASD發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，對(duì)年齡大小、在ICU停留時(shí)間、Barthel指數(shù)得分、是否進(jìn)行機(jī)械通氣及是否存在并發(fā)癥等因素進(jìn)行Logistic回歸分析。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)：高年齡與Barthel指數(shù)得分高是外科ICU患者轉(zhuǎn)出ICU后發(fā)生ASD的保護(hù)因素。

3 討論

3.1 外科ICU幸存者ASD發(fā)生率較高

ICU是治療嚴(yán)重器官功能損傷和威脅生命狀況的醫(yī)療單元[7]，承擔(dān)著危重患者的生命維持、治療與護(hù)理的任務(wù)。世界每年有數(shù)以百萬的患者需要接受ICU的治療，ICU的治療提高了危重患者的存活率[8，9]。當(dāng)患者的病情逐漸穩(wěn)定后需要轉(zhuǎn)出普通病房進(jìn)行治療。然而，有研究指出[10]ICU轉(zhuǎn)出的患者普遍存在心理障礙。本研究中外科ICU幸存者ASD癥狀的陽性率為39.7%，與汶川地震傷員及家屬ASD的發(fā)生率（37%）相近，高于我國(guó)癌癥患者ASD的陽性率（20.7%～28.0%）[11]，說明外科ICU幸存者ASD的發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群。本研究外科ICU患者較之其他群體面臨的應(yīng)激原是由多種因素構(gòu)成的復(fù)合體，既有ICU環(huán)境、各種治療干預(yù)等外源性應(yīng)激原，也有患者的內(nèi)心體驗(yàn)、認(rèn)知改變等內(nèi)在應(yīng)激原，由此看來，外科ICU幸存者中有著很高的ASD流行率。目前臨床對(duì)于患者發(fā)生ASD的重視程度仍然不夠，多數(shù)患者發(fā)生相關(guān)癥狀之后并沒有得到及時(shí)的關(guān)注，這也與目前的護(hù)理工作中對(duì)于患者的心理護(hù)理的關(guān)注不多，相關(guān)知識(shí)較為缺乏，一部分護(hù)理人員不能準(zhǔn)確及時(shí)識(shí)別患者的心理癥狀。醫(yī)院或科室可以針對(duì)目前的臨床實(shí)際狀況開展相應(yīng)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)和技能，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.2 高年齡和日常生活能力評(píng)分較低是外科幸存者發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素

隨著年齡的增加，對(duì)于應(yīng)激的適應(yīng)性也會(huì)隨之下降。與年輕患者相比，患者年齡越高對(duì)于治療的適應(yīng)能力及接受度越差，自身容易產(chǎn)生盲目悲觀，而容易出現(xiàn)應(yīng)激障礙的表現(xiàn)。國(guó)外的調(diào)查表明[12，13]，對(duì)醫(yī)療信息及疾病情況掌握越全面、準(zhǔn)確，越不易被外界負(fù)面消息干擾，不易產(chǎn)生應(yīng)激障礙表現(xiàn)，老年患者由于子女擔(dān)心而隱瞞病情，缺乏對(duì)疾病的準(zhǔn)確掌握而更易受外界負(fù)面信息干擾，發(fā)生急性應(yīng)激障礙。日常生活能力是人在獨(dú)立生活中反復(fù)進(jìn)行的最必要的基本活動(dòng)，在醫(yī)療評(píng)價(jià)中，患者的日常生活能力評(píng)分是一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)[14]?；颊卟∏樵絿?yán)重，對(duì)日常生活自理能力的影響越大（Barthe指數(shù)得分越低），使患者承受的打擊越大，患者越難以接受，而容易發(fā)生急性應(yīng)激障礙綜合征。另外，患者由于疾病突然發(fā)生，日常生活能力短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生很大改變，難以適應(yīng)自己不能照顧自己的狀況，內(nèi)心排斥，更加容易產(chǎn)生應(yīng)激后的心理變化，出現(xiàn)障礙的表現(xiàn)。故對(duì)于老年患者，臨床護(hù)理人員應(yīng)該與家屬子女等進(jìn)行更多溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理變化，給予積極干預(yù)。對(duì)于因疾病產(chǎn)生生活難以自理的患者，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行正確溝通，家屬及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給患者更多的尊重，幫助患者適應(yīng)患者的角色，以良好的心態(tài)面對(duì)疾病，讓患者感受到他人的尊重與關(guān)懷，減少其內(nèi)心的孤獨(dú)感和焦慮感，以良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病[15，16]。

目前外科ICU幸存者中ASD癥狀陽性率較高，臨床對(duì)于外科ICU住院患者急性應(yīng)激障礙重視度仍不夠高，在患者臨床護(hù)理工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注患者的心理問題并給予積極的建議，可以制定和實(shí)施規(guī)范的ICU住院患者心理護(hù)理干預(yù)措施來預(yù)防患者急性應(yīng)激障礙的發(fā)生。如加強(qiáng)護(hù)理溝通、給予患者情感支持、在限制家屬探視的基礎(chǔ)上增加預(yù)約探視的次數(shù)等綜合心理護(hù)理，同時(shí)可在ICU病房中播放輕音樂、調(diào)節(jié)光線、加強(qiáng)對(duì)患者精神狀態(tài)的觀察。

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（收稿日期：2018-01-18）