王 坤，楊 銘，周 昕#，徐俐偉

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院藥劑科，上海 200032； 2.六安市中醫(yī)院藥劑科，安徽 六安 237001； 3.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215009)

生天南星為天南星科植物天南星Arisaemaerubescens(Wall.)Schott、異葉天南星ArisaemaheterophyllumBl.或東北天南星ArisaemaamurenseMaxim.的干燥塊莖，秋、冬二季莖葉枯萎時(shí)采挖，除去須根及外皮，干燥[1]。生天南星具有散結(jié)消腫的功效，外用治療癰腫、蛇蟲咬傷，適量研末以醋或酒調(diào)敷患處，妊娠期婦女慎用，內(nèi)服宜慎。為促進(jìn)生天南星的應(yīng)用，現(xiàn)對上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門急診生天南星的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

運(yùn)用我院自行研發(fā)的處方分析系統(tǒng)PA(軟著登記號：2017SR012498)，篩選出2016年9月1日至2017年12月14日使用生天南星的門急診處方，共626張，涉及患者131例。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號)、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》(2008年版)及《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2007〕11號)等進(jìn)行處方專項(xiàng)點(diǎn)評。

2 結(jié)果

2.1 門急診生天南星處方患者的年齡、性別分布

626張門急診生天南星處方涉及患者131例，年齡多為50～80歲，男性多于女性(80例 vs. 51例)，見圖1—2。

圖1 門急診生天南星處方患者年齡分布Fig 1 Distribution of patients’ ages with application of unprocessed rhizoma arisaematis in outpatient and emergency departments

圖2 門急診生天南星處方患者性別分布Fig 2 Distribution of patients’ genders with application of unprocessed rhizoma arisaematis in outpatient and emergency departments

2.2 與生天南星聯(lián)合應(yīng)用的藥物

626張?zhí)幏接盟幏椒ň鶠閮?nèi)服，與生天南星聯(lián)合應(yīng)用的藥物主要為清熱藥，其次為補(bǔ)氣藥和活血化瘀藥；歸肝經(jīng)的藥物最多，其次為歸脾經(jīng)和肺經(jīng)，見圖3—4。

圖3 與生天南星聯(lián)合應(yīng)用的不同功效藥物的頻次Fig 3 Frequencies of different efficacy drugs combined with unprocessed rhizoma arisaematis

2.3 門急診生天南星處方的臨床科室分布與中醫(yī)診斷

626張門急診生天南星處方來自14個(gè)臨床科室，處方數(shù)排序居前5位的依次為腫瘤一科、腫瘤三科、中外專家科、腦病科和外六科；使用生天南星的中醫(yī)診斷主要為內(nèi)科癌病、積聚病、石癭病、瘰疬病和中風(fēng)病，見表1、圖5—6。

2.4 不合理處方

626張?zhí)幏街?，中醫(yī)診斷缺失及診斷描述不規(guī)范的處方有91張(占14.54%)；生天南星使用時(shí)間≥28 d的處方有145張(占23.16%)，見表2。

3 討論

3.1 門急診生天南星處方情況

圖4 與生天南星聯(lián)合應(yīng)用的不同歸經(jīng)藥物的頻次Fig 4 Frequencies of different drug channel tropisms combined with unprocessed rhizoma arisaematis

排序臨床科室處方數(shù)/張中醫(yī)臨床診斷1腫瘤一科301積聚病,內(nèi)科癌病,肝惡性腫瘤-肝郁脾虛證,脅痛病-肝郁氣滯證,瘰疬病-腎虛精虧證2腫瘤三科117肺積-脾腎兩虛,內(nèi)科癌病,積聚病-氣陰不足證3中外專家38瘰疬病,石癭病,內(nèi)科癌病4腦病科37不寐病-心脾兩虛證,風(fēng)痰阻絡(luò)證,中風(fēng)病,頭痛病,癲癇5外六科36瘰疬病-氣滯痰凝證,乳癌病-氣血兩虛證,石癭病,正虛瘀結(jié)證6腫瘤六科35瘤型-邪毒熱證,內(nèi)科癌病-氣陰兩虛證,肺積-肺脾氣虛證,內(nèi)科癌病-脾腎兩虛證7特需門診225肺積-脾腎兩虛,內(nèi)科癌病,積聚病8特需門診24乳癌病-脾虛痰濁證,內(nèi)科癌病-氣陰兩虛證,肺積-肺脾氣虛證,癭病,不寐-肝火9腫瘤五科16內(nèi)科癌病,積聚病10腫瘤二科8積聚病,內(nèi)科癌病11腫瘤研究所7內(nèi)科癌病12簡易門診6內(nèi)科癌病,積聚病13其他專家4不寐-肝火14婦科2月經(jīng)后期病-氣滯血瘀證

圖5 門急診生天南星處方數(shù)排序居前5位的臨床科室Fig 5 Top 5 clinical departments ranked in the number of prescriptions with application of unprocessed rhizoma arisaematis in outpatient and emergency departments

圖6 門急診生天南星處方數(shù)排序居前5位的中醫(yī)診斷Fig 6 Top 5 TCM diagnoses ranked in the number of prescriptions with application of unprocessed rhizoma arisaematis in outpatient and emergency departments

生天南星使用時(shí)間/d生天南星日劑量/g處方數(shù)/張5615154294289291251592合計(jì)—145

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—” means no relevant data

《中華人民共和國藥典》(2015年版)[1]規(guī)定，生天南星外用適量，慎內(nèi)服。而我院626張使用生天南星的門急診處方用藥方法均為內(nèi)服，使用生天南星28 d及以上的處方有145張(占23.16%)，這種長期大量服用生天南星，給臨床用藥安全帶來隱患。

門急診生天南星處方大多用于治療內(nèi)科癌病，共420張(占67.09%)。有研究結(jié)果顯示，天南星有抗腫瘤的作用[2-3]；而且，天南星兼有燥濕化痰、散結(jié)消腫之功用，還是治療癌性疼痛之良藥[4]。天南星的抗腫瘤活性，可能是通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能來實(shí)現(xiàn)的[5-6]。另有體外研究結(jié)果顯示，天南星的成分有誘導(dǎo)某些惡性腫瘤細(xì)胞凋亡的作用，從而可抑制其增殖[7-8]。生南星入湯劑煎服治療惡性腫瘤的療效遠(yuǎn)勝于經(jīng)炮制后的制南星，且毒性很低[9]。因此，臨床使用生天南星治療內(nèi)科癌病，是為了保證其療效。不過亦應(yīng)關(guān)注其毒性問題，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)采取措施解救。

3.2 天南星的毒性問題

天南星的毒性問題早已被歷代醫(yī)藥學(xué)家所認(rèn)識?！睹t(yī)別錄》記載，“微寒，有大毒”；《開寶本草》記載，“味苦，辛，有毒”；《本草綱目》記載，“性緊而毒，故能攻積拔腫而治口渦舌麻”；《本草匯言》記載，“天南星，結(jié)閉，風(fēng)痰之藥也。但其性味辛燥而烈，與半夏略同，而毒則過之”“牛膽苦寒而潤，有益肝鎮(zhèn)驚之功，制星之燥而使不毒”。

現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，天南星科植物的刺激性或毒性成分是由其植物中所含有的特殊生物代謝產(chǎn)物草酸鈣針晶[10]、草酸鈣針晶表面糖蛋白[11]和微量的多糖組成[12]，其毒針晶中的草酸鈣含量為90.26%，蛋白含量為2.159%，糖含量為0.524%；草酸鈣針晶含Ca、C、O、N及S元素和-COOH、-NH2基團(tuán)[13]。草酸鈣針晶產(chǎn)生刺激性毒性的機(jī)制被認(rèn)為與其特殊的針形晶型、針晶上所附蛋白酶類物質(zhì)及植物中黏液細(xì)胞相關(guān)；由草酸鈣和蛋白為主要成分復(fù)合而成具有特殊晶型結(jié)構(gòu)的毒蛋白草酸鈣針晶的機(jī)械刺激、針晶蛋白的致敏化學(xué)刺激及黏液細(xì)胞中含有大量針尖狀針晶產(chǎn)生的刺激作用共同導(dǎo)致生天南星的刺激性毒性[14-15]。生天南星口服后有麻舌感，刺激咽喉和胃腸道黏膜引起嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀；外用時(shí)刺激皮膚黏膜，引起發(fā)紅、水泡及燒灼感，甚至潰爛，影響肌肉組織。

3.3 生天南星的減毒方法

《神農(nóng)本草經(jīng)》提出，“若有毒宜制，可用相畏相殺者”。因此，醫(yī)師可根據(jù)臨床辨證施治原則，利用藥物間的相互作用，合理配伍用藥，可增強(qiáng)功效，減輕或消除其毒性。例如，天南星有麻舌等毒副作用，但“得防風(fēng)則不麻”，可與防風(fēng)配伍以降低天南星的毒性；此外，甘草中的甘草酸有類似活性炭作用，能吸附毒物，甘草的水解產(chǎn)物葡萄糖醛酸可以與毒物結(jié)合，而且甘草能加強(qiáng)肝臟代謝功能而解毒，故與甘草配伍可降低天南星的毒性[16]。

總之，生天南星是有毒中藥，安全劑量范圍小，容易引起中毒，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。首先，應(yīng)控制總用藥量，既要限制每次用藥劑量，還要限制用藥時(shí)間，防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒；如需長期用藥，必須注意有無蓄積性，防止蓄積中毒。其次，還應(yīng)因人、因時(shí)、因地域制宜，用量應(yīng)謹(jǐn)慎，嚴(yán)格地辨證施治[17]。用藥期間要關(guān)注毒性問題，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)采取措施解救。