魏長(zhǎng)江,茅怡銘

胸主動(dòng)脈破裂的病死率極高，在創(chuàng)傷導(dǎo)致胸主動(dòng)脈破裂出血入胸腔者院前的病死率就高達(dá)80%[1]。筆者科室和兄弟單位接力聯(lián)合成功搶救了1例胸主動(dòng)脈破裂的患者，現(xiàn)將病例資料和救治的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)整理如下。

臨床資料

1一般資料患者女性，31歲，因左胸背部刀刺傷致胸悶呼吸困難3h經(jīng)120由外院送至筆者醫(yī)院手術(shù)室。入院時(shí)查體：氣管插管麻醉狀態(tài)，BP：80/40mmHg，HR:120次/min，左胸后外側(cè)可見16cm長(zhǎng)手術(shù)切口(已縫合)，左胸背部脊柱旁可見3處刀刺傷口，各長(zhǎng)約2cm。患者傷后1h先送至外院急診，外院查胸腹部CT示：左肺挫傷，左側(cè)大量血胸，后縱隔廣泛血腫，左腎挫傷伴包膜下血腫，胸主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)顯示不清(圖1a)。根據(jù)交接時(shí)獲取的資料得知患者首次手術(shù)為經(jīng)左胸后外側(cè)切口第6肋間進(jìn)胸探查，胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)約1 300mL血性液體，胸壁內(nèi)側(cè)可見2處與體表刀刺傷口對(duì)應(yīng)的貫穿傷，壁層胸膜破裂，伴有出血。胸主動(dòng)脈縱隔面存在廣泛大面積的血腫，遂懷疑主動(dòng)脈破裂；因當(dāng)時(shí)患者首診醫(yī)院條件所限無(wú)法進(jìn)一步處理，行胸腔內(nèi)傷口止血后予以快速關(guān)胸并放置胸管；同時(shí)與筆者醫(yī)院的胸心血管外科緊急聯(lián)系后運(yùn)用攜生命支持系統(tǒng)的救護(hù)車將患者直接轉(zhuǎn)送至筆者醫(yī)院復(fù)合手術(shù)室。

2搶救治療患者送入筆者醫(yī)院后經(jīng)原氣管插管接麻醉機(jī)，立即行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)?；颊咂脚P位，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置導(dǎo)引鋼絲，遞送5F標(biāo)記導(dǎo)管于升主動(dòng)脈造影提示：降主動(dòng)脈平第9胸椎水平可見造影劑外滲(圖1b)，確診為主動(dòng)脈損傷，經(jīng)右股動(dòng)脈植入28mm×150mm胸主動(dòng)脈覆膜支架1枚，支架前段至降主動(dòng)脈起始部，末端平至T10水平，再次造影示主動(dòng)脈造影劑外滲消失(見圖1c)?；颊咝g(shù)后3h左右因左胸腔內(nèi)持續(xù)有血液引出，并且出現(xiàn)血壓下降，再次送入手術(shù)室，經(jīng)原左胸手術(shù)切口進(jìn)胸探查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔內(nèi)有大量積血和中等量的血凝塊，清除后發(fā)現(xiàn)后縱隔約20cm×8cm血腫，局部張力高，血腫邊緣外側(cè)可見直徑約1mm縱隔胸膜破損伴有活動(dòng)性噴射性出血，打開降主動(dòng)脈外側(cè)縱隔胸膜，仔細(xì)檢查縱隔內(nèi)可見T8、T9肋間動(dòng)脈破裂出血，T8椎體表面可見橫行切割傷痕，降主動(dòng)脈破裂口位于T9椎體水平，破口約3mm，經(jīng)破口內(nèi)可見血管內(nèi)支架，有中等量出血經(jīng)降主動(dòng)脈破裂口引出。遂經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺引入導(dǎo)絲，引入超硬導(dǎo)絲后植入30mm×80mm覆膜處長(zhǎng)段(CUFF)支架至胸主動(dòng)脈破裂口，并以球囊擴(kuò)張支架，完成后再造影提示造影劑外漏消失，胸腔內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈周圍出血明顯減少，應(yīng)用止血材料填塞降主動(dòng)脈周圍，滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)后縱隔胸膜并保持一定壓力，重新安放胸管后逐層關(guān)胸，返回病房繼續(xù)輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容。但患者術(shù)后4h再次出現(xiàn)血壓下降和胸腔內(nèi)持續(xù)出血，遂再次送入手術(shù)室經(jīng)原左胸切口進(jìn)胸探查，發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)仍有中等量的積血和血凝塊，清除積血并沖洗后仔細(xì)探查整個(gè)胸腔，左側(cè)肋膈角位置膈肌表面見長(zhǎng)約2cm斜行創(chuàng)口，未穿透膈肌，對(duì)應(yīng)后側(cè)胸壁約左肩胛線第9肋間見2cm長(zhǎng)不規(guī)則傷口，伴有血凝塊和活動(dòng)性出血。因胸腔內(nèi)位置較深無(wú)法止血操作，遂在局部填塞止血后再取左側(cè)第9肋間約15cm長(zhǎng)切口，充分撐開切口并暴露第9肋間創(chuàng)口，發(fā)現(xiàn)第10肋上緣肋間動(dòng)脈破裂出血，予以縫扎徹底止血處理。

3結(jié)果第4次手術(shù)結(jié)束后患者返回監(jiān)護(hù)病房，予以輸血擴(kuò)容、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、預(yù)防感染等治療。患者各項(xiàng)生命體征均趨于平穩(wěn)，術(shù)后第2天順利拔除氣管插管，術(shù)后第5天遷出監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后第8天拔除胸管，術(shù)后21d出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸主動(dòng)脈心臟血管造影(CTA)提示原降主動(dòng)脈破裂口封閉滿意，支架位置良好。

a b c

討 論

回顧整個(gè)搶救治療過(guò)程，該患者在經(jīng)歷了總共4次手術(shù)并最終預(yù)后良好，這其中最關(guān)鍵的是所有醫(yī)護(hù)人員持續(xù)積極主動(dòng)的搶救?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：覆膜血管支架治療創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的效果明確[2]，但是選擇合適型號(hào)的支架很關(guān)鍵。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)避免了低溫體外循環(huán)，避免并減少了醫(yī)源性主動(dòng)脈的損傷和體外循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥[3]，對(duì)于多發(fā)傷患者在行TEVAR手術(shù)后還有利于其他后續(xù)治療的進(jìn)行[4]。就主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)來(lái)說(shuō)，根據(jù)以往的研究結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，覆膜支架的選擇最好為直徑大于錨定區(qū)15%～20%[5]，如放置支架后主動(dòng)脈破裂口仍有滲漏，可以加用補(bǔ)充支架或球囊擴(kuò)展[6]，力求破口封堵完全。本例患者在第1次放置28mm后當(dāng)時(shí)主動(dòng)脈破口外漏消失，但重新造影發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈破裂口仍有滲漏，考慮可能與第1次的支架選擇內(nèi)徑偏小和術(shù)后患者的翻身移床搬動(dòng)導(dǎo)致支架貼壁不完全有關(guān)，在重新放置30mm CUFF支架并行球囊擴(kuò)張后才將破裂口完全封堵?；颊吣昙o(jì)較輕，大血管的伸展彈性較好，而且患者在放置支架前已經(jīng)存在血容量嚴(yán)重不足和低血壓，以上情況均會(huì)對(duì)于患者大血管的直徑判定測(cè)量產(chǎn)生一定的誤差，所以針對(duì)此類情形，覆膜支架型號(hào)的選擇甚至可以進(jìn)一步放寬，放置支架后行破口部位的球囊擴(kuò)張也可作為正規(guī)的操作流程進(jìn)行。

銳器傷導(dǎo)致的胸主動(dòng)脈破裂往往還合并有其他部位的損傷和出血[7]，特別是多發(fā)銳器傷。該患者為胸降主動(dòng)脈后壁破裂，系背部刀刺傷貼近脊柱邊緣穿肋間所致，并且引發(fā)縱隔內(nèi)的大面積血腫，在患者第3次、第4次手術(shù)開胸時(shí)分別發(fā)現(xiàn)有不同的肋間血管破裂出血，均為其他部位的刀刺傷所致。有時(shí)患者因受傷部位肌層較厚或位置較隱匿，傷后肋間血管斷端陷入肌層和軟組織內(nèi)部，同時(shí)因血容量不足血壓水平低，出現(xiàn)傷口內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血的假象，這需要在術(shù)中認(rèn)真、仔細(xì)的排查和甄別。該病例多次手術(shù)的根本原因在于多次"漏診"，提示臨床醫(yī)師在手術(shù)前需要進(jìn)行充分預(yù)判，根據(jù)體表的切口以及輔助檢查充分估計(jì)可能的創(chuàng)傷，手術(shù)中亦需要仔細(xì)全面的探查，切不可因?yàn)槟承┓矫嫣幚淼某晒Χ纳楸裕瑢?dǎo)致漏診并加重患者的損傷。還有，此類因銳器傷導(dǎo)致主動(dòng)脈破損的患者還要特別警惕食管、膈肌和腹腔臟器以及后腹膜臟器損傷的可能。

對(duì)于胸主動(dòng)脈破裂患者的搶救需要盡快在?？迫藛T和設(shè)備齊全的單位進(jìn)行。由于病情具有特殊的危重、復(fù)雜性，必須要有能夠進(jìn)行體外循環(huán)開放手術(shù)和介入手術(shù)的設(shè)備以及相關(guān)的?？迫藛T，而且對(duì)于麻醉科、手術(shù)室、輸血科等相關(guān)科室的要求較高?，F(xiàn)在具備心臟大血管專科和擁有復(fù)合手術(shù)室的醫(yī)療單位有較好能力和設(shè)施去處理此類患者。

具有心臟大血管專科的醫(yī)療單位應(yīng)該與就近醫(yī)療單位建立直接的聯(lián)系，最好能夠建設(shè)快捷的信息共享平臺(tái)，在首診單位明確診斷并進(jìn)行初步搶救和評(píng)估后及時(shí)按照已經(jīng)設(shè)立好的快捷"綠色通道"轉(zhuǎn)診。本例患者在首診單位明確診斷并在插管麻醉情況下直接轉(zhuǎn)送至筆者醫(yī)院心臟大血管外科的復(fù)合手術(shù)室，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程順暢無(wú)耽擱，也是該患者最終能夠取得良好預(yù)后的關(guān)鍵因素。