阮淑芳，布龍華

(1.江門市第三人民醫(yī)院藥劑科，廣東 江門 529000； 2.江門市第三人民醫(yī)院精三科，廣東 江門 529000)

精神分裂癥患者由于長期使用抗精神病藥，特別是第二代抗精神病藥，易并發(fā)慢性代謝性疾病，因此，臨床經(jīng)常可見精神疾病合并糖尿病患者。患者在治療過程中出現(xiàn)腎功能減退同時合并多種疾病，加大了臨床治療的難度，對藥學監(jiān)護工作提出了更高的要求，但同時也為臨床藥師的工作提供了切入點。臨床藥師在對精神分裂癥患者提供用藥監(jiān)護的同時，也需要關(guān)注其合并的疾病。現(xiàn)回顧性分析臨床藥師對1例精神分裂癥合并糖尿病患者的用藥監(jiān)護，探討精神科臨床藥師如何通過運用藥學專業(yè)知識，為患者提供安全、有效的藥學服務。

1 病例資料

某56歲女性患者，體質(zhì)量指數(shù)24.66 kg/cm2，因“反復自語、妄聞、疑心重30年，再發(fā)1個月”入院?；颊呦群蠖啻卧谕庠鹤≡褐委?，均診斷為“精神分裂癥”，經(jīng)治療均病情好轉(zhuǎn)出院，但不能堅持服藥，病情時有波動。近1個月，患者自行減藥，導致病情反復，為求進一步治療，于2017年4月11日來江門市第三人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)，門診以“精神分裂癥”收入院。既往有糖尿病史1年余，自訴血糖控制良好；高尿酸血癥、高脂血癥及脂肪肝病史1年余。入院體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識清晰，營養(yǎng)一般，睡眠、進食差，檢查欠合作；心肺聽診未見異常，腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。精神科檢查：存有言語性幻聽，多問少答，思維松散，對答欠切題，對周圍環(huán)境和人警惕，不愿深入交談；情感淡漠，對周圍事物漠不關(guān)心，自知力缺損，否認患病，不愿治療。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)檢查結(jié)果無異常；腎功能檢查結(jié)果顯示，血尿素氮(BUN)4.46 mmol/L，血肌酐(SCr)106.0 μmol/L；血糖5.85 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)4.18%。入院診斷：(1)精神分裂癥；(2)2型糖尿病(糖尿病周圍神經(jīng)病變)。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后，根據(jù)相關(guān)的治療原則，結(jié)合患者的病史特點，給予抗精神分裂、降糖等綜合治療，患者精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但治療過程中患者腎功能減退進一步加重，又并發(fā)了肺部感染，醫(yī)師與臨床藥師商議，根據(jù)患者腎功能變化制訂了相應的治療方案，調(diào)整了治療用藥，臨床藥師協(xié)助處理了治療肺部感染過程中出現(xiàn)的藥物所致不良反應，患者血糖控制良好，病情緩解出院?；颊叩某跏贾委煼桨敢姳?；患者的血糖控制方案見表2。

表1 患者的初始治療方案Tab 1 Initial treatment regimen

表2 患者的血糖控制方案Tab 2 Regimen of blood sugar control

3 藥學服務

患者為中年女性，患有精神分裂癥多年，合并糖尿病、高尿酸血癥及高脂血癥等多種代謝疾病，長期的糖尿病導致腎功能受損。

3.1 初始治療方案的評價與改進

患者診斷為精神分裂癥，入院后立即予以抗精神病藥治療，繼續(xù)口服抗糖尿病藥控制血糖?；颊咄瑫r合并糖尿病，糖尿病會導致慢性腎損傷。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，2型糖尿病患者確診后均應進行腎臟病變篩查，無論尿白蛋白排泄情況如何，至少每年監(jiān)測SCr，估算腎小球濾過率(GFR)。臨床藥師根據(jù)患者入院時的SCr(106.0 μmol/L)，計算出肌酐清除率(Ccr)為49.62 ml/min，處于30～60 ml/min范圍內(nèi)。對于主要通過腎臟排泄的氨磺必利片，患者腎功能減退會影響其排泄，已有文獻提示，對中度腎功能不全患者，氨磺必利的藥時曲線下面積可提高約10倍，且氨磺必利極少能通過透析排出，因此，腎功能不全患者應減量使用[1]。臨床藥師提醒醫(yī)師應將氨磺必利劑量減半，并定期復查腎功能等相關(guān)指標。但醫(yī)師考慮患者精神癥狀尚未控制，暫不同意藥物減量，但同意加強監(jiān)測。

3.2 抗精神分裂藥的調(diào)整

患者入院后，為控制精神癥狀，氨磺必利逐漸加量至1次0.5 g，口服，1日2次。5月14日，患者BUN、SCr水平較前明顯升高，提示腎功能進一步減退。醫(yī)師與臨床藥師商議，停用氨磺必利片后，臨床藥師建議選用齊拉西酮。齊拉西酮為第2代抗精神病藥，用于精神分裂癥患者，可改善陽性、陰性、認知、激越、焦慮及抑郁癥狀，作為1 A級推薦用于慢性精神分裂癥復發(fā)患者[2]。齊拉西酮口服后，主要經(jīng)肝臟代謝，對主要的氧化代謝酶CYP3A4、CYP1A2作用較弱，故齊拉西酮與藥物間發(fā)生相互作用的風險較??；在第2代抗精神病藥中，其對體質(zhì)量、糖脂代謝及泌乳素水平的影響輕微[3]，并已有大量文獻報道其在臨床應用期間對患者各項代謝功能影響較小，安全性較高[4-7]。結(jié)合該患者為女性合并糖尿病及腎功能減退的精神分裂癥復發(fā)患者，選用對糖脂代謝不良影響小、經(jīng)腎臟代謝少的抗精神病藥較為合適。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，逐步將齊拉西酮加量至1次80 mg，1日2次?；颊呔癜Y狀較前控制良好。

3.3 抗感染治療

3.3.1 初始治療方案的評價與調(diào)整：患者住院期間出現(xiàn)咳嗽、咳痰；白細胞計數(shù)13.5×109/L，中性粒細胞百分比83.3%，提示存在細菌感染癥狀；胸部CT檢查提示右下肺感染。醫(yī)師診斷為支氣管肺炎，初始抗感染方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉1次3 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次。臨床藥師分析，患者為入院后第32日發(fā)病，符合院內(nèi)獲得性肺炎的診斷標準。由于患者不配合治療，無法留取痰標本進行病原學檢測，故只能經(jīng)驗性用藥。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》指出，晚發(fā)性院內(nèi)獲得性肺炎的病原菌，除應考慮早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌外，更多應考慮多重耐藥腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌，耐藥金黃色葡萄球菌及嗜肺軍團菌。文獻報道，糖尿病患者合并院內(nèi)肺部感染的病原菌以多重耐藥革蘭陰性桿菌為主，其中又以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌為主[8]。因此，經(jīng)驗性用藥應選用覆蓋革蘭陰性菌的抗菌藥物。結(jié)合我院該季度革蘭陰性菌對頭孢哌酮舒巴坦的敏感度為68.75%，臨床藥師認為經(jīng)驗性選用該藥基本合理。但臨床藥師根據(jù)患者5月16日的SCr(203.7 μmol/L)，計算出Ccr為25.82 ml/min。對于腎功能不全的患者，舒巴坦的清除率隨著Ccr的降低而明顯升高[9]，根據(jù)Ccr可知該患者每12 h可用舒巴坦的最高劑量為1 g。我院在用的頭孢哌酮舒巴坦鈉的規(guī)格為3 g/支，其中含頭孢哌酮1.5 g、舒巴坦1.5 g。因此，初始抗感染給藥方案中舒巴坦劑量(3 g/d)過高，應進行調(diào)整。臨床藥師建議，若繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦鈉，最大劑量應為2 g/d，每12 h給藥1次。醫(yī)師采納了建議，3 d后患者咳嗽、咳痰減少，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比均恢復正常。

3.3.2 不良反應的判別和處理：抗感染治療3 d后，患者出現(xiàn)排水樣便(3次/d)，醫(yī)師曾予以諾氟沙星膠囊、雙八面體蒙脫石散等對癥處理，又將頭孢哌酮舒巴坦換為頭孢呋辛鈉1次0.75 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次，但效果不佳。臨床藥師分析，患者出現(xiàn)腹瀉時間在應用廣譜抗菌藥物后，腹瀉的性質(zhì)、發(fā)生時間等均符合抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)的發(fā)病特點[10]，認為該次腹瀉應為使用廣譜抗菌藥物后引起腸內(nèi)正常菌群失調(diào)所致?？紤]患者治療肺部感染療程不足暫不能停用抗菌藥物，經(jīng)查閱AAD相關(guān)文獻[11-12]，微生態(tài)制劑對非感染性腹瀉具有一定療效，故建議醫(yī)師在降階梯用藥的同時，加用腸道微生態(tài)制劑雙歧桿菌活菌膠囊1次0.7 g，口服，1日2次，必要時采用雙八面體蒙脫石散等對癥治療。醫(yī)師采納了建議，治療1周后患者未再發(fā)生腹瀉。

3.4 血糖的控制

患者入院后依照外院長期帶藥方案控制血糖，空腹血糖波動于4.5～8.3 mmol/L，餐后2 h血糖波動于6.8～11.2 mmol/L，結(jié)合HbA1c水平，提示該方案長期血糖控制較理想。臨床藥師分析，患者入院初期由于精神癥狀導致行為違拗，覺得飯菜有味道，抗拒進食，導致監(jiān)測的血糖波動較大。住院期間患者腎功能較前明顯降低，臨床藥師根據(jù)5月16日的SCr(203.7 μmol/L)，采用估算腎小球濾過率(eGFR)課題協(xié)作組改良簡化腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)方程計算出eGFR為24.01 ml/min?！?型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識(2015 年更新版)》指出，當腎功能嚴重受損時，二甲雙胍與乳酸易在體內(nèi)蓄積，從而增加乳酸性酸中毒的風險，當GFR<30 ml/(min·1.73 m2)時禁用二甲雙胍[13]。臨床藥師建議停用二甲雙胍片，鑒于患者同時伴發(fā)肺部感染，建議換用門冬胰島素治療，醫(yī)師采納了建議。

3.5 患者教育

3.5.1 用藥宣教：已有較多文獻支持臨床藥師通過面對面提供用藥教育可改善糖尿病患者的用藥依從性[14-16]。本案例中，鑒于患者出院時自知力尚未完全恢復，日常生活依賴家屬照料，臨床藥師重點向患者家屬進行用藥教育。結(jié)合患者合并軀體疾病、使用藥物種類繁多的特點，臨床藥師按照治療作用分類總結(jié)了出院帶藥的用藥教育單，將藥品名稱、用法與用量及用藥注意事項等逐一列出，以便家屬在幫助患者服藥時閱讀。并面對面進行用藥宣教，告知齊拉西酮片應在餐時與食物一起服用，可增加藥效；如出現(xiàn)嗜睡、頭暈、心動過速及直立性低血壓等現(xiàn)象，應及時尋找醫(yī)務人員幫助?；颊邽槭状问褂靡葝u素注射裝置，臨床藥師現(xiàn)場向家屬演示了如何使用胰島素筆進行注射，講解使用胰島素時的注意事項及日常存放等問題?；诨颊呒韧凶孕型Ｋ幹聫桶l(fā)的情況，藥師特別溫馨提示患者家屬，服藥依從性與精神分裂癥復發(fā)率的相關(guān)性較大，囑咐在院外應依時足量、足療程督促患者服藥，在家中注意藥物的保管。藥師細心、專業(yè)的解答最終獲得了患者家屬的認可。

3.5.2 生活方式的控制與干預：通過糖尿病患者用藥教育小冊子，以圖文并茂的方式向患者家屬講解出院后患者應改變生活方式的重要性，建議患者日常定時、定量和規(guī)律進食，選擇低糖、低鹽和低脂飲食，適當增加營養(yǎng)；定期監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生；適當規(guī)律有氧運動；避免過分勞累及受涼，注意預防上呼吸道感染，以免再次造成肺部感染。

綜上所述，精神?？漆t(yī)師對?？朴盟幨煜ぃ珜Ψ蔷窨朴盟幜私廨^少，這為臨床藥師的工作提供了切入點。在臨床藥物治療實踐中，臨床藥師通過對患者臨床情況的實時監(jiān)護，充分發(fā)揮藥學專業(yè)特長，幫助?？漆t(yī)師對涉及非本?？频挠盟幏桨高M行調(diào)整，對合并多種疾病、病理情況下對治療有特殊需求的患者用藥進行同類藥物中的優(yōu)選，發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用。對于精神科自知力缺失的患者，可選擇對患者家屬進行針對性的用藥教育，為家屬提供便利、貼心的個人用藥教育資料，讓家屬理解長期及時服藥、維持治療的重要性，從而提高患者的用藥依從性，減少精神疾病的復發(fā)。