于學(xué)東，耿傳信

(1.青島慧康醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266520； 2.青島市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島266042)

1 病例資料

某80歲男性患者，主因“間斷頭暈10余年，癥狀加重2 d”入院?；颊哂?7年前反復(fù)發(fā)作頭暈，多為頭部混沌感，發(fā)作時(shí)血壓水平不詳，不伴有頭暈、惡心及嘔吐；8年前，頭暈發(fā)作較前頻繁，起床、轉(zhuǎn)頭及彎腰等活動(dòng)均可誘發(fā)，曾有2次頭暈時(shí)腿腳無力而摔倒，不伴有頭暈及意識(shí)喪失。2 d前，患者由臥位起身排尿，突發(fā)頭暈伴黑朦，再次摔倒，不伴有意識(shí)喪失、言語不利及肢體活動(dòng)故障，黑朦持續(xù)數(shù)秒后緩解。既往病史：高血壓病史40余年，血壓(收縮壓/舒張壓)最高160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片1次5 mg，1日1次，酒石酸美托洛爾1次25 mg，1日2次，近1個(gè)月自測(cè)血壓偏低，收縮壓90～100 mm Hg；冠心病史10余年，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片1次100 mg，1日1次，單硝酸異山梨酯片1次20 mg，1日2次，辛伐他汀片1次10 mg，每晚1次；前列腺增生癥史數(shù)年，長(zhǎng)期口服鹽酸特拉唑嗪片對(duì)癥治療；吸煙史40余年，每日4支，已戒10年。入院體格檢查：體溫36 ℃，血壓144/89 mm Hg(臥位)，呼吸17次/min，脈搏86次/min；神清語利；雙肺呼吸音清，心律齊，心率86次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢未見水腫。入院診斷：(1)頭暈待查，體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)；(2)高血壓病(2級(jí)，很高危)；(3)冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛；(4)心功能Ⅱ級(jí)；(5)前列腺增生癥。用藥史：曾使用鹽酸特拉唑嗪片(α受體阻斷劑)、酒石酸美托洛爾片、單硝酸異山梨酯片及苯磺酸氨氯地平片。

2 主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后繼續(xù)口服阿司匹林片1次100 mg，1日1次，苯磺酸氨氯地平片1次5 mg，1日1次，酒石酸美托洛爾片1次25 mg，1日2次，普伐他汀鈉片1次20 mg，每晚1次進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；口服單硝酸異山梨酯緩釋膠囊1次50 mg，1日1次抗缺血治療。對(duì)患者行立、臥位試驗(yàn)，結(jié)果為陽性(見表1)，立位時(shí)再次誘發(fā)患者頭暈癥狀。

臨床藥師分析：(1)α受體阻斷劑的作用機(jī)制是通過阻斷分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，以達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的目的。根據(jù)尿路選擇性可分為非選擇性α受體阻斷劑(如酚芐明)、選擇性α1受體阻斷劑(如多沙唑嗪、阿夫唑嗪及特拉唑嗪)和高選擇性α受體阻斷劑(如坦索羅辛)。該類藥物的常見不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、無力、困倦及OH。(2)鹽酸特拉唑嗪為長(zhǎng)效選擇性α1受體阻斷劑[1]。鹽酸坦索羅辛為高選擇性α受體阻斷劑，對(duì)尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌具有高選擇性阻斷作用，抑制尿道內(nèi)壓上升的能力是抑制血管舒張壓上升能力的13倍，因此，能有效減輕患者癥狀且對(duì)身體負(fù)荷小，可減少服藥后發(fā)生OH的概率[1-2]。對(duì)使用坦索羅辛及特拉唑嗪的患者進(jìn)行立、臥位試驗(yàn)的結(jié)果證明，早餐后服用坦索羅辛0.4 mg比常規(guī)服用特拉唑嗪1～5 mg能更有效減少OH發(fā)生概率[3]。研究結(jié)果顯示，特拉唑嗪可使患者血管收縮反應(yīng)明顯減少，其主要的不良反應(yīng)是OH[4]。

因此，臨床藥師建議醫(yī)師將鹽酸特拉唑嗪更換為鹽酸坦索羅辛；但患者臥位血壓亦偏低，臨床藥師建議將苯磺酸氨氯地平減量至1日2.5 mg；患者患有冠心病，曾行冠狀動(dòng)脈造影明確為冠狀動(dòng)脈三支血管病變，故暫時(shí)保留酒石酸美托洛爾劑量。醫(yī)師采納了上述建議。2 d后，患者血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果仍偏低，將酒石酸美托洛爾減至12.5 mg，1日2次(見表2)；同時(shí)，囑患者緩慢逐步地改變體位，如體位改變引起相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整站姿、避免摔倒。調(diào)整用藥后，患者立位血壓較前升高，立、臥位血壓差明顯減小，臥位血壓無顯著升高(見表1)；同時(shí)，自覺頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無心絞痛發(fā)作。根據(jù)2015年我國(guó)《高血壓合理用藥指南》，高血壓病患者血壓目標(biāo)值為140/90 mm Hg[5]，該患者血壓基本達(dá)標(biāo)。

表1 調(diào)整藥物前后患者血壓的立、臥位試驗(yàn)結(jié)果Tab 1 Experimental results of standing and supine blood pressure before and after drug adjustment

表2 住院期間患者用藥情況Tab 2 Patients’ drug application during hospital stays

同時(shí)，臨床藥師提醒醫(yī)護(hù)和患者注意：老年患者須盡可能減少聯(lián)合應(yīng)用的抗高血壓藥種類，聯(lián)合用藥時(shí)須注意調(diào)整劑量；該患者為高齡患者，應(yīng)列為重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象，高齡亦與OH有關(guān)，可能與患者進(jìn)入高齡后機(jī)體衰老，各種反射條件遲鈍、迷走神經(jīng)功能不全及周圍血管硬化等因素相關(guān)[6]；指導(dǎo)患者在日常生活中改變體位時(shí)，節(jié)奏應(yīng)保持緩慢，如醒后不要即刻起床，應(yīng)適應(yīng)幾分鐘后再緩緩坐起，在床邊坐幾分鐘后再緩緩起床站立，以防止發(fā)生直立即刻的OH，引起突發(fā)性暈厥，導(dǎo)致摔倒、骨折等意外；應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防跌倒措施，如地板保持干燥，床邊安置扶手、護(hù)欄等，并囑咐患者保持緩慢的起床起立習(xí)慣，患者臥床時(shí)，應(yīng)將床頭搖高20 °左右，以降低腎動(dòng)脈的壓力，減少排尿，避免其血壓降低；為此類患者測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)在患者取測(cè)量體位5～10 min后再進(jìn)行測(cè)量，以保障結(jié)果的準(zhǔn)確性，避免OH的干擾[7]。

3 討論

OH(orthostatic hypotension，OH)是降壓治療過程中常見的不良反應(yīng)，2015年我國(guó)《高血壓合理用藥指南》建議降壓治療應(yīng)遵循小劑量、個(gè)體化及聯(lián)合用藥的基本原則[5]，主張聯(lián)合用藥以達(dá)到比之前更低的治療目標(biāo)[8-9]，這種降壓模式可能直接導(dǎo)致OH的發(fā)生增多。抗高血壓藥的不合理應(yīng)用可能增加OH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一些藥物亦可直接導(dǎo)致OH。英國(guó)女性心臟與健康研究中心對(duì)3 775例60～80歲女性的調(diào)查結(jié)果顯示，OH的發(fā)生率為28%，其中同時(shí)使用3種或3種以上抗高血壓藥的患者OH的發(fā)生概率大大增加，表明同時(shí)使用3種以上抗高血壓藥是OH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。Fedorowski[11]等研究結(jié)果顯示，OH的發(fā)生與使用螺內(nèi)酯相關(guān)。研究結(jié)果顯示，利尿劑、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、胍乙啶、中樞抗高血壓藥(甲基多巴、可樂定及利血平)和硝酸酯類藥物均可導(dǎo)致OH的發(fā)生[12-13]。Poon等[14]對(duì)505例75歲以上老年男性進(jìn)行了回顧性研究，該研究將導(dǎo)致OH的藥物歸類于“誘發(fā)藥物”(包括α受體阻斷劑、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥及抗精神病藥)，結(jié)果顯示，誘發(fā)OH的藥物種類與OH的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性；該研究還指出，OH更有可能為使用多種類別藥物后的累積效應(yīng)。部分藥物可使老年人隱匿的OH出現(xiàn)癥狀，包括用于治療前列腺增生癥的α受體阻斷劑、抗心絞痛藥(如硝酸鹽制劑、β受體阻斷劑及鈣通道阻滯劑)、抗抑郁藥(以三環(huán)類藥物為主)、治療帕金森病的藥物(如左旋多巴、多巴絲肼)、抗精神病藥及利尿劑等[15]。

本案例中，臨床藥師在醫(yī)師確診患者為OH后，建議將易導(dǎo)致OH的鹽酸特拉唑嗪更換為鹽酸坦索羅辛；同時(shí)，根據(jù)患者血壓水平逐漸減少抗高血壓藥用量，對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，收到了較好的效果。OH患者屬于心內(nèi)科臨床藥師的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象，鑒別何種藥物導(dǎo)致OH并通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)改善患者血壓是心內(nèi)科臨床藥師必不可少的能力之一。