錢曉娟 周新明 魯文育 胡風(fēng)濤 袁雯婷

老年肺炎是指60歲以上的老人出現(xiàn)肺間質(zhì)、肺泡或終末氣道等部位的炎癥，其發(fā)病在老年人群中較為普遍，是老年患者死亡的第三重要病因，僅次于心血管疾病和惡性腫瘤[1]。老年肺炎的誘因較多，發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前認為機體系統(tǒng)、器官功能障礙，免疫力減退，并伴有高血壓、心臟病、糖尿病等心血管等因素，極易引發(fā)老年肺炎[2-4]。臨床上，依據(jù)患者病原體檢測以及藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗生素治療最為科學(xué)，但是實際工作中是僅有20%患者通過痰培養(yǎng)可以查出病原體[5]，也有報道表明通過胸壁針抽吸肺組織物進行病原體檢查可將檢出率提高至80%以上[6]，但不可能作為常規(guī)檢查手段，因此臨床治療很大程度上取決于醫(yī)生臨床經(jīng)驗。降鈣素原(PCT)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)均為急性時相反應(yīng)蛋白，在全身炎癥反應(yīng)時其濃度會顯著升高，本文納入91例老年肺炎患者，通過醫(yī)生臨床經(jīng)驗結(jié)合患者血清PCT和CRP變化指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，可明顯縮短抗生素治療時間，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

選取本院呼吸內(nèi)科2015-05—2016-03收治的老年肺炎患者91例，所有患者均符合肺炎的臨床診斷標準[7]，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，其中觀察組44例，男25例、女19例，年齡60—82歲，平均68.16±7.55歲；對照組47例，男29例、女18例，年齡60—84歲，平均66.34±6.63歲。兩組患者性別、年齡等一般資料的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)入院時PCT>0.50ng/ml，CRP>6.00ng/ml；(2)年齡均≥60歲；(3)所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除伴有免疫、血液、心血管、神經(jīng)、肝腎功能障礙等其它全身性組織和器官功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1抗生素使用原則：所有患者根據(jù)入院后臨床情況決定抗生素的種類、用量、程序等情況。具體方法為：依據(jù)感染不同類型、高度懷疑的感染源、患者病情嚴重程度對患者進行綜合評估，再結(jié)合以往同類疾病的抗菌治療過程以及各種抗生素的特性，對患者給予適當(dāng)、適量的抗生素治療。具體原則為：(1)老年人組織器官衰退，免疫功能低下，宜用殺菌劑，如青霉素類(如青霉素)、頭孢菌素(如頭孢唑啉鈉)、喹諾酮類(如環(huán)丙殺星)等。(2)老年人肝腎功能較差，盡量避免應(yīng)用毒性的藥物例氨基糖甙類，如病情需要一定要用則減量使用。(3)輕中度肺炎，無基礎(chǔ)疾病者用藥時首選青霉素;如青霉素過敏者可用紅霉素、林可霉素;也可用第一代頭孢菌素(如頭孢拉定膠囊)、氨基糖甙類(如卡那霉素)、喹喏酮類(如環(huán)丙殺星)。(4)輕中度肺炎，有心血管疾病、糖尿病、慢性肺等基礎(chǔ)病者選用第二代頭孢菌素(如頭孢呋肟)，氨基糖甙類(如卡那霉素)，軍團菌感染用紅霉素或喹喏酮類(如環(huán)丙殺星)藥物。(5)中重度肺炎選用第二代、三代頭孢菌素(第三代頭孢如頭孢噻肟三嗪)或β-內(nèi)酰胺類加內(nèi)酰胺酶抑制劑，如阿莫西林-克拉維酸、氨卡西林-舒巴坦，氧哌嗪-他唑巴坦等。

1.3.2對照組治療：對照組根據(jù)患者的體征、臨床表現(xiàn)等情況，適時調(diào)整或停止抗生素的治療。

1.3.3觀察組治療：觀察組每日進行血清PCT、CRP檢測，PCT>0.50ng/ml、CRP>6.00ng/ml時繼續(xù)抗生素治療，3日后若PCT、CRP水平下降顯著，則提示抗生素治療有效，若降低不明顯或未降低而上升，則提示抗生素治療無效，此時需給予抗生素治療甚至換用更有效的抗生素治療；直到血清PCT<0.50ng/ml、CRP<6.00ng/ml時才停止使用抗生素，并對患者的病情進行密切觀察。

1.4 觀察指標

1.4.1實驗室檢查：所有患者治療前后用真空采血管采集空腹肘靜脈血6.6ml，其中2ml血液與EDTA抗凝劑混勻后用于血液WBC水平檢測，另1.6 ml血液置入含枸椽酸鈉的血沉(ESR)檢測管中用于ESR檢測，余3ml血液靜置30min后3 000r/min離心15min分離血清用于PCT、CRP水平檢測。采用邁瑞6900全血細胞分析儀檢測其全血WBC水平，試劑同為深圳邁瑞，批號為2015031802；采用魏氏法測定ESR；采用免疫比濁法檢測血清CRP水平，儀器為貝克曼庫爾特AU680自動生化分析儀，選用北京利德曼生化試劑，批號為405181E；采用免疫發(fā)光法測定血清PCT水平，儀器為優(yōu)邁科Caris2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，選用北京萬泰生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的檢測試劑，批號為：20150201。觀察組患者抗生素治療期間每日照上述方法檢測血清PCT、CRP水平。各指標正常參考范圍：WBC:4-10×109/L；ESR：男性0-15mm/h，女性0-20mm/h；PCT：0-0.05ng/ml；CRP：0-5ng/ml。

1.4.2兩組患者入院后治療情況：統(tǒng)計患者住院時間、住院費用、抗生素使用時間等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PCT、CRP、ESR、WBC水平比較

治療前，兩組患者PCT、CRP、ESR、WBC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者各指標均較同組治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組患者PCT、CRP、WBC水平較對照組下降更明顯(P<0.01)，但ESR無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清PCT、CRP、ESR、WBC的比較

注：與同組內(nèi)治療前比較，1)P<0.01，與對照組治療后比較，2)P<0.01

2.2 兩組患者入院治療情況比較

觀察組患者抗生素使用時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組住院時間和住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者入院治療情況比較

注：與對照組比較，1)P<0.01

2.3 觀察組患者血清PCT、CRP、WBC與抗生素使用時間的相關(guān)性分析

觀察組老年肺炎患者PCT、CRP、WBC與抗生素使用時間長短均呈顯著正相關(guān)(r=0.720、0.684、0.430，P>0.01)，見圖1。

3 討論

如本文前言所述，如果依據(jù)病原體檢測結(jié)果指導(dǎo)肺炎患者治療不利于臨床醫(yī)生及時作出正確判斷，不僅是因為病原菌檢測耗時，還因其檢出率不高。因此實際工作中抗生素的使用較多情況下依賴于醫(yī)生臨床經(jīng)驗。沒能選擇正確的抗生素或者延長抗生素使用時間不僅會發(fā)生抗生素濫用情況，也可能對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，故選擇良好可靠的感染性指標評價抗生素治療效果、控制抗生素治療時間，相對于單純依靠經(jīng)驗治療，顯得更加客觀化，規(guī)范化，更便于醫(yī)生執(zhí)行。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組患者PCT、CRP、WBC均明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組患者抗生素使用時間明顯短于對照組(P<0.01)，表明在老年肺炎患者的抗生素治療過程中時刻監(jiān)測其血清PCT、CRP水平，并根據(jù)PCT、CRP水平來不斷調(diào)整抗生素藥物的使用，可以改善老年肺炎患者的抗生素治療情況，從一定程度上減少過度醫(yī)療情況的發(fā)生，對抗生素的合理化應(yīng)用有一定的指導(dǎo)意義。另外，相關(guān)性分析結(jié)果也表明觀察組患者PCT、CRP和WBC與抗生素使用時間長短均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。PCT為一種急性時相反應(yīng)蛋白，主要是由甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)分泌的一種糖蛋白。正常情況下，PCT產(chǎn)生后僅有少量進入外周血，絕大多數(shù)健康人外圍血中PCT濃度很低。在細菌感染引起的全身性炎癥反應(yīng)早期PCT即可升高，感染后12-24h達到高峰，半衰期25-30h，炎癥反應(yīng)或感染情況得到控制，PCT濃度每天下降一半。即PCT濃度和細菌感染嚴重程度呈正相關(guān)，感染消失后恢復(fù)正常[8-10]。因此，PCT水平變化對感染早期診斷、評價抗感染療效、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用等方面具有較好的臨床應(yīng)用價值[11]。

血清CRP是炎癥急性期大量釋放入血的一種球蛋白，其水平變化與炎癥反應(yīng)及組織損傷關(guān)系密切，對細菌性感染疾病具有很高的靈敏性和特異性[12]。WBC作為一種常用的炎癥反應(yīng)檢測標志物，在急性化膿性感染、嚴重?zé)齻?、急性大出血、腫瘤等過程中均可升高，但在妊娠、飲酒等正常生理過程中也可出現(xiàn)升高，故其對細菌性感染有一定的提示作用，只是特異性不高[13]。

圖1 觀察組患者PCT、CRP、WBC與抗生素使用時間的相關(guān)性分析

綜上所述，針對老年肺炎患者，在抗生素使用過程中，通過醫(yī)生臨床經(jīng)驗，并結(jié)合患者血清PCT、CRP水平變化，對抗生素治療具有良好的指導(dǎo)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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