何 歡

脛骨平臺(tái)骨折屬于典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)、外翻暴力，撞擊或墜落暴力造成，約占全身骨折的2%[1]。目前對(duì)于存在明顯移位的脛骨平臺(tái)骨折多采用螺釘內(nèi)固定術(shù)、切開(kāi)復(fù)位鋼板手術(shù)治療。但傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后傷口及軟組織并發(fā)癥多，恢復(fù)較慢。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及治療理念從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定到生物學(xué)固定的轉(zhuǎn)變，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療顯現(xiàn)出越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)，其在內(nèi)固定治療過(guò)程中無(wú)需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在較小的關(guān)節(jié)干擾同時(shí)有助于患者功能的恢復(fù)[2]。筆者科室對(duì)2015年6月—2016年8月收治的90例脛骨平臺(tái)Ⅰ～Ⅲ型骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療，臨床療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線和CT平掃確診為新鮮脛骨平臺(tái)骨折，屬于Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型；(2)均簽署知情同意書；(3)年齡18～65歲；(4)無(wú)血液系統(tǒng)疾病；(5)無(wú)神經(jīng)、精神疾病；(6)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)合并嚴(yán)重的心肝腎重要臟器功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)治療；(3)內(nèi)分泌性、代謝性骨病；(4)開(kāi)放性骨折，合并神經(jīng)血管合并傷、張力性水皰或骨筋膜室綜合征；(5)由于其他疾病導(dǎo)致下肢功能障礙者；(6)術(shù)后未按照規(guī)定方案行康復(fù)鍛煉。

本組90例脛骨平臺(tái)骨折，50例采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定(鋼板固定組)，其中男性27例，女性23例；年齡35～56歲，平均42.5歲。致傷原因：道路交通傷24例，墜落傷8例，重物擊傷8例，跌落傷10例。Schatzker 分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型12例；右膝27例，左膝23例。40例采用有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療(復(fù)位固定組)，其中男性22例，女性18例；年齡32～60歲，平均43.4歲。致傷原因：道路交通傷19例，墜落傷9例，重物擊傷7例，跌落傷5例。Schatzker 分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。右膝22例，左膝18例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

患者均于損傷后進(jìn)行消腫、補(bǔ)液、患肢牽引等常規(guī)處理，軟組織腫脹減退后進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)治療。手術(shù)前結(jié)合影像學(xué)診斷評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)雜性，了解關(guān)節(jié)面塌陷及骨折塊移位情況，制定相應(yīng)的手術(shù)方案。兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。(1)復(fù)位固定組：采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位術(shù)治療，行硬膜外麻醉，按照患者骨折 Schatzker分型選取手術(shù)入路，一般為關(guān)節(jié)前外或前內(nèi)側(cè)作一切口，暴露脛骨平臺(tái)和脛骨上段，清除骨折斷端的血凝塊和嵌入的軟組織，直視下關(guān)節(jié)復(fù)位，于骨缺損處填塞植骨。C型臂X線機(jī)直視下明確復(fù)位、固定良好后，放置引流管。(2)鋼板固定組：關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療，手術(shù)切開(kāi)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的損傷情況進(jìn)行探查，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及軟骨碎片，沖洗骨折患者的關(guān)節(jié)腔。重點(diǎn)觀察關(guān)節(jié)面移位的方向和程度、骨折塊形態(tài)、軟骨缺損及塌陷程度等。對(duì)于Schatzker分型Ⅰ型骨折采用6.5mm拉力螺釘，對(duì)于Ⅱ～Ⅲ型骨折采用單側(cè)鎖定加壓鋼板，將自體髂骨填充如軟骨下骨折缺損區(qū)。合并半月板損傷的患者，游離緣破裂予以Ⅰ期成型術(shù)，前交叉韌帶損傷斷裂者予以6個(gè)月內(nèi)Ⅱ期重建。采用C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位固定情況。復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定。沖洗，放置引流管。

兩組術(shù)后給予石膏固定、患肢抬高、加壓包扎、抗生素抗感染等對(duì)癥治療?；颊咔逍押筮M(jìn)行早期功能鍛煉，指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，之后循序漸進(jìn)地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。骨折愈合后可負(fù)重行走。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。(1)圍手術(shù)期指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置引流時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：主要統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)傷口軟組織感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合的發(fā)生情況。(3)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況：于術(shù)后1、3、6及12個(gè)月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分。其中Rasmussen評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。根據(jù)評(píng)分的高低分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)、良、可、差，分別為<10分、10～19分、20～26分、27～30分[3]。觀察術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

鋼板固定組的手術(shù)時(shí)間、留置引流時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間短于復(fù)位固定組，術(shù)中出血量少于復(fù)位固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

鋼板固定組的術(shù)后并發(fā)癥少于復(fù)位固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

鋼板固定組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于復(fù)位固定組，Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于復(fù)位固定組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于復(fù)位固定組(90.0%vs. 72.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

討 論

脛骨平臺(tái)屬于膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，在外力創(chuàng)傷下較容易發(fā)生骨折，骨折后患者膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙。手術(shù)是目前脛骨平臺(tái)骨折最有效的治療方式，其目的在于獲得良好的對(duì)位關(guān)系，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，減輕患者的疼痛，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。以往臨床上常采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，但該手術(shù)為了達(dá)到精確復(fù)位的關(guān)節(jié)面及放置內(nèi)固定物，手術(shù)切口較大，局部損傷的軟組織較多，出血量多。而且其術(shù)后不能早期進(jìn)行功能鍛煉，不僅不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而且容易出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)疼痛等不良情況。

近年來(lái)，越來(lái)越多的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于治療骨折，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)手術(shù)過(guò)程中只需要在骨折遠(yuǎn)近端作一小切口，由骨膜外插入內(nèi)固定鋼板，對(duì)軟組織干擾和骨折部位的血供破壞少，不僅可為斷骨創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的愈合環(huán)境，而且有利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5 mm左右的棒狀光學(xué)器械，在關(guān)節(jié)鏡下清楚地觀察膝關(guān)節(jié)病灶情況，能夠同時(shí)處理伴有韌帶損傷或半月板損傷[4]。

本研究將關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位術(shù)的療效進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定組的患者手術(shù)時(shí)間、留置引流時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與庾明等[5-7]的研究結(jié)果基本一致。與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)保證了骨折良好復(fù)位的情況下不會(huì)對(duì)局部的血管和神經(jīng)造成損傷，骨折血供破壞少，有利于術(shù)后康復(fù)功能鍛煉和骨折愈合；楊秋軍等[1]報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.0%，與本研究接近。(2)在關(guān)節(jié)鏡下可直觀了解并可監(jiān)視骨折的復(fù)位及關(guān)節(jié)面整復(fù)，能夠及時(shí)診斷和有效處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，減少對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的再一次打擊，保證手術(shù)的安全性；而且關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確的復(fù)位能有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)畸形，減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(3)可在不加重原有損傷的基礎(chǔ)上徹底將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和骨軟骨碎屑清除，不僅能夠有效降低感染、組織粘連風(fēng)險(xiǎn)，還可減輕切口疼痛。(4)切口小，瘢痕也小，相比切開(kāi)復(fù)位手術(shù)更能滿足部分患者的美觀需求。在行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)時(shí)筆者認(rèn)為術(shù)前一定要明確脛骨平臺(tái)骨折的類型，術(shù)中盡量恢復(fù)已壓縮的骨折塊，而且要確保關(guān)節(jié)間的穩(wěn)定性。術(shù)中對(duì)半月板損傷的患者均給予Ⅰ期處理，對(duì)于合并有交叉韌帶損傷的患者，為了避免手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和脛骨及股骨髁鉆孔、定位等，會(huì)影響骨折的復(fù)位、固定等因素，故采取Ⅱ期重建。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型的脛骨平臺(tái)骨折療效好，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高。