李世嶸 陳凱 李鐸賢 張志雄 葉遠(yuǎn)航

【摘要】 目的：觀察單純腫物切除與腮腺部分切除加面神經(jīng)解剖治療腮腺良性腫瘤的效果。方法：回顧性分析2013年1月-2016年12月本院行腮腺良性腫物手術(shù)治療的86例患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組（行腮腺部分切除加面神經(jīng)解剖術(shù)）和對照組（行單純腫物切除術(shù)），各43例。觀察兩組手術(shù)前后唾液功能、術(shù)后味覺出汗綜合征發(fā)生情況、手術(shù)情況、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。結(jié)果：手術(shù)前后，兩組唾液功能的組內(nèi)與組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率2.33%，明顯低于對照組的16.28%（P<0.05）；兩組味覺出汗綜合征發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均無重度味覺出汗綜合征發(fā)生。結(jié)論：對于良性腮腺腫瘤，腮腺部分切除加面神經(jīng)解剖術(shù)的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥等情況與單純腫物切除無明顯差別，但是能夠明顯降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 腮腺良性腫瘤； 單純腫物切除； 腮腺部分切除； 面神經(jīng)解剖

【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of simple tumor resection and partial parotid resection and facial nerve anatomy in treatment of benign parotid tumors.Method：The clinical data of 86 patients with benign parotid masses treated by surgical treatment in our hospital from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to the different surgical methods，they were divided into observation group（partial parotid resection and facial nerve anatomy） and control group（simple tumor resection），43 cases in each group.The saliva function before and after operation，the occurrence of postoperatively gustatory sweating syndrome，operation conditions，complications and recurrence rate were observed between two groups.Result：Before and after operation，the saliva function of intra group and inter group in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The operation time in observation group was longer than that in control group，and intraoperative bleeding volume in observation group was more than that of control group（P<0.05）.The recurrence rate of observation group was 2.33%，which was significantly lower than 16.28% of control group（P<0.05）.The gustatory sweating syndrome and complications in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），and no severe taste sweating syndrome occurred.Conclusion：For benign parotid tumors，there is no significant difference in clinical efficacy and postoperative complications between partial parotid resection and facial nerve anatomy，but it can significantly reduce postoperative recurrence rate.

【Key words】 Benign parotid tumor； Simple tumor resection； Partial parotid resection； Facial nerve anatomy

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.016

腮腺腫瘤是臨床常見的外科疾病，其中80%為良性腫瘤，且其中大多數(shù)位于腮腺淺葉，外科手術(shù)切除為主要治療手段[1]，但是對于腮腺淺葉的良性腫瘤是否需要切除腮腺成為臨床研究的課題[2]。如果將腫瘤和腮腺全部切除，有可能發(fā)生味覺出汗綜合征、耳垂麻木及術(shù)后耳垂區(qū)凹陷等并發(fā)癥，因此近年來對傳統(tǒng)的腮腺切除術(shù)進(jìn)行了改良，行腮腺部分切除加面神經(jīng)解剖術(shù)[3]。為了觀察單純腫物切除術(shù)與腮腺部分切除加面神經(jīng)解剖術(shù)的臨床療效，本文對2013年1月-2016年12月到院進(jìn)行治療的86例腮腺良性腫物患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2016年12月本院行腮腺良性腫物手術(shù)治療的患者86例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理確診為腮腺良性腫瘤的患者；無相關(guān)手術(shù)禁忌證；病例資料完整，隨訪資料健全者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全的患者；嚴(yán)重、未控制的高血壓、糖尿病患者；既往腮腺有過手術(shù)史、外傷史的患者；合并血液、免疫等系統(tǒng)性病變的患者；合并惡性腫瘤的患者[5]。根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組（行腮腺部分切除加面神經(jīng)解剖術(shù)）和對照組（行單純腫物切除術(shù)），各43例。本次研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會研究批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行腮腺部分切除加面神經(jīng)解剖術(shù)。麻醉方式均選擇插管全麻；患者腫瘤多位于耳垂下以及耳后，術(shù)式為：從顴弓后角繞耳垂至乳突尖轉(zhuǎn)向下前，繞下頜角至舌骨大角水平作“S”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜、頸闊肌，在腮腺嚼肌筋膜深面銳性向兩側(cè)翻開皮瓣至腮腺前緣，然后鈍性翻瓣至咬肌前緣1 cm，便于暴露腮腺上、前、下緣，腫瘤邊界充分顯露，腮腺咬肌筋膜盡量完整保留，腫瘤位于耳前或腮腺導(dǎo)管水平以上者，行耳前拐杖切口；腫瘤位于耳前但處于腮腺導(dǎo)管水平以下者，行“C”形切口，即弧形切口，切開方式同上所述；對于耳垂下和耳后的腮腺腫瘤，解剖面神經(jīng)主干和分支即可，對于耳前腮腺導(dǎo)管水平以上的腮腺腫瘤，解剖面神經(jīng)顴支和顳支即可；對于耳前腮腺導(dǎo)管水平以下的腮腺腫瘤，解剖面神經(jīng)下頜緣支和頸面干即可。解剖時沿面神經(jīng)鞘膜走向鈍性分離腮腺組織，使用血管鉗打開組織隧道。腮腺主導(dǎo)管注意予以保留，選擇距離腮腺腫瘤邊緣5～10 cm部位將正常的腮腺組織進(jìn)行結(jié)扎，然后切斷腮腺，殘端縫扎，將腫瘤和部分正常的腮腺組織切除后復(fù)位皮瓣，遠(yuǎn)離面神經(jīng)放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉創(chuàng)面，48 h后如無異常撤掉引流管，加壓包扎。

1.2.2 對照組 行單純腫物切除術(shù)，不行面神經(jīng)解剖。麻醉方式和切口選擇方式同觀察組。逐層切開皮膚、皮下組織，在腮腺嚼肌筋膜深面向兩側(cè)翻開皮瓣，將腫瘤邊界充分顯露，將腫瘤完整切除，部分病例切除腫物邊緣粘連的部分腮腺組織，復(fù)位皮瓣，遠(yuǎn)離面神經(jīng)放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉創(chuàng)面，48 h后如無異常撤掉引流管，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）唾液分泌功能：于術(shù)前、術(shù)后1周采用非刺激性唾液流量測定法對兩組患者進(jìn)行唾液分泌功能評價(jià)，患者清晨空腹清水漱口后，給予5 g石蠟咀嚼6 min，收集唾液量并進(jìn)行記錄。（2）味覺出汗綜合征：術(shù)后1周對患者進(jìn)行微量淀粉碘試驗(yàn)，測試時室溫控制在24 ℃，將碘3 g、蓖麻油20 g加入無水乙醇200 mL中涂抹在患者術(shù)側(cè)耳前及耳下皮膚，待液體干燥后，在涂抹液體的皮膚上撒少量淀粉，囑患者咀嚼維生素C片3 min，觀察患者涂抹液體和淀粉區(qū)域是否有潮紅和出現(xiàn)情況。如果區(qū)域出現(xiàn)藍(lán)色，則說明有出汗情況，為陽性；皮膚輕微改變?yōu)檩p度；術(shù)區(qū)皮膚顏色發(fā)生明顯改變但變化區(qū)域在2 cm2范圍內(nèi)為中度；顏色改變范圍超過2 cm2范圍為重度。（3）手術(shù)情況、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率：觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量；隨訪1年，觀察面癱、涎漏、耳垂區(qū)麻木等并發(fā)癥發(fā)生情況以及腫瘤復(fù)發(fā)情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男31例，女12例；年齡19～75歲，平均（45.26±12.33）歲；病理分型：多形性腺瘤8例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）24例，單形性腺瘤3例，基底細(xì)胞腺瘤7例，乳頭狀囊腺瘤1例。對照組男35例，女8例；年齡11～81歲，

平均（45.81±12.29）歲；病理分型：多形性腺瘤11例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）24例，單形性腺瘤1例，乳頭狀囊腺瘤3例，基底細(xì)胞腺瘤1例，肌上皮瘤1例，神經(jīng)纖維瘤1例，鈣化上皮瘤1例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后唾液分泌功能比較 手術(shù)前后，兩組唾液分泌功能組內(nèi)與組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組味覺出汗綜合征發(fā)生情況比較 觀察組味覺出汗綜合征3例（6.98%），雖多于對照組的2例（4.65%），但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.212，P=0.645），且均無重度味覺出汗綜合征發(fā)生，見表2。

2.4 兩組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率2.33%，明顯低于對照組的16.28%（P<0.05）；但兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

腮腺是外耳道前下方的富含脂肪組織的腺體組織，是人體的3對唾液腺之一，也是最大的一對唾液腺[7]。腮腺位于耳屏、下頜角和顴弓組成的三角區(qū)，其前部呈三角形或者不規(guī)則形，位于咬肌后緣淺面，深部位于下頜后窩內(nèi)和下頜支的深面[8]。多種類型的腫瘤均可在腮腺區(qū)域發(fā)生，其中良性腫瘤發(fā)病率最高，占腮腺腫瘤發(fā)病率的80%。因?yàn)槿俚拇蟛糠窒袤w和導(dǎo)管集中在腮腺的淺葉，所以腮腺淺葉是腫瘤的好發(fā)部位[9-10]。

對于腮腺腫瘤的治療，臨床以手術(shù)為主要手段[11]。術(shù)式主要有三種：單純腫物切除術(shù)、傳統(tǒng)腮腺摘除術(shù)以及改良腮腺切除術(shù)[12]。單純腫物切除術(shù)是單純剝離良性腫物，此術(shù)式對患者損傷最小，同時也減少了面癱等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]，但會導(dǎo)致腮腺腫瘤復(fù)發(fā)率明顯升高，有數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～45%[14]。傳統(tǒng)的術(shù)式是采用腮腺淺葉或腮腺全葉切除術(shù)，這種術(shù)式雖然明顯降低了患者腫瘤的復(fù)發(fā)率，但是術(shù)后會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如味覺出汗綜合征、耳垂麻木，甚至面癱，同時因?yàn)閷θ賹?dǎo)管的結(jié)扎導(dǎo)致患者患側(cè)的腮腺功能完全喪失[15]。因此臨床出現(xiàn)了很多改良術(shù)式，主要研究方向是保留部分腮腺功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。

雖然切除腮腺淺葉能明顯降低復(fù)發(fā)率，但并發(fā)癥發(fā)生率也會隨之升高，因此近年來的改良術(shù)式在研究部分切除腮腺，但是如何既能夠更多的保留腮腺功能，又能夠避免復(fù)發(fā)，這就對切除的腺體有嚴(yán)格的要求[16]。目前認(rèn)為避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是切除腫瘤時留出足夠的安全區(qū)，因此要對腫瘤侵犯的部位和面積有充分估計(jì)，一般認(rèn)為距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm切除腺體是比較合適的部位，這就要求醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且術(shù)前要對患者腮腺腫瘤的情況充分掌握。對于術(shù)后面部神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的問題，術(shù)中面神經(jīng)的解剖和保護(hù)就成為了關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道與面神經(jīng)損傷密切相關(guān)的因素主要有三點(diǎn)，分別是神經(jīng)在術(shù)后暴露的程度和損傷、腺體的損傷程度以及術(shù)中的機(jī)械刺激程度。本研究中觀察組術(shù)中會根據(jù)腫瘤所處的位置對面神經(jīng)進(jìn)行局部或全部解剖，對部分面神經(jīng)分支予以保護(hù)，這種對面神經(jīng)的處理方案明顯的減少了對面神經(jīng)損傷的概率，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。味覺出汗綜合征的發(fā)生目前認(rèn)為是由于腮腺區(qū)域的副交感神經(jīng)在術(shù)中切斷后，再生愈合時與交感神經(jīng)纖維端發(fā)生了錯位，從而使術(shù)區(qū)部分范圍內(nèi)浮現(xiàn)出汗和潮紅的癥狀，而在觀察組的手術(shù)過程中，一方面切除部分腮腺，縮小了手術(shù)范圍，另一方面對腮腺嚼肌筋膜進(jìn)行保留，使其有效的發(fā)揮機(jī)械屏障作用，因此能夠降低味覺出汗綜合征的發(fā)生[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后，兩組唾液分泌功能組內(nèi)與組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種術(shù)式對患者唾液分泌功能均無明顯影響。觀察組味覺出汗綜合征3例（6.98%），雖多于對照組的2例（4.65%），但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均無重度味覺出汗綜合征發(fā)生，說明兩種術(shù)式對味覺出汗綜合征的發(fā)生影響相似。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均高于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率2.33%，明顯低于對照組的16.28%（P<0.05），說明觀察組雖然延長了手術(shù)時間，增加了術(shù)中出血量，但是明顯降低了患者腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，對于良性腮腺腫瘤，腮腺部分切除加面神經(jīng)解剖術(shù)的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥等情況與單純腫物切除無明顯差別，但是能夠明顯降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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