程根熙，楊火發(fā)

脛骨多段骨折多由高能量損傷所致，骨折處粉碎程度高，極不穩(wěn)定，周圍軟組織常嚴重損傷，容易出現(xiàn)軟組織感染、壞死，骨筋膜室綜合征，血管神經損傷。而且，脛骨多段骨折嚴重破壞血供，故常發(fā)生骨折延遲愈合或者骨不連[1-3]。因此，此類骨折的治療給骨科醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)。筆者對2011年7月—2016年6月收治的17例脛骨多段骨折患者采取多鋼板治療，有效地減少了切口及創(chuàng)傷，減少了軟組織并發(fā)癥及骨膜剝離，保護了骨折部位及軟組織的血供，固定牢靠，對不適合其他固定方式的病例能起到良好作用和治療效果。現(xiàn)對這些患者的臨床資料和療效進行研究和分析，并對采用多鋼板治療脛骨多段骨折的適應證進行總結。

臨床資料

1一般資料回顧性分析2011年7月—2016年6月在湖北省應城市人民醫(yī)院骨科收治的17例采用多鋼板內固定方式治療的脛骨多段骨折患者。其中男性12例，女性5例；平均年齡53歲(23～78歲)。平均體質指數23.56kg/m2(18.16～33.12kg/m2)。道路交通傷9例，墜落傷4例，砸傷4例。14例合并腓骨骨折，3例單純脛骨骨折。脛骨兩段骨折13例，脛骨三段骨折4例。近端骨折線位于平臺≤5cm 10例，5cm～10cm 5例，>10cm 2例。遠端骨折線距離踝關節(jié)≤5cm 6例，5cm～10cm 10例，>10 cm 1例。近遠端骨折線均距離關節(jié)≤5cm 4例，其他13例。17例的患者兩骨折線之間距離均>10cm。。固定采用雙鋼板14例，三鋼板3例。

2手術方法

2.117例患者均先行跟骨牽引7～13d，待病情穩(wěn)定，傷肢腫脹消退、皮膚發(fā)皺，傷口干燥、結痂，方進行手術。術前給予患肢抬高，給予甘露醇或七葉皂苷鈉消腫治療。14例伴有腓骨骨折，5例在脛骨手術前先重建腓骨的連續(xù)性。4例脛骨平臺關節(jié)面骨折移位，在骨折復位同時小切口顯示膝關節(jié)，1例半月板損傷予修整，1例髁間棘骨折予鋼絲固定，2例脛骨平臺關節(jié)面塌陷，予以撬撥復位植骨，恢復膝關節(jié)面平整性。

2.2術中硬膜外或全身麻醉。助手牽引患肢遠端，術者沿脛骨嵴和內側面觸摸、擠壓、整復骨折斷端，使用微創(chuàng)鎖定鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，必要時對骨折處給予有限切開，克氏針臨時固定。盡量不剝離骨膜，安置恰當形狀的鎖定鋼板，骨折處必要時用1枚普通皮質骨螺釘固定，骨折上下端分別打入2～3枚鎖定釘。其他部位再給予適當數量的皮質骨或松質骨螺釘固定。C型臂X線機透視，確認骨折端復位情況。對靠近膝關節(jié)的骨折，用高爾夫鋼板或LISS鋼板。靠近踝關節(jié)的骨折采用合適形狀的LCP鋼板。骨折斷端稍分離可使用加壓技術，可采用經鋼板拉力螺釘矯正骨折左右移位或成角。脛骨平臺處的骨折可使用普通鋼板，也可讓鋼板置于脛骨內側，使骨折和膝關節(jié)關節(jié)面達到更好的復位。

2.3術后患肢抬高，給予促骨質生長藥物治療，繼續(xù)給予消腫藥物治療，督促行下肢肌收縮鍛煉預防下肢深靜脈血栓，第3天開始行膝、踝關節(jié)功能鍛煉，8周后行部分負重練習，以后根據患者個體情況制訂出具體康復訓練計劃。

3評價指標術前，術后1、4、12周，12個月分別攝X線片對比，觀察患側脛骨有無成角、旋轉及短縮。統(tǒng)計隨訪時間、手術持續(xù)時間、骨折愈合時間，并且按Johner-Wruhs標準[4]評價末次隨訪療效。

5結果17例均獲得臨床和影像學評價。 手術持續(xù)時間70～145min，平均96.5min；隨訪時間為7～37個月，平均19.3個月。所有患者骨折均骨性愈合，愈合時間4．0～8．9個月，平均5．4個月。末次隨訪療效為優(yōu)14例，良2例，中1例，優(yōu)良率為94.1%。術后2例小腿張力性水皰；1例傷口皮緣壞死、滲出，換藥10d愈合。典型病例見圖1。

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討 論

脛骨兩處或兩處以上的骨折稱為脛骨多段骨折，常合并腓骨骨折，多由高能量損傷所致，骨折處粉碎程度高，周圍軟組織損傷嚴重，容易發(fā)生軟組織感染、壞死，骨折延遲愈合或者骨不連。脛骨多段骨折患者的中間骨折塊只有骨膜動脈這個唯一的血供來源，但因其周圍軟組織損傷嚴重，骨外膜的血運也受到破壞，因此術中保護脛骨骨膜血運對此類患者尤為重要[5-6]。此類骨折的治療，對骨科醫(yī)生是挑戰(zhàn)。治療成功的關鍵在于：術前持續(xù)骨牽引，消腫，觀察患肢血供；術中減少骨膜的剝離及組織創(chuàng)傷，選擇合適的內固定物；固定牢固穩(wěn)定，同時提供骨折處的輕微可移動性，創(chuàng)造骨折愈合的條件。

傳統(tǒng)內固定物即普通鋼板治療脛骨多段骨折，軟組織及骨膜剝離廣泛，鋼板通過緊貼骨質進行加壓來實現(xiàn)解剖復位和牢固固定，由于脛骨多段骨折本來骨折端缺少血供，因此這種固定方式會加劇骨折處缺血，易造成骨折延遲愈合或不愈合，同時，軟組織的剝離能增加軟組織感染壞死概率，牢固的固定可導致應力遮擋與骨折處骨質疏松，骨折愈合后取出內固定時可能再次發(fā)生骨折[7]。交鎖髓內釘治療脛骨中段多段骨折可以不損傷外骨膜，盡最大可能保護了骨折端的血供。但對于脛骨干骺端骨折或太靠近膝關節(jié)或踝關節(jié)的骨折，鎖釘鎖定困難，且干骺端髓腔直徑大影響固定的牢靠性。朱越等[8]對4例開放性、13例閉合性脛骨多段骨折使用髓內釘治療，平均隨訪16個月，按Johner-Wruhs評分，優(yōu)良率94%。馬敏等[9]對47例患者采用髓內釘治療，隨訪18.7個月，臨床滿意率為88.0%。外固定支架是開放性骨折且軟組織損傷嚴重患者的最佳適應證。使用外固定支架的缺點是長期固定可能發(fā)生固定失效，如果超關節(jié)固定會影響關節(jié)功能，還有固定釘松動、針道感染的缺點。張雙喜等[10]采用外固定支架治療24例脛骨多段開放性骨折，淺表感染率8.33%，無一例深部感染，全部骨性愈合，愈合時間(4～11)個月。劉發(fā)平等[11]采用外固定支架對77例脛骨多段骨折進行手術治療，隨訪時其滿意率僅為77．2%。微創(chuàng)鎖定鋼板內固定(MIPPO技術)適用于各種脛骨多段骨折，LISS鋼板相當于內固定支架的作用，接骨板相當于外固定桿，自鎖螺釘相當于Schanz 釘，接骨板和骨面不接觸避免了骨血運的破壞[12]，LISS鋼板的經皮、肌肉下操作置入避免了傳統(tǒng)鋼板對骨膜的壓迫，減少了切口的壞死率和感染率[13]。但是間接復位和接骨板插入不能在直視下進行，術者需要一定經驗，操作不慎易導致成角、旋轉畸形，特別是外旋畸形。對于兩骨折處分別靠近膝關節(jié)和踝關節(jié)的患者，過長的鋼板將增加中段軟組織的剝離。曹前來等[14]用MIPPO技術治療57例脛骨多段骨折的患者，總滿意度93.0%。微創(chuàng)經皮鋼板和髓內釘相結合的技術，適用于脛骨上段骨折患者，彌補了單純髓內釘固定脛骨上段骨折不牢靠的缺點。高迪等[15]采用此種技術，骨折全部愈合，取得了良好的臨床效果。

筆者科室采用多鋼板固定，對骨折處分別貼近膝關節(jié)和踝關節(jié)或遠近骨折端距離較遠的脛骨多段骨折進行治療。使用多塊鎖定鋼板或使用鎖定鋼板與普通鋼板相配合，并采用MIPPO技術。相比單鋼板的MIPPO技術，避免了跨骨折的全長的剝離，減少了小腿中央段的不必要的剝離，創(chuàng)傷小，骨折愈合相對快，軟組織并發(fā)癥減輕。

有時筆者在血供豐富的脛骨平臺采用普通鋼板，配合植骨和脛骨遠端的鎖定鋼板同時使用，能起到較好的效果。普通鋼板的優(yōu)勢在于固定后皮質骨緊貼鋼板,因此可以術前選擇合適的普通鋼板或預彎鋼板，然后根據鋼板的形狀對骨折進行復位。配合拉力螺釘使用，能使脛骨平臺骨折橫向裂開得到良好復位，而應用鎖定鋼板在這種情況下較難復位。鋼板也可放在脛骨內側，和脛骨外側的鋼板配合使用。這兩側的兩個鋼板之間允許重疊一段長度，重疊處安置的螺釘因是不同方向不會互相撞擊，重疊鋼板設計的優(yōu)勢在于每塊鋼板兩端螺釘能達到一定的數目，因此固定是牢靠的。同時，不同方向安置鋼板使單個切口長度減少，減輕軟組織并發(fā)癥，傷口恢復快。

多鋼板治療適合于脛骨兩個骨折處分別貼近膝關節(jié)和踝關節(jié)。因為兩處鋼板可以分別選用適合脛骨平臺和脛骨下段形狀的鎖定鋼板，兩骨折線距離越遠，采用雙鋼板對于減少中央的切口和組織的剝離、減輕創(chuàng)傷的意義更大，是有平臺塌陷、脛骨平臺骨折以及骨質疏松患者的適應證。衣英豪等[16]對20例脛骨多段骨折患者根據具體情況選擇合適的固定方式，其中6例采用雙鋼板固定，這些患者兩骨折線分別位于脛骨近、遠端干骺端處，因此認為對于骨折線距離踝、膝關節(jié)近的脛骨多段骨折，雙鋼板固定可達到確切、簡單的效果。

采用本技術需注意：(1)盡量保護骨膜，對中央段骨折的骨膜尤其注意保護；(2)骨折粉碎程度高，復位困難者，不能強求解剖復位，達到功能復位即可；(3)鎖定釘和普通螺釘結合使用，骨折處既牢固固定，又要提供微動，促進骨痂生長和骨折愈合；(4)術后早期行不負重功能鍛煉，預防深靜脈血栓，早期活動關節(jié)以獲得良好的踝關節(jié)膝關節(jié)功能，積極行肌力鍛煉以預防肌肉萎縮。