髖部骨折治療進(jìn)展

2018-08-29 01:46劉常浩

創(chuàng)傷外科雜志 2018年8期

袁志，劉常浩

髖部骨折嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，全球每年約有160萬新發(fā)患者，是排名前十的致殘因素[1]。隨著全球人口基數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，發(fā)病人數(shù)仍以每十年25%的速度增長(zhǎng)。由于亞洲人數(shù)占全球人數(shù)的3/4，因此是髖部骨折高發(fā)區(qū)，預(yù)計(jì)到2050年，全球50%的髖部骨折發(fā)生在亞洲[2]。

髖部骨折通常指發(fā)生在股骨近端、從關(guān)節(jié)面到小轉(zhuǎn)子下5cm以內(nèi)、不包含股骨頭骨折的骨折類型，根據(jù)骨折部位與髖關(guān)節(jié)囊的解剖關(guān)系，分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(股骨頸骨折)和關(guān)節(jié)外骨折(轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折)。其中，股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的多數(shù)(40%與50%)，轉(zhuǎn)子下骨折約占10%，小轉(zhuǎn)子平面是區(qū)分轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折的分界線。

1 流行病學(xué)特征

髖部骨折患者病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，入院后病死率為2.3%～13.9%，即使快速進(jìn)行手術(shù)治療和康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1年內(nèi)的病死率仍高達(dá)36%，其中男性患者高于女性患者，1年后病死率逐漸下降。與擇期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的患者相比，髖部骨折患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是前者的6～15倍[4]，這與骨折患者的基礎(chǔ)健康狀況相關(guān)：75%患者年齡在70歲以上，95%患者至少有一種或多種術(shù)前合并疾病[5]。研究表明，3/4髖部骨折引發(fā)的死亡是由基礎(chǔ)疾患惡化導(dǎo)致，而非骨折本身，但骨折是誘發(fā)基礎(chǔ)較差的老年人高死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素之一[6]。此外，在原有內(nèi)科疾患基礎(chǔ)上新發(fā)的中風(fēng)、心血管事件，也是誘發(fā)跌倒、骨折的因素。

2 治療選擇

面對(duì)髖部骨折患者，醫(yī)生需要綜合考慮3個(gè)問題：患者健康情況如何，是否需要以及能否進(jìn)行手術(shù)治療？可進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)在什么時(shí)機(jī)手術(shù)？綜合考慮骨折部位、移位程度和患者全身狀況，應(yīng)當(dāng)采用哪種手術(shù)方式？

如不予治療，髖部骨折自然預(yù)后不佳，患者除要面臨骨折引起的疼痛、功能障礙等問題外，還有較高的心血管、肺部、血栓、感染和出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這些并發(fā)癥均足以致命[7]。因此，髖部骨折治療的核心是及時(shí)手術(shù)治療。除非患者基礎(chǔ)健康狀況差，有很高的圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)或難以耐受手術(shù)，多數(shù)髖部骨折均應(yīng)手術(shù)治療。一項(xiàng)單中心回顧性研究[8]表明，髖部骨折患者非手術(shù)治療，1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)治療者的4倍，2年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是3倍。另一項(xiàng)回顧性研究[9]顯示，臥床非手術(shù)治療的患者，30d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是早期手術(shù)治療患者的3.8倍(絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)73%)。然而，即便行手術(shù)治療，患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量均存在不同程度的下降：骨折前能夠完全自理的患者，術(shù)后1年內(nèi)，約有11%長(zhǎng)期臥床不起，16%需要長(zhǎng)期在康復(fù)場(chǎng)所治療，80%需要輔助工具才能行走。對(duì)于無法進(jìn)行手術(shù)治療的患者，研究發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可以顯著降低患者的病死率，因此強(qiáng)烈建議此類患者采用非手術(shù)治療+早期活動(dòng)的治療策略[9]。

3 手術(shù)治療時(shí)機(jī)

盡早手術(shù)可以改善患者預(yù)后[10]，指南推薦的髖部骨折手術(shù)治療時(shí)機(jī)是傷后48h內(nèi)。最近的研究表明，如能將患者從入院到進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間縮短至6h以內(nèi)，患者30d內(nèi)發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的概率將大大下降[11]。一項(xiàng)meta分析[12]表明，在平衡性別、年齡和美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(ASA評(píng)分)等影響因素后，早期手術(shù)(入院24h內(nèi))可較晚期手術(shù)大大降低患者病死率(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.81，95%CI=0.68～0.96)；單因素分析顯示，早期手術(shù)還可以降低院內(nèi)肺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。然而這些研究均無法避免一個(gè)混雜因素，即入院時(shí)一般狀況不佳或死亡風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，入院后均沒有立即進(jìn)行手術(shù)治療或根本未行手術(shù)治療，能早期進(jìn)行手術(shù)的患者通常一般狀況良好，因此預(yù)后也較好，得到的陽(yáng)性結(jié)論可能存在偏倚。一項(xiàng)納入了60例患者的小樣本隨機(jī)對(duì)照前瞻研究[11]表明，髖部骨折患者入院后早期手術(shù)(入院6h內(nèi))，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為30%，而按常規(guī)計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的患者，并發(fā)癥的發(fā)生率為47%(風(fēng)險(xiǎn)比0.60，95%CI=0.26～1.39)；規(guī)模更大、樣本更多的國(guó)際性臨床研究還在進(jìn)行中(NCT02027896)，以期獲得更可靠、級(jí)別更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 手術(shù)治療方式

4.1股骨頸骨折股骨頸骨折的手術(shù)治療方法包括內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種，前者可用多枚松質(zhì)骨螺釘或滑動(dòng)髖螺釘(DHS)固定，后者可進(jìn)行半髖關(guān)節(jié)和全髖關(guān)節(jié)置換。

患者身體健康狀況和骨折移位程度是選擇內(nèi)置物的決定因素。骨折移位程度大，發(fā)生旋股外側(cè)動(dòng)脈損傷的概率就大，意味著股骨頭皮質(zhì)的血供存在較大的損傷風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折出血，可因壓塞效應(yīng)導(dǎo)致靜脈回流受阻，從而影響股骨頭微循環(huán)，上述兩種血供受損均會(huì)導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合。因此手術(shù)需要盡可能通過骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力等手段，最大程度地恢復(fù)股骨頭血供。

非移位型骨折(Garden I型或II型)，內(nèi)固定是最佳治療選擇。小樣本臨床試驗(yàn)表明，無論患者年齡大小，使用多枚松質(zhì)骨螺釘固定與使用DHS固定，療效無明顯差異。近期，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)[13]納入了1 079例患者，其中729例為非移位型股骨頸骨折，350例為移位型骨折，患者隨機(jī)分配進(jìn)行多枚松質(zhì)骨螺釘固定或DHS固定。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后2年內(nèi)，患者需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)在兩組間無明顯差異(17.5%vs. 17.4%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.04，95%CI=0.72～1.5)；進(jìn)一步對(duì)亞組內(nèi)數(shù)據(jù)分析表明，當(dāng)骨折發(fā)生移位、骨折線更靠近股骨頸基底部以及骨折線更垂直(即Pauwells角更大)的情況下，DHS固定可獲得更好的療效。此外，基礎(chǔ)試驗(yàn)[14]也表明，在固定不同類型的股骨頸骨折時(shí)，DHS可較多枚松質(zhì)骨螺釘承受更大的生物力學(xué)負(fù)荷。

對(duì)于65歲以上、移位型骨折的老年患者，關(guān)節(jié)置換是優(yōu)于內(nèi)固定的治療選擇。納入了14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(1 907例患者)的meta分析[15]表明，65歲及以上年齡的患者，關(guān)節(jié)置換術(shù)后需再次手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)固定治療(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.23，95%CI=0.13～0.42)，內(nèi)固定組再次手術(shù)率為10.0%～48.8%，主要原因?yàn)楣钦鄄挥?18.5%)和股骨頭缺血性壞死(9.7%)。手術(shù)無論采用半髖或是全髖置換，均能較內(nèi)固定在術(shù)后1年內(nèi)顯著提高患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量[16]。一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)[17]納入了100例患者，經(jīng)長(zhǎng)達(dá)17年的隨訪對(duì)比，發(fā)現(xiàn)全髖置換較內(nèi)固定有更好的療效，全髖置換組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分顯著高于內(nèi)固定組(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.81，95%CI=1.16～2.85)。但目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換類型的選擇，學(xué)者仍未能達(dá)成共識(shí)[18]。納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(1 890例患者)的meta分析[19]顯示，全髖置換較半髖置換的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.57，95%CI=0.34～0.96)，然而該臨床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)時(shí)，未對(duì)治療方案進(jìn)行雙盲，結(jié)果可能存在偏倚。術(shù)后12～48個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，全髖置換較半髖置換可獲得更高的髖關(guān)節(jié)評(píng)分，但全髖置換較半髖置換后有較高的關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(9%vs.3%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2.53，95%CI=1.05～6.10)[20]。一項(xiàng)納入1 500例股骨頸移位型骨折的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(HEALTH)[21]正在進(jìn)行，將進(jìn)一步對(duì)比全髖與半髖置換的療效差異。

雖然關(guān)節(jié)置換是老年人移位型股骨頸骨折治療的首選，但內(nèi)固定也有其優(yōu)勢(shì)，如微創(chuàng)、感染風(fēng)險(xiǎn)低等。meta分析[15]顯示，關(guān)節(jié)置換較內(nèi)固定感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增大(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.81，95%CI=1.16～2.85)，因此在一些特殊情況下仍可考慮使用內(nèi)固定治療[22]。此外，年輕患者由于高能量損傷導(dǎo)致的髖部骨折(如交通事故)，無論骨折是否移位，考慮假體使用年限與翻修等問題，通常首先采用內(nèi)固定治療。使用內(nèi)固定治療移位型骨折時(shí)，最重要的一點(diǎn)即在螺釘或鋼板置入前，必須盡可能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，復(fù)位不良是內(nèi)固定失效的高危因素。

4.2轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子間骨折由于股骨頭血供未受影響且局部血運(yùn)豐富，通常采用內(nèi)固定方式治療，骨折的穩(wěn)定性是決定內(nèi)固定類型的主要因素。需要注意的是，骨折的穩(wěn)定性只有在復(fù)位后才能正確評(píng)估：穩(wěn)定型骨折應(yīng)該有良好的皮質(zhì)接觸，尤其在后側(cè)、內(nèi)側(cè)不能存在空隙，以防發(fā)生內(nèi)翻、反屈移位。通常AO/OTA分型的31A1～31A2.1亞型均屬于穩(wěn)定型骨折；而31A2.2～31A3.3型骨折則屬于不穩(wěn)定型骨折，通常存在內(nèi)側(cè)支撐丟失，即使恢復(fù)頸干角等解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)支撐也不能完全復(fù)原，會(huì)引起失穩(wěn)與內(nèi)翻；31A2.1型骨折雖然也存在內(nèi)側(cè)支撐丟失，但丟失的游離骨塊體積小，不會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)支撐失效，因而不會(huì)產(chǎn)生臨床后果；31A3亞型的骨折還存在外側(cè)壁損傷，穩(wěn)定性進(jìn)一步下降。無論骨折是哪種分型，手術(shù)治療的目標(biāo)是一致的，即恢復(fù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)、使用堅(jiān)強(qiáng)的固定、最小程度的軟組織損傷以及最低限度對(duì)患者生理狀況的干擾。

對(duì)于穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，隨機(jī)對(duì)照研究表明，DHS或各種髓內(nèi)釘內(nèi)固定均能獲得較好的功能恢復(fù)，但DHS較髓內(nèi)釘技術(shù)要求更低、價(jià)格也更便宜[23-24]。

不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折及反轉(zhuǎn)子間骨折，則應(yīng)當(dāng)使用髓內(nèi)釘固定[25-27]，納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(1 322例患者)的meta分析表明，使用髓內(nèi)釘可以獲得更好的療效。對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折，目前尚無證據(jù)表明長(zhǎng)釘較短釘有更好的療效。研究顯示，長(zhǎng)釘與短釘在假體周圍骨折、頭釘切出、發(fā)生股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥方面無明顯差異，但短釘遠(yuǎn)端鎖定更方便，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間。假體周圍骨折在早期髓內(nèi)釘多見，隨著髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)方面的不斷進(jìn)步，通過改造釘尾為凹槽形、使遠(yuǎn)端鎖孔更靠近近端以及使用不同材料的合金等，假體周圍骨折的發(fā)生率明顯降低。值得注意的是，用于治療轉(zhuǎn)子間骨折的頭釘型髓內(nèi)釘與治療干部骨折的重建型髓內(nèi)釘在近端幾何結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)原理上是不同的，頭釘型髓內(nèi)釘使用更粗大、可對(duì)股骨頸加壓的螺釘，填充在轉(zhuǎn)子區(qū)，可以有效抵抗移位力量，防止股骨干向內(nèi)滑動(dòng)；而重建釘近端直徑小，提供2個(gè)6.5mm指向股骨頭的重建螺釘孔道，近端把持力較弱，因此不推薦用于轉(zhuǎn)子間骨折固定。

4.3轉(zhuǎn)子下骨折轉(zhuǎn)子下骨折是髖部骨折中少見的類型，原因?yàn)?(1)該區(qū)域?yàn)閼?yīng)力集中區(qū)，骨折極不穩(wěn)定;(2)該區(qū)域血供較轉(zhuǎn)子區(qū)少，骨折愈合慢，因此其治療存在挑戰(zhàn)，既往研究提示，轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定失敗率可達(dá)35%[28]。近年來，隨著抗骨質(zhì)疏松治療的普及，長(zhǎng)期服用雙膦酸鹽或新型抗重吸收藥物，骨代謝和重塑受到抑制，局部骨組織微小骨折逐漸積累，進(jìn)而導(dǎo)致骨的強(qiáng)度降低及脆性增加，發(fā)生“非典型性骨折”，轉(zhuǎn)子下區(qū)域也是常見受累及區(qū)域[29-30]。轉(zhuǎn)子下骨折通常使用力學(xué)穩(wěn)定性更佳的髓內(nèi)釘固定治療。納入232例患者的meta分析[28]顯示，髓內(nèi)固定較髓外鋼板、螺釘固定療效更好，術(shù)后翻修率和骨折不愈合率均顯著降低，盡管術(shù)后1年整體生存率兩組間無明顯差異，但越來越多的專家推薦使用髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子下骨折和非典型性骨折。髖部骨折手術(shù)治療方式總結(jié)見圖1。

圖1 髖部骨折手術(shù)治療方式

5 圍手術(shù)期護(hù)理

5.1術(shù)前評(píng)估髖部骨折患者的術(shù)前合并疾病情況會(huì)直接影響手術(shù)治療效果，疾病積累評(píng)分量化(cumulative illness rating scale)納入了對(duì)心臟、肺臟、腦、肝臟等13個(gè)重要器官的評(píng)價(jià)，對(duì)長(zhǎng)期生存評(píng)估具有指導(dǎo)價(jià)值[3]。

抗凝劑使用：老年患者通常長(zhǎng)期服用抗凝藥物(維生素K拮抗劑類)，由于髖部手術(shù)屬于急診手術(shù)，因此無需等到凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)正常后再進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)患者INR>1.5時(shí)，使用1～3mg維生素K通常無法完全糾正INR，而按20IU/kg使用凝血酶原復(fù)合物，可以迅速使INR恢復(fù)正常[31]。服用阿司匹林的患者術(shù)前無需停藥，研究表明其對(duì)圍手術(shù)期出血和血紅蛋白下降的影響是微乎其微的。對(duì)于氯吡格雷是否需要停藥，目前爭(zhēng)論較大，但有研究[32]表明，其使用并不會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)、輸血量以及手術(shù)時(shí)間。如果患者口服新型抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群或艾吡沙班，則需要延遲手術(shù)時(shí)間，這些藥物的抗凝作用更強(qiáng)大，目前也無特效拮抗劑。此外，老年患者長(zhǎng)期服用的藥物，如β受體阻滯劑、他汀類藥物以及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑均無需術(shù)前停用。

鎮(zhèn)痛藥物使用：髖部骨折通常伴隨劇烈疼痛，應(yīng)及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛藥物治療。疼痛控制不佳，可能增加術(shù)后譫妄的發(fā)生。如果患者疼痛劇烈，可使用阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，其不會(huì)增加譫妄的發(fā)生。此外，神經(jīng)阻滯也是有效的鎮(zhèn)痛方法，納入21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(1 422例患者)的meta分析[33]表明，閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是控制術(shù)后疼痛最有效的方法。

5.2術(shù)后護(hù)理髖部骨折多發(fā)生在老年患者，因此需要骨科與老年病科醫(yī)生進(jìn)行交叉合作，以期更好地處理骨折及相關(guān)合并疾病。臨床研究[3]顯示，配備急診、麻醉、老年病、骨科以及康復(fù)科醫(yī)生的“老年骨科”病房，可以有效降低髖部骨折患者術(shù)后6個(gè)月的病死率(風(fēng)險(xiǎn)比0.43，95%CI=0.25～0.73)，術(shù)后壓瘡、進(jìn)入ICU以及再次住院率均有所下降，術(shù)后功能康復(fù)也有所提高。

術(shù)后譫妄：研究表明，約有1/3患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄，但常被忽略。誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素包括老年、術(shù)前存在的認(rèn)知障礙、抑郁、服用抗精神類藥物、水電解質(zhì)平衡紊亂以及視力、聽力下降等[34]。譫妄會(huì)導(dǎo)致康復(fù)減慢、預(yù)后不佳，出現(xiàn)惡性循環(huán)(譫妄、物理約束、藥物治療譫妄、術(shù)后并發(fā)癥、更嚴(yán)重的譫妄)。盡管譫妄沒有針對(duì)性的治療措施，但研究表明[35]，術(shù)后盡早開展支持對(duì)癥治療，可有效降低譫妄發(fā)生，包括早期吸氧、靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛等。

貧血：約有50%的患者入院時(shí)存在貧血，術(shù)后可高達(dá)90%，考慮輸血可能引發(fā)的多種并發(fā)癥，一般不建議將其列為常規(guī)治療手段。研究發(fā)現(xiàn)[36]，當(dāng)出現(xiàn)血紅蛋白<80g/L，與血紅蛋白<100g/L時(shí)即行輸血治療，患者預(yù)后無明顯影響。此外，積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良[37]也是治療貧血的有效方法，由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生提供的營(yíng)養(yǎng)治療方案還可以帶來諸多獲益，如維持體重、降低感染風(fēng)險(xiǎn)等。