李 毅,黃玉良,巫洪波,李國文,鄔哲慧

股骨遠端骨折占股骨骨折的4%～7%，包括股骨髁上骨折和股骨髁間骨折。隨著交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，道路交通傷等高能量暴力導(dǎo)致的股骨遠端骨折呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，同時隨著人口老齡化，摔倒等低能量損傷導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折亦不少見[1-2]。此類骨折鄰近膝關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，骨折線常橫跨關(guān)節(jié)面，骨折斷端承受應(yīng)力較大，周圍軟組織損傷嚴重，易合并血管神經(jīng)損傷，治療不當極易導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3- 4]。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板作為一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，近年來已被廣泛應(yīng)用于股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折、轉(zhuǎn)子間骨折等[5- 6]。陳新等[7]通過對比LISS和解剖鋼板治療股骨遠端復(fù)雜骨折的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩者均可取得滿意效果，但LISS固定系統(tǒng)具備角度穩(wěn)定性，骨折固定可靠，體現(xiàn)微創(chuàng)原則，是治療股骨遠端復(fù)雜骨折的新趨勢。然而目前對于LISS鋼板治療股骨遠端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響因素的報道較少，本研究通過回顧性分析2014年9月—2017年2月收治的66例股骨遠端骨折患者的臨床資料，探究術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響因素，旨在為此類骨折的臨床治療提供指導(dǎo)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年9月—2017年2月惠州市中心人民醫(yī)院骨科治療的股骨遠端骨折患者66例，男性44例，女性22例；年齡23～64歲，平均35.86歲；其中道路交通傷40例，高處墜落傷14例，摔傷7例，其他傷5例；股骨遠端骨折AO/ASIF分型：B1型12例、A2型16例、B1型20例，C1型6例、C2型5例、C3型7例；骨折分類：開放性骨折25例、閉合性骨折41例；其中合并高血壓患者26例、合并冠心病17例、合并糖尿病25例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者及其家屬知情同意。

納入標準：(1)依據(jù)創(chuàng)傷史、患者的癥狀及體征、影像學檢查如X線或CT等確診為股骨遠端骨折；(2)年齡≥18歲；(3)采用LISS鋼板固定。 排除標準：(1)合并多處骨折或病理性骨折；(2)合并強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、小兒麻痹癥等影響患側(cè)肢體功能的疾?。?3)傷前合并半月板損傷或膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；(4)采用非手術(shù)治療者或采用其他類型內(nèi)固定者如動力髁部螺釘、逆行交鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板等治療；(5)精神障礙無法溝通者。剔除標準：(1)臨床病歷及術(shù)前、術(shù)后影像學資料不完整；(2)中途退出、不配合隨訪或其他各因素導(dǎo)致的失訪者；本次研究未出現(xiàn)剔除病例。

2 手術(shù)方法

術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，必要時行CT三維重建?；颊呷⊙雠P位，采用硬膜外麻醉，適當墊高患側(cè)膝關(guān)節(jié)，患側(cè)肢體輕度屈髖、屈膝位。在C型臂X線機透視下行閉合復(fù)位，于Gerdy結(jié)節(jié)為起點向股骨近端作6cm左右的側(cè)切口，切開并分離皮下筋膜、髂脛束等，沿股直肌間隙和股外側(cè)肌間進入，顯露股骨外髁，克氏針撬撥復(fù)位，C型臂X線機透視下關(guān)節(jié)面平整，骨折對位、對線良好，由股外側(cè)肌和骨膜間插入LISS鋼板，鋼板置入過程中遠端貼于股骨外髁，近端應(yīng)緊貼股骨皮質(zhì)，將穿刺器和套鉆推至LISS鋼板，調(diào)整鋼板位置位于股骨干正中，并克氏針臨時固定，透視滿意后用導(dǎo)向器于遠、近端分別擰入3～5枚螺釘固定，C型臂X線機透視螺釘及鋼板位置是否滿意，被動屈伸膝關(guān)節(jié)明確骨折斷端是否穩(wěn)定，術(shù)后生理鹽水連續(xù)沖洗，逐層關(guān)閉切口。所有患者無出血風險予以低分子肝素鈣抗凝，術(shù)后均常規(guī)予以抗感染1～3d，術(shù)后在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，視情況輔以膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動(CPM)鍛煉。

3 觀察指標

通過門診復(fù)查、電話隨訪等方式了解患者膝關(guān)節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分標準從疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形及穩(wěn)定性等方面進行評估。膝關(guān)節(jié)HSS評分：≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差；其中≥70分者納入優(yōu)良組，<70分為非優(yōu)良組。統(tǒng)計患者的性別、年齡、致傷原因、骨折AO分型、骨折分類、手術(shù)時機、手術(shù)時間、內(nèi)科合并疾病、是否合并骨質(zhì)疏松、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)中是否植骨、是否行石膏制動、是否行CPM功能鍛煉等；復(fù)位質(zhì)量評估標準：膝關(guān)節(jié)冠狀面(內(nèi)外翻)<7°，矢狀面(前后)<7°～10°或骨折達到解剖復(fù)位為滿意，否則為不滿意。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪7～22個月，平均12.26個月；截止末次隨訪，62例患者骨折愈合，平均愈合時間(3.8±0.7)個月；術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例、良17例、可12例、差5例，優(yōu)良率為74.24%；隨訪過程中4例患者出現(xiàn)骨折不愈合，手術(shù)取出LISS后行逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，并取自體髂骨植骨，最終獲得骨性愈合；1例患者出現(xiàn)畸形愈合并伴有肢體短縮，經(jīng)截骨二期固定后好轉(zhuǎn)；2例患者影像學表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎，但無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，未予特殊處理。

2 LISS鋼板治療股骨遠端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響因素

單因素分析結(jié)果顯示年齡(χ2=5.556，P=0.018)、骨折AO分型(χ2=21.660，P=0.000)、手術(shù)時機(χ2=23.108，P=0.000)、復(fù)位質(zhì)量(χ2=15.865，P=0.000)、是否行CPM功能鍛煉(χ2=6.516，P=0.011)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響因素(見表1、2)；多因素Logistic回歸分析顯示年齡(OR=13.443，95%CI：1.736～37.546，P=0.027)、骨折AO分型(OR=20.665，95%CI：3.884～57.365，P=0.009)、手術(shù)時機(OR=9.882，95%CI：1.557～30.754，P=0.043)、復(fù)位質(zhì)量(OR=15.667，95%CI：3.206～49.758，P=0.015)、CPM功能鍛煉(OR=10.646，95%CI：1.652～34.376，P=0.036)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的獨立影響因素。見表3。

表2 LISS鋼板治療股骨遠端骨折術(shù)中、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的單因素分析(例)

表3 LISS鋼板治療股骨遠端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的多因素Logistic回歸分析

討 論

股骨遠端骨折發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍，常累及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機化可引發(fā)股四頭肌、關(guān)節(jié)囊、髕韌帶等廣泛粘連，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直或活動障礙[8- 9]。由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和致傷機制，股骨遠端骨折治療相對困難，并發(fā)癥較多，致殘率較高。石膏、骨牽引等非手術(shù)治療需長時間臥床，骨折難以達到解剖復(fù)位，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較差，并發(fā)癥如骨折不愈合、畸形愈合、壓瘡、泌尿器官感染等風險較高，故目前多數(shù)學者主張首選手術(shù)治療股骨遠端骨折[10-11]。外固定架、LISS鋼板、DCS、角鋼板、逆行交鎖髓內(nèi)釘均是此類型骨折的常見固定方案，其中LISS鋼板手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，鋼板不壓迫骨膜，不易破壞骨折斷端血供，同時其具有成角穩(wěn)定性[12]。張慧東等[13]通過生物力學實驗比較逆行交鎖髓內(nèi)釘與LISS鋼板修復(fù)股骨遠端骨折的效果，發(fā)現(xiàn)LISS鋼板既具有一定的變形性，使應(yīng)力能夠通過骨傳導(dǎo)，又具有較強的剛度，可為骨折愈合提供優(yōu)良的生物學環(huán)境，生物力學性能優(yōu)于逆行交鎖髓內(nèi)釘。雖然LISS鋼板是治療股骨遠端骨折的首選內(nèi)固定之一，但目前關(guān)于LISS術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的報道不盡相同。袁天祥等[14]通過一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)LISS 鋼板治療股骨遠端、脛骨近端骨折后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為81%。Kolb等[15]通過隨訪31例采用LISS鋼板固定的股骨遠端骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率約為80%。而楊永良等[16]發(fā)現(xiàn)股骨遠端骨折LISS術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為87.5%，顯著優(yōu)于DCS和解剖鋼板。本研究結(jié)果顯示66例股骨遠端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為74.24%，與以上研究結(jié)果不完全一致，這可能與病例的選擇、樣本量的大小、術(shù)后功能鍛煉方案的差異、隨訪時間的長短等因素有關(guān)。

年輕患者多為高能量損傷，骨折類型多為不穩(wěn)定性甚至粉碎性，而老年人群多為低能量損傷引發(fā)，故部分學者認為年輕患者預(yù)后差于老年人群。但本研究結(jié)果顯示年齡≥45歲的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較低，這主要由于中老年人群成骨能力低下，骨折愈合速度較慢，術(shù)后需長時間石膏固定，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。同時老年人群內(nèi)科合并疾病較多，術(shù)后臥床時間較長，早期無法行有效的康復(fù)鍛煉，這些因素均可影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示A型骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于C型骨折，這主要由于C型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，術(shù)中復(fù)位難度較大，軟組織損傷較重，且易損傷伸膝裝置，引發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍粘連，影響術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度。而A型屬于骨折關(guān)節(jié)外的骨折，易達到解剖復(fù)位，LISS固定更牢固，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。唐新等[17]認為與擇期LISS手術(shù)治療相比，急診手術(shù)可縮短住院時間、減少住院費用、降低術(shù)前和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于早期功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示早期手術(shù)膝關(guān)節(jié)功能更優(yōu)，與既往研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示骨折復(fù)位質(zhì)量是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的重要因素，復(fù)位不良無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，且易導(dǎo)致患者負重后內(nèi)外側(cè)髁受力不均衡，進而損傷膝關(guān)節(jié)軟骨，誘發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)的功能和生活質(zhì)量。CPM功能鍛煉可減少膝關(guān)節(jié)周圍粘連及關(guān)節(jié)僵硬的風險，更早地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍。成少安等[18]研究發(fā)現(xiàn)股骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后早期進行膝關(guān)節(jié)CPM康復(fù)治療，能使膝關(guān)節(jié)功能得以良好恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示CPM功能鍛煉是LISS術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的獨立保護因素，與既往研究結(jié)果相符。雖然單因素結(jié)果顯示石膏制動與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)石膏制動并不是膝關(guān)節(jié)功能的獨立影響因素，這可能由于石膏制動與骨折類型、術(shù)后的康復(fù)鍛煉方案等因素存在相互交叉。

綜上所述，股骨遠端骨折LISS術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響因素較多，年齡、骨折AO分型、手術(shù)時機、復(fù)位質(zhì)量、CPM功能鍛煉均為膝關(guān)節(jié)功能的獨立影響因素。然而本研究樣本量較小，隨訪時間較短，LISS術(shù)后患者的生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素仍有待于進一步探究。