陳亞偉，杜傳超

踝關節(jié)骨折占全身骨折的14%，在英國年發(fā)病率為124/10 000[1-2]，超過1/3的患者累及后踝[1]，目前文獻報道后踝骨折的預后較差[3-9]。關于內外踝骨折的治療原則業(yè)內觀點基本一致，但是關于后踝骨折的治療方法卻存在諸多爭議，根據骨折塊的大小決定手術與否的觀點并沒有得到廣泛的認可。本文通過系統(tǒng)綜述后踝骨折治療方法的英文文獻評估后踝骨折塊大小與預后的關系，為臨床決策提供借鑒。

1 材料與方法

在Pubmed數據庫、Embase數據庫、Cochrane數據庫和ProQuest數據庫中輸入關鍵詞后踝骨折“posterior malleolar fractures”、三踝骨折“trimalleolar fractures”、夫克曼骨折“Volkmann’s fractures”，檢索1966年1月—2014年7月的相關英文文獻。本文的3位作者獨自閱讀文獻摘要，評估其研究質量，納入標準是關于后踝骨折診療、療效評價及預后的臨床及生物力學領域的文獻，若摘要符合納入標準則選出，并根據文中索引查看是否有其他相關的文獻。最終該篇文獻是否納入meta分析要經過小組集體討論，并現(xiàn)場查閱資料討論有爭議的臨床問題[10-11]。關于后踝骨折伴隨脛骨干骨折、脛骨遠端干骺端骨折(Pilon骨折)、應力骨折、開放骨折及病理性骨折、個案報道、手術技能及建議的文獻被排除在本研究之外。

1.1數據搜集 搜集的數據包括患者詳細的個人信息、診斷和治療信息，不論患者接受的是何種治療方法、手術路徑和固定方法，均被納入系統(tǒng)分析之中，并應用目前廣泛使用的踝關節(jié)功能的評價方法(如踝關節(jié)骨性關節(jié)炎評分、視覺模擬疼痛評分法、Olerud和Mollander功能評分、美國足踝外科協(xié)會踝關節(jié)功能評分和Cedell(評分)[12-18]將所得的數據輸入至微軟辦公軟件2013 Excel(Microsoft,Redmond,WA)，并著重分析后踝骨折塊大小對最終踝關節(jié)功能預后的影響。

1.2結果 初次檢索出158篇相關文獻，二次評估剔除其中的125篇(79.1%)，最終共有33項研究符合納入標準，其中8項(25.2%)是生物力學研究，25項(75.7%)是臨床研究。所有納入的研究均為臨床病例分析，無隨機對照研究。

1.3生物力學研究 有8項研究(25.2%)圍繞后踝在力學傳遞中對穩(wěn)定踝關節(jié)所起的作用展開，下面簡要介紹下這幾項研究。Scheidt等[19]的研究表明在踝骨節(jié)軸向受力15kg(150N)時，若后踝骨折累及到脛骨遠端關節(jié)面的1/4，距骨會向后移位。然而，Raasch等[20]的研究卻表明截掉脛骨后外側40%的關節(jié)面時，如果下脛腓前韌帶和外踝完整，向后方施加200N的外力并不能顯著增加距骨的后移，這在Harper[21]的研究中也得到證實。但是在內外踝韌帶均損傷的情況下，即會發(fā)生明顯的距骨后移[21-23]。通過彈力骨骼模型技術證實在踝關節(jié)軸向受力時，脛骨遠端關節(jié)面主要承重點在中央區(qū)域(約占關節(jié)面的50%)，而不是關節(jié)面的后1/4，因此，他們認為后踝在應力傳導中并不負重[24]。Macko等[25]也發(fā)現(xiàn)因后踝骨折導致的踝關節(jié)在中立位及10°背屈位時脛骨遠端關節(jié)面積減小不超過33%。

有觀點認為這種脛距關節(jié)局部的應力集中是發(fā)生創(chuàng)傷后關節(jié)快速退行性改變的主要原因，Hartford等[26]認同這種觀點，并認為后踝骨折可以降低脛距關節(jié)接觸面積從而使應力更加集中，這和三角韌帶是否穩(wěn)定無關。這兩項研究均表明后踝骨折累及關節(jié)面越多越會減少脛距關節(jié)接觸面積[25-26]。與此觀點相反，Vrahas等[27]認為即使后踝骨折累及到40%的關節(jié)面，其負重區(qū)的應力峰值并沒有改變，他們?yōu)榇送茰y即便是后踝畸形愈合也不會導致應力異常增加及創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)生。后踝骨折使應力集中區(qū)向踝關節(jié)前內側轉移，為此，研究者們認為后踝大骨折塊會導致脛距關節(jié)異常應力并最終導致創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的發(fā)生[28]。然而，即使后踝骨折在充分固定后仍可引起異常應力分布，具體原因不明。

1.4生物力學研究的總結 生物力學的研究證實脛距關節(jié)的穩(wěn)定主要由前后下脛腓韌帶和內外踝骨性結構及韌帶組織決定，后踝的貢獻很小。盡管后踝在脛距關節(jié)力學傳導中所起的作用較小，但是后踝骨折后應力傳遞的分布發(fā)生變化，使患者更容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，沒有解剖復位的固定并不能改善這種異常的應力分布。

2 臨床研究

納入25項臨床研究包含后踝骨折的960例患者進行分析，其中16項研究說明了性別分布(女性288例，男性219例)，另9項研究沒有說明性別情況。年齡13～84歲，平均45.48歲。多數研究中，后踝骨折及骨折塊大小主要通過踝關節(jié)側位X線片來判讀。在絕大多數患者(915例)中，后踝骨折是踝關節(jié)復合損傷(如下脛腓前后韌帶、內踝、外踝損傷)的一部分，僅有45例患者單獨發(fā)生了后踝骨折[29-31]。

2.1后踝骨折的診斷和分類 大多數研究通過拍攝踝關節(jié)標準的正側位來診斷后踝骨折。然而，通過踝關節(jié)側位X線片以精確判斷后踝骨折塊大小的可靠性已受到質疑[25，32]。CT檢查日益在踝關節(jié)骨折尤其是后踝骨折的診斷中發(fā)揮作用。Haraguchi等[33]通過踝關節(jié)CT掃描將后踝骨折分為3型：后外側斜形骨折(67%)；內側背伸型(19%)；內外側小殼型(14%)。

2.2后踝骨折的多種類型 共納入17例患者的兩項研究描述了伴有或不伴有內外側結構損傷的后踝骨折，發(fā)現(xiàn)多累及脛骨遠端后內側關節(jié)面[33-35]，這些骨折患者均接受了后外側或后內側入路切開復位內固定術。Switaj等[32]近期的研究稱接受手術治療的踝關節(jié)骨折患者后踝骨折的患者占20%，其稱之為“后Pilon骨折”。后踝骨折的常見分類如下所述。

2.3后踝單獨骨折 關于后踝單獨骨折的幾項研究共納入45例患者，患者均接受非手術治療，并且經過長期的隨訪。骨折塊的大小占脛骨遠端關節(jié)面的3%～47%，但僅有1例患者發(fā)展為嚴重的踝關節(jié)炎(2級)，有2例患者主訴踝關節(jié)嚴重疼痛，但無關節(jié)炎的影像學表現(xiàn)。另有一項研究表明接受手術治療的患者術后(18/23，78.2%)踝關節(jié)功能評分(Olerud和Mollander功能評分、Cedell評分和踝關節(jié)活動范圍評分)多數良好，愈后并不顯著優(yōu)于非手術治療。所以，研究者們建議單獨的后踝骨折患者可行非手術治療[29-31]。

2.4包含后踝骨折的復合踝關節(jié)損傷 對于這類損傷，筆者著重比較手術和非手術治療的臨床療效。

2.4.1非手術治療 13項研究中有419例踝關節(jié)復合傷伴后踝骨折的患者接受非手術治療(45.8%)，其余的患者行切開復位內固定治療內外踝骨折(54.2%)[2，4-8，23，36-42]。見表1。其中2項研究未能闡明接受非手術治療的患者性別比例[4，42]，后踝骨折累及脛距關節(jié)面的比例從5%～55%不等。在上述研究中，后踝骨折塊大小和治療方法存在顯著的相關性。一般較小的后踝骨折塊(累及脛距關節(jié)面<1/4)通過非手術治療[2，4-8，23，36-38，43]，但是僅有3項研究報道了單純根據后踝骨折塊的大小來決定是否行非手術治療，也沒有明確后踝骨折塊大小或累及關節(jié)面的確切臨界值以指導臨床決策[2，8，23]。

總體而言，雖然存在廣泛爭議，三踝骨折行非手術治療的預后明顯差于行非手術治療的雙踝骨折，非手術治療組創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)病率為29.8%[7，38]，后踝骨折塊的大小和創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)生無相關性，而后踝骨折累及關節(jié)面的大小及移位情況可能對愈后產生影響。

2.4.2手術治療 手術治療組共納入16項研究，含452例患者(表2)[2，4，23，33，36-44]，其中兩項研究沒有說明接受手術治療患者的數目[4，42]。有些研究對較大的后踝骨折塊進行手術固定，并同時納入非手術治療組和手術組以作比較。手術組患者后踝骨折塊累及脛距關節(jié)面的范圍為10%～25%，并描述了經前后螺釘內固定術，經后外側入路切開復位內固定等幾種手術路徑和固定方法，其中前后螺釘是固定后踝骨折最常用的方法[2，4，35]，也有幾項研究表明經后外側入路使用前后接骨板固定大的或粉碎的骨折塊能取得良好的臨床效果[35-36，40]。

手術組患者創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)病率為40%，和非手術治療組一樣，筆者沒有發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊的大小和創(chuàng)傷性關節(jié)炎之間存在顯著相關性。但是預后跟術后關節(jié)面的完整性和踝關節(jié)的穩(wěn)定性相關[2，5，38]。

2.4.3骨性關節(jié)炎的發(fā)病率 Meta分析提示后踝骨折可提高創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎的發(fā)病率(33.5%)，且手術組創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)病率較非手術組更高(表3)，對此筆者分析主要是因為選擇偏倚(手術組患者骨折往往更嚴重)等混雜因素。同時，可以看出踝關節(jié)骨折的愈后與就診時是否有踝關節(jié)骨折伴脫位、術后關節(jié)面有無臺階和手術治療后踝關節(jié)是否穩(wěn)定相關，而后踝骨折塊的大小不是影響愈后的決定性因素。

許多研究證實后踝骨折預后不良，但關于其治療原則及適應證并沒有定論。以往多把后踝骨折塊的大小作為選擇治療方法的主要參考。Gardner等[35]最近的一項研究提示臨床醫(yī)生治療后踝骨折的方法并不統(tǒng)一，既有參考伴隨損傷等因素，也有參考后踝骨折塊大小。本綜述說明了后踝骨折是一組差異性較大的損傷，因其損傷機制、骨折形態(tài)及是否伴隨內踝或外踝損傷而異。在診斷和治療這類損傷上無固定的方法可循。關于后踝骨折塊多大時應采取手術治療，目前也無一致觀點，且各種觀點并沒有生物力學研究及循證醫(yī)學的支持。筆者注意到研究中使用的幾項評價方法，但其一致性較差，無法進行統(tǒng)計學分析。此外，已經發(fā)表的研究質量參差不齊，研究方法一致性較差[3，9]。

后踝骨折塊的大小對預后有無影響？并沒有充分的證據表明后踝骨折塊的大小和踝關節(jié)的預后功能相關，此類骨折分類不清也間接地說明了這個問題。其中2項研究表明，不論骨折塊的大小，絕大多數孤立的后踝骨折經非手術治療預后皆良好[20-31]。

對于伴有后踝骨折的踝關節(jié)復合傷，建議行手術固定，當后踝骨折塊過小而難以給予可靠內固定時則行非手術治療。De Vries等[37]注意到踝關節(jié)骨折伴脫位及后踝骨折塊增大與預后不良有關，這間接說明后踝骨折塊較大和較嚴重的損傷易導致預后不良。

表1 關于后踝骨折非手術治療組的研究(共有13項研究，包含419例踝部骨折)

表2 關于后踝骨折手術治療組的研究(共有16項研究，包含452例踝部骨折)

表3 創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的相關研究

大多數研究表明不論手術與否后踝骨折塊的大小和長期預后無相關性。但是Mingo-Robinet等[36]的研究是個例外，他們發(fā)現(xiàn)當后踝骨折塊累及關節(jié)面面積小于脛距關節(jié)面脛骨部分的25%時，最終預后和復位質量無關。McDaniel和Wilson[5]報道當后踝骨折塊面積超過脛距關節(jié)面的25%而采取非手術治療的患者距骨半脫位的發(fā)生率顯著提高。他們認為對于后踝骨折面積超過關節(jié)面的25%時，有必要行解剖復位，若骨折塊關節(jié)面的面積<25%，即使復位不良或伴關節(jié)半脫位也不會影響到最終的預后。

生物力學及臨床系列研究均證實獨立的后踝骨折本身是穩(wěn)定的，只有在內側柱和外側柱損傷以后踝關節(jié)才會變得不穩(wěn)定，而且即使行內固定治療術后脛距關節(jié)前內側關節(jié)面所受的應力仍異常增加，并可能導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。根據以上研究，筆者列出以下3個可能影響預后的因素：(1)損傷時是否出現(xiàn)骨折伴脫位；(2)術后關節(jié)面是否連續(xù)；(3)術后是否殘余距骨半脫位。

后踝骨折伴踝關節(jié)脫位提示致傷原因為強大的暴力，若后踝骨折塊較大，則粉碎性骨折的發(fā)生概率明顯增加，且會更多累及到脛距關節(jié)面[43]。雖然有間接的證據表明對較大的后踝骨折塊應行手術固定，但對于后踝骨折塊多大行手術固定，文獻報道的標準并不一致。類似地，一旦術中對內外側結構解剖復位并固定后，如果后下方脛腓韌帶完整，后踝骨折可通過韌帶整復技術進行復位。若關節(jié)面不平整，幾個研究者建議對骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面10%以上的后踝骨折進行手術固定[4，7，38]。通過后外側入路選擇螺釘和接骨板技術對后踝骨折進行直接復位和內固定或前后螺釘固定術，均可獲得較好的預后[35，44]。

總之，對于后踝骨折的診療難以達成共識，因為目前的文獻對于治療方法和預后判定均缺乏統(tǒng)一的標準。某些短期研究僅關注早期效果，并沒有進行足夠長時間的隨訪以充分評估踝關節(jié)功能的恢復情況。作為影響愈后最常見的并發(fā)癥，創(chuàng)傷性踝關節(jié)骨性關節(jié)炎尚缺乏嚴格的定義和科學分級，難以判斷未來需要行手術干預的概率。

筆者建議對此問題進行長時間的縱向研究，或通過注冊CT圖像庫分析骨折塊的位置、大小和形態(tài)，評估手術適應證，并記錄影響預后的因素，諸如關節(jié)面的連續(xù)性、術后殘余距骨半脫位的情況和損傷時是否有骨折伴脫位[9]。

總之，本綜述強調了與雙踝骨折相比，后踝骨折伴踝關節(jié)內外側柱損傷的患者預后較差。應行踝關節(jié)CT掃描明確損傷情況，為術前計劃提供支持。骨折塊大小的臨床指導意義同時也受到質疑。術中評估距骨半脫位和脛距關節(jié)面的情況時，若發(fā)現(xiàn)后踝骨折與踝關節(jié)骨折伴脫位相關，應更加積極地給予手術干預。