宋志會(huì),陳 進(jìn)，陳 思，熊樹(shù)鴻，馬俊昌，袁鍵冰

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3cm，常伴有橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損傷，是臨床上最常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，約占全身骨折的1/10，老年婦女為易發(fā)群體[1-2]。學(xué)術(shù)界對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究已有較長(zhǎng)的歷史，但到目前為止，對(duì)該病的手術(shù)指征、入路及臨床療效均存在很大的爭(zhēng)議。既往通常認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)非手術(shù)治療即可使患肢功能恢復(fù)正常，因而沒(méi)必要選擇手術(shù)治療[3]。然而，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，患者對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果有了更高的要求，且無(wú)法接受非手術(shù)治療遺留的腕關(guān)節(jié)慢性僵硬、疼痛等情況，因而多數(shù)患者通常選擇手術(shù)治療。Henry入路鋼板內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用術(shù)式，雖然術(shù)中可以充分暴露骨折部位，操作較容易，但術(shù)中的肌肉剝離可導(dǎo)致術(shù)后血腫、肌腱粘連等并發(fā)癥[4]。隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的進(jìn)展，骨科醫(yī)師在選擇術(shù)式上更注重安全性好、療效佳及創(chuàng)傷小的術(shù)式，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)已廣泛應(yīng)用于肱骨及股骨等四肢骨骨折的治療中[5]，但用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的報(bào)道較少，且缺乏針對(duì)老年患者的報(bào)道，本文對(duì)比分析MIPPO與Henry入路鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，以期為臨床提供參考。

臨床資料

1 一般資料

2012年2月—2016年10月東莞康華醫(yī)院收治老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線檢查明確診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折；(2)骨折類(lèi)型均為閉合性骨折；(3)一般資料完整，年齡≥60歲，術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；(4)具有手術(shù)適應(yīng)證；(5)患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)有手術(shù)禁忌證者；(3)合并橈骨頸、橈骨頭及橈骨干骨折者；(4)未能順利完成手術(shù)者；(5)未能完成本研究中所有調(diào)查項(xiàng)目者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為MIPPO組和Henry入路鋼板內(nèi)固定組(Henry組)，每組各25例。MIPPO組：男性9例，女性16例；年齡60～83歲，平均70.47歲；按照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)發(fā)布的分型標(biāo)準(zhǔn)[6]：A2型5例，A3型4例，B1型4例，B2型3例，C1型5例，C2型4例；骨折至手術(shù)時(shí)間8～36h，平均21.48h。Henry組：男性11例，女性14例；年齡60～80歲，平均69.58歲；AO/ASIF分型：A2型6例，A3型5例，B1型3例，B2型4例，C1型4例，C2型3例；骨折至手術(shù)時(shí)間9～33h，平均20.65h。兩組患者性別、年齡、AO/ASIF分型、骨折至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均取仰臥位，均在臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)，擺放體位后讓患者患肢適當(dāng)外展，C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)鋪巾消毒后進(jìn)一步手術(shù)。

2.2MIPPO組手術(shù)方法 根據(jù)患者骨折的穩(wěn)定性采用1～2枚克氏針經(jīng)皮臨時(shí)維持復(fù)位，根據(jù)骨折線距橈腕關(guān)節(jié)面的距離選擇切口位置，距離<1cm者沿腕近紋即橈骨遠(yuǎn)端皮膚作切口，距離≥1cm者自腕近紋向近端緊貼橈側(cè)腕屈肌縱向切口，切口長(zhǎng)度均為2cm左右；切開(kāi)皮膚后緊貼橈側(cè)腕屈肌腱切開(kāi)筋膜，向尺橈側(cè)牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈，牽開(kāi)拇長(zhǎng)屈肌以暴露旋前方肌，縱向切開(kāi)部分遠(yuǎn)端旋前方肌，若發(fā)現(xiàn)復(fù)位不滿意則經(jīng)遠(yuǎn)端旋前方肌暴露骨折端輔助復(fù)位；經(jīng)遠(yuǎn)端旋前方肌面插入預(yù)塑形的掌側(cè)斜“T”型鎖釘鋼板，透視鋼板位置良好后，再在近端緊貼橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)作約2cm的切口，切開(kāi)筋膜后鈍性分離，向橈側(cè)牽開(kāi)橈動(dòng)脈(注意保護(hù)橈動(dòng)脈)，縱向剝離部分拇長(zhǎng)屈肌暴露鎖釘鋼板近端孔，置入鎖釘螺釘后逐次縫合手術(shù)切口。

2.3Henry組手術(shù)方法 作前臂Henry切口，切口長(zhǎng)度約8cm，于橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間進(jìn)入，剝離橈骨上全部旋前方肌和部分拇長(zhǎng)屈肌，在直視下復(fù)查復(fù)位情況，復(fù)位滿意后于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)常規(guī)置入適合長(zhǎng)度的掌側(cè)斜“T”型鎖釘鋼板，兩端常規(guī)置入鎖釘螺釘，依次縫合旋前方肌、淺筋膜和皮膚，切口遠(yuǎn)端皮下置入引流片1根。

2.4術(shù)后處理、功能鍛煉、隨訪及質(zhì)量控制 兩組患者原則上術(shù)后均不采用石膏托制動(dòng)，但若存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者可采用石膏固定腕關(guān)節(jié)1周；兩組術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素3d；Henry組術(shù)后24h內(nèi)拔出引流片。根據(jù)患者的具體情況于術(shù)后3d開(kāi)始間斷無(wú)負(fù)荷被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，2次/d，10～15min/次，具體活動(dòng)強(qiáng)度、幅度由主管醫(yī)師掌握，以不引起劇烈疼痛為準(zhǔn)則，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。所有患者術(shù)后至少隨訪12個(gè)月，前3個(gè)月每2周回院復(fù)查1次，之后每個(gè)月回院復(fù)查1次。兩組手術(shù)操作、護(hù)理、術(shù)后隨訪及各項(xiàng)調(diào)查均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

3 觀察指標(biāo)

3.1手術(shù)情況 記錄比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

3.2功能恢復(fù)情況 于術(shù)后12個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，患者進(jìn)行主動(dòng)掌屈、背伸、旋前、旋后活動(dòng)，記錄活動(dòng)度；術(shù)后12個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行上肢功能(disabilities of arm, shoulder & hand，DASH)評(píng)分，DASH量表共兩個(gè)部分，A部分評(píng)價(jià)上肢功能活動(dòng)情況，B部分評(píng)價(jià)上肢不適癥狀，兩個(gè)部分共30個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～5分，DASH評(píng)分=(A、B兩部分各項(xiàng)總分-30)/1.20，得分越高表示功能越差，0分表示完全正常，100分表示極度受限[6]。

3.3安全性評(píng)價(jià) 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂、感染、骨折不愈合、疼痛、大魚(yú)際部位麻木等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較

手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間MIPPO組短于Henry組(P<0.05)，術(shù)中出血量MIPPO組少于Henry組(P<0.05)；兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及DASH評(píng)分比較

術(shù)后12個(gè)月兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MIPPO組術(shù)后12個(gè)月DASH評(píng)分低于Henry組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

MIPPO組有3例發(fā)生術(shù)后感染，發(fā)生率12.00%(3/25)；Henry組發(fā)生術(shù)后感染1例，大魚(yú)際部位麻木1例，發(fā)生率8.00%(2/25)；兩組均未發(fā)生正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂、骨折不愈合、疼痛等并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.222，P=0.876)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍及DASH評(píng)分比較

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，老年婦女為易發(fā)群體[7]。相對(duì)于年輕患者而言，老年患者身體機(jī)體功能下降，且多數(shù)伴有骨質(zhì)疏松癥，臨床治療難度較高。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療無(wú)法恢復(fù)解剖復(fù)位，僅適用于較低功能要求及維持復(fù)位相對(duì)穩(wěn)定的患者，且治療后常伴有功能限制及相關(guān)殘疾，不是治療該病的理想術(shù)式[8]。為了實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥，采用手術(shù)方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折已被廣大臨床醫(yī)師所接受，但在手術(shù)指征及術(shù)式的選擇方面還存在較大的爭(zhēng)議。由于掌側(cè)部結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，很多重要神經(jīng)與血管走行于掌側(cè)，故有學(xué)者[9-10]建議選擇背側(cè)入路并早期進(jìn)行背側(cè)置板，該入路方式雖然為橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供了良好的力學(xué)環(huán)境，但由于遠(yuǎn)端皮下組織薄弱，且多數(shù)組織向背側(cè)突出，通常會(huì)出現(xiàn)接骨板與伸肌腱不斷接觸的情況，術(shù)后發(fā)生伸肌腱磨損與腱鞘炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，甚至?xí)l(fā)生肌腱斷裂情況。相對(duì)于背側(cè)而言，掌側(cè)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)更接近于一個(gè)凹面，于是有學(xué)者[11]提出將接骨板置于掌側(cè)(即Henry入路鋼板內(nèi)固定治療)的治療理念，掌側(cè)置板使肌腱與接骨板之間存在旋前方肌，能有效避免接骨板與肌腱之間的相互磨損，且與背側(cè)置板相比，掌側(cè)置板在提供的生物學(xué)強(qiáng)度方面并沒(méi)有減弱，且能保護(hù)橈骨遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，是目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折最常用的術(shù)式。隨著人們生活水平的提高及微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，以最小的代價(jià)獲取最佳的療效成為臨床醫(yī)師及廣大患者的共同追求。MIPPO是在內(nèi)固定支架理論的基礎(chǔ)上形成的一種微創(chuàng)技術(shù)，其原理是在骨折兩端作小切口建立肌下隧道，采用經(jīng)皮插入技術(shù)完成接骨板內(nèi)固定，具有切口小、出血量少、對(duì)軟組織損傷小及術(shù)后可早期近期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于肱骨及股骨骨折的治療中，效果理想[12-13]。但MIPPO治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效尚待進(jìn)一步研究。

本研究顯示，MIPPO組與Henry組骨折愈合時(shí)間比較差異不明顯，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間MIPPO組均短于Henry組，術(shù)中出血量MIPPO組少于Henry組；術(shù)后12個(gè)月兩組腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后范圍比較差異不明顯，但MIPPO組DASH評(píng)分低于Henry組；術(shù)后兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異不明顯。提示MIPPO與Henry入路鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折均可獲得理想的骨折愈合率和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且手術(shù)安全性相當(dāng)，但MIPPO具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的特點(diǎn)，術(shù)后臂、肩、手功能恢復(fù)效果更佳。其原因可能是：首先，微創(chuàng)術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小，手術(shù)過(guò)程中牽拉與分離較少，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)中出血量；其次，術(shù)中根據(jù)骨折線距關(guān)節(jié)的距離作不同的切口，進(jìn)一步減少了術(shù)中對(duì)局部軟組織的牽拉，且能獲得能夠完成內(nèi)固定的手術(shù)視野，完成內(nèi)固定手術(shù)操作。Bingol等[14-15]研究顯示，較Henry入路鋼板內(nèi)固定而言，MIPPO治療橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后DASH評(píng)分優(yōu)于Henry入路鋼板內(nèi)固定，本研究與其基本一致。DASH評(píng)分是反映上肢功能的有效指標(biāo)，同時(shí)能一定程度上反映患者的滿意度，而腕關(guān)節(jié)作為日常生活中使用頻率較高的關(guān)節(jié)，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者在要求解剖復(fù)位的同時(shí)，更需獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因而表明MIPPO治療橈骨遠(yuǎn)端骨折更具優(yōu)勢(shì)。

然而需要指出的是，MIPPO中最容易損傷的重要解剖結(jié)構(gòu)包括橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)主干及正中神經(jīng)掌皮支，根據(jù)既往報(bào)道[16]，橈側(cè)腕屈肌至橈動(dòng)脈的距離約7mm，因此術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格遵守以橈側(cè)腕屈肌為中心7mm范圍的操作“安全窗”原則，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。另外，本組病例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，B2型骨折患者關(guān)節(jié)面骨塊向背側(cè)移位明顯，掌側(cè)固定較困難，選擇Henry入路內(nèi)固定可能效果更理想，但有待于進(jìn)一步開(kāi)展更大樣本量的專(zhuān)題研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，MIPPO治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后上肢功能恢復(fù)理想等優(yōu)勢(shì)，用于治療伴骨質(zhì)疏松癥的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者優(yōu)勢(shì)更明顯。