韓學(xué)誠，夏宗玲

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 常州 213164； 2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥事科，江蘇 常州 213003)

根據(jù)《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[1]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2]等文件精神，為繼續(xù)加強和規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理，減少細菌耐藥性產(chǎn)生，全國各醫(yī)療機構(gòu)制定了管理政策[3-4]，臨床藥師也發(fā)揮了一定作用[5-7]。蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院(以下簡稱“該院”)自2015年10月對抗菌藥物臨床應(yīng)用實施了一系列綜合干預(yù)措施。本研究調(diào)查分析該院綜合干預(yù)措施實施前后部分Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性，評估干預(yù)效果，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，隨機抽取綜合干預(yù)前(2015年3—10月)、綜合干預(yù)后(2017年3—10月)該院甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)及疝氣手術(shù)3種典型 Ⅰ 類切口手術(shù)病歷各80份。綜合干預(yù)前的240例 Ⅰ 類切口手術(shù)患者中，男性80例，女性160例；年齡30～79歲，平均53.2歲。綜合干預(yù)后的240例 Ⅰ 類切口手術(shù)患者中，男性92例，女性148例；年齡22～81，平均48.4歲。綜合干預(yù)前后患者性別、年齡等基線資料的均衡性較高。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者基本情況，如性別、年齡、出入院時間、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時間及持續(xù)時長等；用藥情況，如是否使用抗菌藥物、給藥時間、抗菌藥物種類與名稱、用法與用量及用藥療程等[8]。詳細閱覽抽取的Ⅰ類切口手術(shù)病歷并逐項填寫調(diào)查表，比較綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率、品種選擇合理率、預(yù)防性給藥時間合理率及預(yù)防性用藥療程合理率等。

1.3 用藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2]《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[9]《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》[10]及相關(guān)文獻，制訂Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)；由于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》發(fā)布于2015年8月，因此，綜合干預(yù)前預(yù)防性給藥時間以術(shù)前0.5～2.0 h為合理，綜合干預(yù)后以術(shù)前0.5～1.0 h為合理，見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria of the rationality of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incisions

1.4 綜合干預(yù)措施

(1)建立圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范：在醫(yī)政部門牽頭下，藥學(xué)部與醫(yī)政處根據(jù)國家下發(fā)的各項文件，結(jié)合該院實際情況，修訂了該院抗菌藥物分級管理制度和圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)放至各臨床科室及手術(shù)室負責(zé)人。(2)加強醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)：在全院外科范圍內(nèi)進行Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的講座，并對常見不合理情況進行了針對性的強化。(3)臨床藥師指導(dǎo)合理用藥：臨床藥師參與臨床查房、會診和病例討論，審核甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和疝氣手術(shù)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師交流，宣講上述3類手術(shù)常規(guī)不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。(4)加強監(jiān)管，完善獎懲機制：組織醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部及各臨床科室專家組成“抗菌藥物合理應(yīng)用評價專家組”，每月抽取出院病歷進行點評和討論，對抗菌藥物應(yīng)用存在問題的科室及個人提出反饋意見，對多次提醒仍存在問題者給予通報及相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。(5)納入績效考核機制：將抗菌藥物使用情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，對于使用不合理的科室給予扣除相應(yīng)的質(zhì)控分數(shù)及績效管理獎[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，對綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用率、各項指標(biāo)合理率變化趨勢進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合干預(yù)前后3種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率及適應(yīng)證情況比較

綜合干預(yù)后，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和疝氣手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率及上述3種 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物總預(yù)防性使用率明顯低于綜合干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。綜合干預(yù)后，所有預(yù)防性使用抗菌藥物的病歷中，有預(yù)防性用藥適應(yīng)證[如手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長及污染機會增加；高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植術(shù)者)及營養(yǎng)不良等]患者所占比例為88.89%(8/9)，明顯高于綜合干預(yù)前的52.38%(33/63)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 綜合干預(yù)前后3種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率比較Tab 2 Comparison of prophylactic application rates of antibiotic among three type Ⅰ incisions before and after comprehensive intervention

2.2 綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性給藥時間及療程比較

綜合干預(yù)后，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性給藥時間合理率明顯高于綜合干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；綜合干預(yù)后，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥療效由綜合干預(yù)前的1～4 d(平均2.5 d)縮短至1.0 d(平均1.0 d)，見表3。

表3 綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性給藥時間及療程比較Tab 3 Comparison of timing of prophylactic administration and treatment courses of type Ⅰ incisions before and after comprehensive intervention

2.3 綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病歷中，均只使用了1種抗菌藥物。綜合干預(yù)前，預(yù)防性用藥涉及4類9個品種，其中使用頭孢菌素病歷43份，β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑病歷12份，青霉素類藥物病歷4份，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物(氨曲南)病歷1份；綜合干預(yù)后，預(yù)防性用藥涉及1類2個品種，均為第1、2代頭孢菌素，已不再使用β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、青霉素類藥物及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物(氨曲南)，見表4。

2.4 綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后愈合情況

綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)患者均為甲級愈合，均無繼發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染，均未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 綜合干預(yù)前 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥存在的主要問題

表4 綜合干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇Tab 4 Drug selection of prophylactic application rates of antibiotic in type Ⅰ incisions before and after comprehensive intervention

綜合干預(yù)前，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥存在以下問題：(1)預(yù)防性給藥不當(dāng)。有43例患者術(shù)后才開始給藥，錯過了抗菌藥物預(yù)防的最好時機。(2)預(yù)防性用藥級別偏高。按照有關(guān)文件規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)中甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)及疝氣手術(shù)不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，如有預(yù)防性用藥適應(yīng)證時，應(yīng)以第1、2代頭孢菌素為主。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有17例患者使用其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物作為預(yù)防性用藥。(3)預(yù)防性用藥療程偏長。一般認為，上述3種Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)在術(shù)前預(yù)防性用藥1次，最多不超過24 h即應(yīng)停藥。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅不到70%的患者預(yù)防性用藥療程符合規(guī)定。

3.2 綜合干預(yù)后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性明顯提高

3.2.1 預(yù)防性用藥率：經(jīng)過1年多高標(biāo)準(zhǔn)、嚴要求的綜合干預(yù)，至2017年底，該院甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和疝氣手術(shù)3種典型Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物總預(yù)防性使用率已由綜合干預(yù)前的26.25%明顯降至3.75%，其中有預(yù)防性用藥指征患者所占比例也由綜合干預(yù)前的52.38%升至88.89%。

3.2.2 預(yù)防性給藥時間與療程：(1)綜合干預(yù)后，預(yù)防性給藥時間合理率由綜合干預(yù)前的31.75%升至88.89%，但術(shù)中追加給藥率從0%升至11.11%。分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)中給藥率升高的原因主要包括，①部分醫(yī)務(wù)人員對講座內(nèi)容的理解偏差，對相應(yīng)政策規(guī)范沒有認真學(xué)習(xí)理解。如講課中提及手術(shù)時間長、出血量>1 500 ml，可以術(shù)中補一劑藥物，手術(shù)醫(yī)師理解為術(shù)中給藥也是合理的。②臨床藥師更傾向于以臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)向醫(yī)務(wù)人員講授給藥時間、用藥療程確定的依據(jù)，未說明點評標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)師在講座結(jié)束后仍不知具體應(yīng)如何進行預(yù)防性用藥。③臨床醫(yī)師對手術(shù)室及病房潔凈度不信任，擔(dān)心切口受到環(huán)境中細菌的污染，或規(guī)避術(shù)后感染風(fēng)險而過多依賴預(yù)防性使用抗菌藥物；患者及家屬擔(dān)心感染或并發(fā)癥等原因要求臨床醫(yī)師使用抗菌藥物等[12]。針對上述原因，該院專門針對醫(yī)務(wù)人員開展了抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)政策法規(guī)的解讀與學(xué)習(xí)培訓(xùn)[13-14]，培訓(xùn)后進行考核，通過者才具有使用抗菌藥物的資質(zhì)；同時，加強手術(shù)室的管理和維護，加強設(shè)備儀器、器械和手術(shù)用具的消毒，定期組織相關(guān)部門進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。(2)延長預(yù)防性用藥療程對預(yù)防術(shù)后感染并無意義，且會增加細菌耐藥的機會[15]。點評標(biāo)準(zhǔn)指出，預(yù)防性用藥療程原則上不超過24 h。綜合干預(yù)后，平均預(yù)防性用藥療程降至1.0 d，與圍術(shù)期預(yù)防性用藥管理結(jié)合各科室抗菌藥物使用數(shù)(用藥頻度)管理有關(guān)。

3.2.3 預(yù)防性用藥的品種選擇：綜合干預(yù)后，預(yù)防性用藥品種從綜合干預(yù)前的4類9個品種降至1類2個品種。其中，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物注射用氨曲南在該院歸為特殊使用級抗菌藥物，因此，其為點評中重點關(guān)注的品種。相關(guān)政策法規(guī)嚴令禁止Ⅰ類切口手術(shù)使用任何特殊使用級抗菌藥物。雖然注射用頭孢硫脒為第1代頭孢菌素，但仍不建議用于Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2]明確規(guī)定，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和疝氣手術(shù)原則上不預(yù)防性使用抗菌藥物，如有適應(yīng)證，首選第1代頭孢菌素如注射用頭孢唑林鈉。目前該院仍存在上述3種手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象，仍需加強藥物品種選擇的管理和宣教。

綜上所述，針對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性給藥時間不當(dāng)、品種選擇不合理及療程過長等問題，該院領(lǐng)導(dǎo)和黨委高度重視，各部門通力協(xié)作，實施了制訂各項管理規(guī)范及監(jiān)督措施、臨床藥師提供技術(shù)支持和講座等綜合干預(yù)措施，使Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥正逐步合理化、規(guī)范化，但仍存在一定的問題，需持續(xù)改進。