王曉龍 嚴(yán)漢民*

[文章編號(hào)] 1672-8270(2018)08-0122-05 [中圖分類號(hào)] R197.39 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

表1 設(shè)備運(yùn)行異常統(tǒng)計(jì)

在國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)年度報(bào)告(2017年)》中，監(jiān)護(hù)儀是有源醫(yī)療器械類中收到報(bào)告最多的設(shè)備，占總報(bào)告數(shù)的3.43%[1]。多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀的不良反應(yīng)主要包括測(cè)量不精確影響醫(yī)護(hù)人員判斷患者病情[2]；對(duì)患者的身體皮膚造成損傷，如使用袖帶和血氧探頭處的皮膚出現(xiàn)瘙癢過敏或破損、測(cè)量血壓時(shí)遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)紅疹和瘙癢、報(bào)警音對(duì)患者產(chǎn)生心理影響等方面[3-6]。本研究對(duì)醫(yī)院多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)觀察，并記錄實(shí)驗(yàn)期間的設(shè)備運(yùn)行情況與監(jiān)護(hù)患者不良事件的情況，分析設(shè)備運(yùn)行情況與發(fā)生的不良事件，探討多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀不良事件之間的內(nèi)容、成因和應(yīng)對(duì)的措施，為臨床更加安全地使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀提供技術(shù)保障。

1 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)方法

1.1 設(shè)備基本情況

在醫(yī)院的3個(gè)監(jiān)護(hù)室與3個(gè)普通病房中，抽取10臺(tái)在用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，其中MP50型監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)(荷蘭Philips公司)，MP70型監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)(荷蘭Philips公司)，MX700型監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)(荷蘭Philips公司)，B20i型監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)(美國(guó)GE公司)，Dash2500型監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)(美國(guó)GE公司)，Dash4000型監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)(美國(guó)GE公司)。所有監(jiān)護(hù)儀均通過計(jì)量檢定，且合格證在有效期內(nèi)。監(jiān)護(hù)儀功能正常，標(biāo)志標(biāo)簽清楚，無外觀損壞。FLUKE Prosim 8生命體征模擬器，管路連接良好，通過校準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備檢測(cè)方法

(1)選取2017年6-8月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的114例需使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀的患者，其中男性60例，女性54例；平均年齡(64.9±13.9)歲；所有患者均進(jìn)行＞1 h的連續(xù)監(jiān)護(hù)。

(2)使用FLUKE Prosim8生命體征模擬器對(duì)監(jiān)護(hù)儀的無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖和呼吸參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，確保使用的監(jiān)護(hù)儀測(cè)量結(jié)果達(dá)標(biāo)。記錄114例患者在接受監(jiān)護(hù)時(shí)的設(shè)備運(yùn)行情況與不良事件。當(dāng)發(fā)生設(shè)備故障時(shí)，則停止觀察并送修設(shè)備。當(dāng)設(shè)備修復(fù)后，須再次使用FLUKE Prosim8進(jìn)行檢測(cè)，通過檢測(cè)后方可恢復(fù)使用并繼續(xù)進(jìn)行觀察。當(dāng)出現(xiàn)不良事件時(shí)及時(shí)進(jìn)行處理，當(dāng)判斷不良事件與監(jiān)護(hù)儀無關(guān)時(shí)則無需進(jìn)行記錄，反之則需記錄并上報(bào)。

2 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)結(jié)果

使用10臺(tái)監(jiān)護(hù)儀共計(jì)對(duì)114例患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)5866.10 h。4臺(tái)監(jiān)護(hù)儀記錄到設(shè)備運(yùn)行異常，共15名患者記錄到不良事件。

2.1 設(shè)備運(yùn)行異常

記錄到的設(shè)備運(yùn)行異常多為監(jiān)護(hù)參數(shù)運(yùn)行異常。其中，記錄到最多的是呼吸參數(shù)運(yùn)行異常和血氧飽和度參數(shù)運(yùn)行異常(見表1)。各參數(shù)運(yùn)行異常的表現(xiàn)內(nèi)容見表2。

表2 設(shè)備運(yùn)行異常表現(xiàn)內(nèi)容

2.2 不良事件發(fā)生情況

在多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀使用中的不良事件內(nèi)容包括：戴袖帶的手臂疼痛、接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備部位出現(xiàn)皮膚損傷、未接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備的部位出現(xiàn)皮膚損傷、報(bào)警音引起失眠和緊張等精神異常狀況、有電擊感和其他不適。其中，記錄最多的是配戴袖帶的手臂感到疼痛15例(占13.16%)；其次是接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備的部位出現(xiàn)皮膚損傷和因?yàn)閳?bào)警聲音引起失眠和緊張等精神癥狀，均為9例(占7.89%)，見表3。

2.3 不良事件原因分析

在15例戴袖帶的手臂疼痛的患者中，有3位僅出現(xiàn)一種不良事件，均為戴袖帶的手臂疼痛。6例同時(shí)出現(xiàn)了2種不良事件。5例同時(shí)出現(xiàn)了3種不良事件，均為接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備部位出現(xiàn)皮膚損傷、戴袖帶的手臂疼痛和報(bào)警音引起失眠和緊張等精神異常狀況同時(shí)出現(xiàn)。1例同時(shí)出現(xiàn)了4種不良事件，表現(xiàn)為接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備部位出現(xiàn)皮膚損傷、戴袖帶的手臂疼痛和報(bào)警音引起失眠和緊張等精神異常狀況以及其他。在接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備部位出現(xiàn)皮膚損傷的9例患者中，有8例同時(shí)出現(xiàn)了戴袖帶的手臂疼痛。有7例表現(xiàn)為配戴血壓袖帶下的皮膚瘙癢，有2例在出現(xiàn)此情況的同時(shí)，還出現(xiàn)佩戴血氧探頭后的手指出現(xiàn)淤紫，原因多為耗材配件因素和環(huán)境因素(見表4)。

表3 監(jiān)護(hù)患者不良事件發(fā)生情況[例(%)]

表5 監(jiān)護(hù)患者不良事件處理方法(例)

表4 患者戴袖帶的手臂疼痛原因(例)

2.4 不良事件處理方法

對(duì)于接觸設(shè)備部位皮膚損傷和戴袖帶的手臂疼痛不良事件，采用更換測(cè)量肢體、雙側(cè)輪流測(cè)量、放置棉墊、抬高上肢、調(diào)整測(cè)量間隔以及處理血氧探頭等處理方法；對(duì)于報(bào)警音引起失眠和緊張等采用及時(shí)清除報(bào)警和給予鎮(zhèn)靜藥物的處理方法。臨床處理方法見表5。

3 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀不良事件應(yīng)對(duì)措施

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)時(shí)最易對(duì)患者產(chǎn)生的影響是使患者接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備的部位出現(xiàn)皮膚損傷、戴袖帶的手臂疼痛和受報(bào)警音等影響而出現(xiàn)緊張失眠等精神癥狀。對(duì)此，本研究有針對(duì)性地提出應(yīng)對(duì)措施。

3.1 及時(shí)更換耗材配件

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀最易出現(xiàn)的運(yùn)行異常是監(jiān)護(hù)參數(shù)異常，其中最易出現(xiàn)異常的參數(shù)是呼吸參數(shù)和血氧飽和度參數(shù)。呼吸參數(shù)的異常多表現(xiàn)為測(cè)量不準(zhǔn)確和波形不良，血氧飽和度監(jiān)測(cè)異常則多為波形不良。由于多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)依賴袖帶、指夾及電極片等耗材配件，因此這些參數(shù)的監(jiān)測(cè)都易受到耗材配件的影響。在呼吸參數(shù)中，電極片粘貼的位置和質(zhì)量將影響呼吸波形的形態(tài)，從而影響數(shù)值監(jiān)測(cè)，當(dāng)波形不佳時(shí)可能導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)值不準(zhǔn)。Patel等[7]和Cvach等[8]發(fā)現(xiàn)，注重皮膚準(zhǔn)備和每日更換電極片有助于改善心電圖監(jiān)測(cè)。當(dāng)臨床科室發(fā)現(xiàn)上述參數(shù)故障和(或)異常時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮更換耗材配件。

本研究中記錄的患者不良事件例數(shù)比設(shè)備運(yùn)行異常例數(shù)多，表明在監(jiān)護(hù)中，患者不良事件較監(jiān)護(hù)設(shè)備運(yùn)行異常更容易發(fā)生。醫(yī)學(xué)裝備管理部門在關(guān)注設(shè)備日常運(yùn)行狀態(tài)時(shí)，也應(yīng)關(guān)注監(jiān)護(hù)患者的狀態(tài)。

3.2 選擇不漏氣的袖帶及添加墊料

本研究中記錄最多的患者不良事件是戴袖帶的手臂疼痛、接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備部位出現(xiàn)皮膚損傷和報(bào)警音引起失眠和緊張等精神異常狀況。其中，戴袖帶的手臂疼痛、接觸監(jiān)護(hù)設(shè)備部位出現(xiàn)皮膚損傷均是監(jiān)護(hù)設(shè)備接觸患者身體的耗材配件直接對(duì)患者產(chǎn)生影響，而報(bào)警音引起失眠和緊張等精神異常狀況則是由監(jiān)護(hù)設(shè)備的聲光報(bào)警和監(jiān)護(hù)室內(nèi)其他噪音對(duì)患者產(chǎn)生間接影響。

壓力是引起患者壓瘡的因素之一[9]。血壓袖帶捆綁過緊，導(dǎo)致患者手臂疼痛。對(duì)于需要連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓的患者，未定時(shí)更換測(cè)量部位(側(cè)別)，導(dǎo)致患者測(cè)量側(cè)手臂出現(xiàn)疼痛和皮膚損傷等。應(yīng)根據(jù)患者體型選擇合適尺寸的袖帶，并注意捆綁時(shí)的松緊程度。由于袖帶漏氣后監(jiān)護(hù)儀在測(cè)量無創(chuàng)血壓時(shí)袖帶內(nèi)壓力不穩(wěn)定，此時(shí)將出現(xiàn)氣泵補(bǔ)償袖帶壓力的情況，從而導(dǎo)致袖帶壓力增高和測(cè)量時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者測(cè)量無創(chuàng)血壓時(shí)手臂受壓更嚴(yán)重且壓時(shí)間延長(zhǎng)，因此應(yīng)選擇不漏氣的袖帶。

除袖帶造成的壓力外，潮濕也是引起患者壓瘡的原因之一[3]。由于袖帶材質(zhì)不透氣，且在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓時(shí)患者需長(zhǎng)時(shí)間佩戴，由此造成患者手臂佩戴袖帶的部位出汗后難以干燥，皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕之中，增大了出現(xiàn)壓瘡的概率。臨床防范患者出現(xiàn)壓瘡的方法已有許多文獻(xiàn)報(bào)道。梁涵等[3]報(bào)道了使用衛(wèi)生紙隔開袖帶與皮膚可預(yù)防袖帶壓瘡。因此，當(dāng)患者需要長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)定時(shí)更換測(cè)量手臂和(或)在袖帶之下添加墊料。并且當(dāng)夏季高溫潮濕時(shí)，應(yīng)格外注意。臨床監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)減少患者皮膚與監(jiān)護(hù)儀耗材配件的接觸時(shí)間。當(dāng)測(cè)量無創(chuàng)血壓時(shí)，應(yīng)注意選擇袖帶的大小，并在袖帶下添加墊料，可減輕測(cè)量時(shí)手臂的壓力和疼痛，同時(shí)吸收潮濕。

3.3 定期更換佩戴血氧探頭的手指

Wille等[4]對(duì)使用脈搏血氧計(jì)造成手指損傷的原因和發(fā)生率進(jìn)行了研究，提出手指損傷的出現(xiàn)除了與不當(dāng)使用血氧探頭有關(guān)，也可能與患者自身情況和使用藥物的情況有關(guān)。在患者使用指壓式血氧探頭時(shí)，由于探頭對(duì)手指造成長(zhǎng)時(shí)間壓迫，將導(dǎo)致手指局部缺血和低氧，引起手指皮膚發(fā)紅、甚至水皰等損傷。對(duì)于存在末梢循環(huán)差、皮膚浮腫等情況的患者，再加上血氧探頭的壓迫，將導(dǎo)致出現(xiàn)皮膚損傷的概率提高[10]。因此，應(yīng)定期更換佩戴血氧探頭的手指，避免可能造成患者手指的皮膚破損。

3.4 設(shè)定適宜的報(bào)警音量

過大的報(bào)警音量將成為噪音，剝奪患者睡眠，并對(duì)患者心理和聽力等造成影響[11-12]。另有研究報(bào)道，過高分貝的報(bào)警音量可能轉(zhuǎn)移醫(yī)護(hù)人員注意力，干擾操作和治療[13]。不當(dāng)?shù)膱?bào)警設(shè)置使報(bào)警次數(shù)增多。研究表明，過多的報(bào)警可導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生報(bào)警倦怠，對(duì)報(bào)警內(nèi)容產(chǎn)生質(zhì)疑并延遲做出反應(yīng)[14]?？筛鶕?jù)需要設(shè)定適宜的報(bào)警音量，在確保不會(huì)遺漏報(bào)警的前提下，盡可能減少報(bào)警音對(duì)患者聽力和精神等造成的影響。

3.5 定期更換測(cè)量手臂

由于高齡患者受糖尿病慢性病、營(yíng)養(yǎng)狀況差等原因?qū)е缕つw情況變差，如易發(fā)生壓瘡、皮膚組織變薄、彈性下降等[15-16]。這也增大了皮膚破損的概率。已經(jīng)有文獻(xiàn)表明，手指損傷的出現(xiàn)除了與血氧監(jiān)護(hù)設(shè)備的不當(dāng)使用有關(guān)，還與患者自身的低血壓、體溫過低等因素有關(guān)[10]。在監(jiān)護(hù)時(shí)，除了考慮血氧監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)患者可能造成的損傷，也要考慮患者自身?xiàng)l件對(duì)手指損傷產(chǎn)生的影響。當(dāng)需連續(xù)測(cè)量無創(chuàng)血壓時(shí)，應(yīng)定期更換測(cè)量手臂。當(dāng)無需測(cè)量時(shí)應(yīng)及時(shí)將袖帶取下。當(dāng)進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)留意患者手指情況，及時(shí)處理血氧指套或更換監(jiān)測(cè)手指，防止出現(xiàn)手指損傷導(dǎo)致加大患者發(fā)生院內(nèi)感染的可能性。

4 結(jié)語

本研究仍有諸多不足，此后的實(shí)驗(yàn)應(yīng)簡(jiǎn)化觀察項(xiàng)目并統(tǒng)一記錄上報(bào)的方法和標(biāo)準(zhǔn)。后期可引入Bradeni評(píng)分等指標(biāo)[9]。對(duì)受試患者進(jìn)行分組，探索不同處理方法在不同患者之間對(duì)不同不良事件的效果，為臨床科室多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀使用提供更為精確的指導(dǎo)，提高患者就醫(yī)質(zhì)量。