李申濤,李 賀，高 明，項(xiàng)和平，王 偉，姜大同

多發(fā)傷是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命或肢體的損傷[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷是指由單一致傷因素所造成的多解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷，常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，危及生命。其嚴(yán)重程度則視其損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)而定,凡ISS>16者定義為嚴(yán)重多發(fā)傷。嚴(yán)重多發(fā)傷病情重，組織、臟器損傷嚴(yán)重，病理變化復(fù)雜，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生率高。本研究旨在通過動(dòng)態(tài)觀察嚴(yán)重多發(fā)傷患者血清 D-dimer(D-二聚體)、血小板激活因子(PAF)、Apelin-13、降鈣素原(PCT)變化，為嚴(yán)重多發(fā)傷患者是否發(fā)生DIC提供早期臨床依據(jù)，從而及早采取相應(yīng)的臨床治療措施。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2017年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科收治58例多發(fā)傷患者。根據(jù)1999年第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)研討會(huì)提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為DIC組和非DIC組，其中DIC組27例，男性18例，女性9例；平均年齡(33.1±8.9)歲；非DIC組31例，男性22例，女性9例；平均年齡(33.5±8.7)歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者及家屬知情，自愿參與本次研究，并簽字同意；(2)生存時(shí)間≥7d； (3)傷后至入住急診外科時(shí)間≤8h；(4)ISS≥16。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、有長(zhǎng)期用藥史、1個(gè)月內(nèi)有細(xì)菌或病毒感染、慢性疾病(如糖尿病、高血壓病、血液系統(tǒng)疾病等)以及免疫抑制劑使用等情況。DIC評(píng)判根據(jù)1999年第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)研討會(huì)提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

2 方法

兩組患者分別于傷后第1、2、 3、 5、7天清晨采集空腹靜脈血，及時(shí)分離血清后置于-40℃保存?zhèn)溆谩２捎妹庖弑葷岱z測(cè)血漿D-dimer，儀器為法國(guó)STAGO COMpACT全自動(dòng)血凝儀，試劑由上海太陽生物技術(shù)有限公司提供；PAF測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA法)，試劑盒由北京方程生物公司提供；血清Apelin-13含量測(cè)定采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA法)，試劑由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，儀器采用美國(guó)BIO-RAD公司的CODA全自動(dòng)酶標(biāo)儀；血清PCT含量測(cè)定采用免疫熒光層析法，使用深圳市金準(zhǔn)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司生產(chǎn)的KF-Q001-A干式熒光免疫分析儀；嚴(yán)格按試劑說明書操作。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，患者傷后第1、2、3、5、7天，DIC組與非DIC組的D-dimer含量均明顯升高，同時(shí)段兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組與同時(shí)段的健康組(23.8±9.2)μg/L比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

患者傷后第1、2、3、5、7天，DIC組與非DIC組的PAF含量均明顯升高，但兩組同時(shí)段PAF濃度結(jié)果較接近，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；受傷第2天，兩組與同時(shí)段健康體檢組(33.8±10.1)μg/L比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見圖2。

患者傷后第1、2、3、5、7天，DIC組較非DIC組的Apelin-13含量升高，且DIC組Apelin-13在傷后7d仍持續(xù)升高，而非DIC組Apelin-13在傷后第3天升至最高，同時(shí)段兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組與同時(shí)段健康體檢組(19.26±4.18)ng/L比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

患者傷后第1、2、3、5、7天，DIC組與非DIC組的PCT含量均明顯升高，同時(shí)段兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組與同時(shí)段健康體檢組(0.012±0.006)ng/mL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

早期其他相關(guān)因素對(duì)患者機(jī)體的影響較小，取患者受傷1d內(nèi)的指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)患者發(fā)生DIC的關(guān)聯(lián)度更高(同時(shí)段的RR值較高)，D-D、Apelin-13、PCT三者聯(lián)合評(píng)估時(shí)，關(guān)聯(lián)度最強(qiáng)。見表1。

以第1天為截?cái)帱c(diǎn)，計(jì)算各指標(biāo)的靈敏度，特異度，比較發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合時(shí)，靈敏度(96.43%)與特異度(93.55%)最高。見圖5。陽性預(yù)測(cè)值(93.10%)與陰性預(yù)測(cè)值(96.67%)最高。見圖6。

圖1 DIC組和非DIC組血漿D-dimer比較兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

圖2 DIC組和非DIC組血清PAF比較受傷第2天，兩組比較P=0.02<0.05，其余同時(shí)段比較P>0.05

圖3 DIC組和非DIC組血清Apelin-13比較兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

圖4 DIC組和非DIC組血清PCT比較兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

圖5 傷后1d各指標(biāo)的靈敏度與特異度

圖6 傷后1d各指標(biāo)的陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值

項(xiàng)目D-dimer Apelin-13 PCTD-D+Apelin-13+PCTRR(第1天) 1.25 1.49 1.60 2.34

討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷為多處組織損傷傷情較嚴(yán)重、范圍大、出血多，易發(fā)生MODS甚至休克，預(yù)后往往較差，特別是病死率甚高，加上患者不能自訴病情，容易誤診，從而忽略患者病情的嚴(yán)重性，未能及時(shí)有效的治療，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[2]。此外，嚴(yán)重多發(fā)傷患者易繼發(fā)DIC而致預(yù)后差，甚至死亡，因此正確判斷多發(fā)傷損傷的嚴(yán)重程度，及早做出臨床評(píng)估顯得尤為重要[3]。由于多發(fā)傷嚴(yán)重影響機(jī)體的生理狀態(tài)、器官功能等，其多個(gè)部位創(chuàng)傷的相互連鎖反應(yīng)易導(dǎo)致傷情迅速加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的生理、內(nèi)環(huán)境紊亂而致患者發(fā)生DIC[4]。DIC是指在某些致病因子(如細(xì)菌、病毒感染、組織損傷等)作用下激活血凝系統(tǒng)，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主的病理征象[5]。微循環(huán)中大量纖維蛋白沉積和血小板聚集，致使大量凝血因子和血小板被消耗，繼發(fā)性纖維蛋白溶解加強(qiáng)，易導(dǎo)致出血、休克等臨床表現(xiàn)，病死率較高。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生DIC早期臨床評(píng)估，對(duì)于改善其預(yù)后、降低病死率至關(guān)重要[6]。

PAF是一種源于磷脂的炎癥介質(zhì)，由Ig E致敏的嗜堿性粒細(xì)胞在結(jié)合抗原后產(chǎn)生[9]。PAF可增加血管的通透性，促進(jìn)白細(xì)胞聚焦和黏著，以及趨化作用。此外還具有影響全身血液動(dòng)力學(xué)的功能。嗜堿性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞均能釋放PAF。PAF一方面可直接作用于靶細(xì)胞，還可刺激細(xì)胞合成其他炎癥介質(zhì)[10]。本次研究結(jié)果顯示：DIC組與非DIC組的PAF濃度均明顯升高，但PAF濃度與發(fā)生DIC的相關(guān)性不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Apelin-13是一種內(nèi)源性的肽酶系統(tǒng)。最新研究表明，Apelin-13在機(jī)體早期的炎癥反應(yīng)中有重要作用，如在創(chuàng)傷性腦損傷后，Apelin-13可減少二次損傷，并能保護(hù)神經(jīng)。其定向釋放一系列生物活性物質(zhì)，減少中性粒細(xì)胞的聚集從而介導(dǎo)、降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)[11]；Apelin-13水平不僅是炎癥過程的指標(biāo)，其在心血管等慢性疾病中也有重要意義[12]。本次研究結(jié)果顯示：嚴(yán)重多發(fā)傷患者組的血清中Apelin-13含量在就診后1周內(nèi)明顯高于健康體檢組和非DIC組。

組織損傷、免疫反應(yīng)可誘導(dǎo)血清的PCT釋放，白介素和腫瘤壞死因子可調(diào)節(jié)循環(huán)中PCT的水平[13]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究[14]表明，即使沒有細(xì)菌感染或細(xì)菌性病灶，只要患者有明顯多發(fā)傷或有炎癥應(yīng)激反應(yīng)，患者體內(nèi)的PCT水平也會(huì)明顯升高，說明PCT可作為人體炎癥程度的指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示：DIC組與非DIC組的PCT濃度均明顯升高，且DIC組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多發(fā)傷時(shí)組織細(xì)胞損傷，適度的炎癥反應(yīng)有利于機(jī)體恢復(fù)，過量炎癥介質(zhì)釋放往往引起過度炎癥反應(yīng)，促炎因子與抗炎因子相互作用[15]。當(dāng)機(jī)體分泌過多促炎因子時(shí)，過量的促炎因子又會(huì)加重機(jī)體的炎癥損傷；若抗炎因子分泌過多，機(jī)體免疫功能受到抑制，易受外界細(xì)菌、病毒感染，不利于患者預(yù)后[16-17]。通過本研究可見單一D-dimer、Apelin、PCT(P值均<0.05)均對(duì)患者發(fā)生DIC具有早期評(píng)估價(jià)值，其中單個(gè)因子評(píng)估時(shí)PCT具有更高的靈敏度與特異度，而三者聯(lián)合評(píng)估時(shí)(RR=2.34)，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最大，評(píng)估價(jià)值最高。本次研究暫未發(fā)現(xiàn)PAF(P>0.05)對(duì)DIC的早期評(píng)估價(jià)值。

D-dimer、PCT作為炎癥因子已在臨床中廣泛應(yīng)用，本次研究結(jié)果也能間接說明二者對(duì)臨床患者的炎癥評(píng)估具有重要意義。PAF、Apelin-13并未在臨床中應(yīng)用，而本次研究結(jié)果暫并未發(fā)現(xiàn)PAF在炎癥評(píng)估中有重要價(jià)值，有待進(jìn)一步研究與驗(yàn)證；但本次研究結(jié)果反映出Apelin-13對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生DIC的早期臨床評(píng)估具有重要意義，其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度強(qiáng)于D-dimer，間接反映了其對(duì)臨床患者的炎癥評(píng)估具有重要價(jià)值，同時(shí)需要更多數(shù)據(jù)及實(shí)驗(yàn)來證實(shí)是否可將Apelin-13應(yīng)用于臨床。