沈德娟，夏炳蘭*，孫 駿

1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院超聲科，揚州 225001 2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，揚州 225001

頸部動脈夾層(cervical artery dissection, CAD)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠影像學手段[1-2]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是評價CAD的金標準，但其具有創(chuàng)傷性、操作繁瑣、耗時、設備要求高和費用高等缺點，限制了其普及應用[3]。近年來，無創(chuàng)性超聲血管成像技術發(fā)展迅速，被越來越多地應用于頸部動脈疾病的診斷[4]。因此，本研究重點分析CAD的血管超聲影像學特征，并探討血管超聲對CAD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年3月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院就診懷疑CAD的32例患者作為研究對象，對其影像學資料進行回顧性分析。其中，男性21例，女性11例，年齡36～80歲，中位年齡43.6歲?；颊吲R床診斷為急性缺血性腦卒中，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，伴頸部疼痛6例，明確外傷史2例?；颊呤紫冉邮茴i動脈超聲檢查，均在48 h內(nèi)完成高分辨率MRI(HR-MRI)檢查，其中12例行DSA檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 血管超聲檢查 GE Logiq E9型彩色超聲儀及線陣與凸陣探頭聯(lián)合應用，沿雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈及椎動脈走行，先橫切面后縱切面掃查，重點觀察動脈管腔二維形態(tài)及管徑、內(nèi)中膜厚度、斑塊大小及回聲強度、彩色血流狀況，記錄血管頻譜形態(tài)、收縮期峰值血流速度、舒張期末血流速度、血管阻力指數(shù)等指標。所有患者的超聲檢查及診斷均由2名有10年以上頸部血管超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同完成。

1.2.2 磁共振檢查 應用GE Discovery MR750W 3.0 T超導型MRI掃描儀，頭頸部相控陣線圈。(1)冠狀位脂肪抑制CUBE T1WI：重復時間(repetition time, TR)/回波時間(echo time, TE): 575/15 ms，層厚0.8 mm，視野(field of view, FOV)200 mm×180 mm，矩陣 320×256。(2)軸位3D TOF血管成像：TR/TE 30 ms/min，層厚1.8 mm，F(xiàn)OV 200 mm×176 mm，矩陣256×192。

1.2.3 DSA檢查 采用GE Innove 3100 DSA造影機、改良Seldinger法，經(jīng)股動脈穿刺，分別行主動脈弓上血管及全腦血管造影。

1.3 圖像分析 參考相關文獻[5-6]，擬定CAD如下診斷標準：(1)DSA或MRI檢查至少發(fā)現(xiàn)特征性表現(xiàn)，線樣狹窄、夾層動脈瘤、內(nèi)膜瓣、“鼠尾征”、“火焰征”、“雙腔征”中的1種；(2)磁共振T1抑脂序列見血管壁內(nèi)血腫呈顯著高信號。各由1名高年資神經(jīng)影像診斷醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師進行盲法閱片，分析其影像學表現(xiàn)，意見不一致時協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積，計算血管超聲診斷CAD的敏感度、特異度及準確度。采用Kappa一致性檢驗分析血管超聲與HR-MRI評估CAD的一致性。

2 結 果

2.1 CAD的血管超聲特征 32例患者共發(fā)現(xiàn)血管病變42處。其中，19例患者共23處動脈夾層病變，包括5處椎動脈夾層(圖1)、18處頸內(nèi)動脈夾層(圖2)。血管超聲直接征象表現(xiàn)為壁內(nèi)血腫14處(圖1A)、雙腔5處(圖2A)、瘤樣擴張3處、瓣膜漂浮1處。間接征象包括夾層位于非粥樣硬化好發(fā)部位，共17處；夾層近段或遠段阻力指數(shù)的改變，共16處；夾層與對側正常血流速度的差異超過50%，共12處。余13例為動脈粥樣斑塊所致動脈狹窄共19處，其中3處斑塊內(nèi)見出血。

圖1 右側椎動脈夾層血管超聲及MRI影像

A：血管超聲示椎動脈椎間孔段(V2段)低回聲充填，箭頭處為壁內(nèi)血腫；B：MRI-T1加權脂肪抑制示高信號影環(huán)繞受壓的真腔(箭頭)

圖2 右側頸內(nèi)動脈夾層血管超聲及MRI影像

A：血管超聲顯示右側頸內(nèi)動脈頸段內(nèi)膜破口(箭頭)，內(nèi)膜瓣分隔呈雙腔結構；B：MRI-T1加權脂肪抑制示高信號影環(huán)繞受壓的真腔(箭頭)

2.2 血管超聲對CAD的診斷價值 血管超聲將2處頸部動脈斑塊合并出血誤診為CAD，2處CAD漏診。結果(表1)表明：以DSA和(或)MRI檢查結果為標準，血管超聲診斷CAD的敏感度為91.3%(21/23)，特異度為89.5%(17/19)，準確度為90.5%(38/42)；ROC曲線下面積為0.904，將其與HR-MRI行一致性檢驗，Kappa值為0.808。

表1 血管超聲與MRI和(或)DSA診斷CAD結果對比 n

3 討 論

CAD 是青壯年缺血性卒中的重要原因，占青壯年缺血性卒中的15%～20%[7]。CAD的臨床表現(xiàn)多樣化，影像學檢查是診斷CAD的重要手段。長期以來，DSA一直是被認為是診斷CAD的金標準，但僅能發(fā)現(xiàn)不到10%的“雙腔征”和內(nèi)膜瓣，對“鼠尾征”“線樣征”“火焰征”和動脈瘤具有診斷價值，但非特異性[2,8]。而且，因其具有創(chuàng)傷性、電離輻射、操作繁瑣、費用高等缺點，目前DSA診斷CAD有被其他影像學方法取代的趨勢[3]。有研究[9]以MRI-T1加權脂肪抑制結合MRA作為診斷標準，該方法可以直觀顯示內(nèi)膜血腫，最具特征性的征象是擴張的動脈中可見新月形高信號環(huán)繞受壓的真腔，真腔通常是偏心的流空低信號。本研究中，MRI檢查采用CUBE T1掃描技術能實現(xiàn)快速采集高分辨率各向同性的數(shù)據(jù)[10]，并實現(xiàn)任意角度重建，有利于評估頸部血管解剖結構和病變。而用頸動脈超聲不僅可以直接觀察動脈管壁情況，還能觀察血流方向、測量血流速度等血流動力學參數(shù)，并可以觀察到夾層破口，對MRI所顯示直觀靜止的影像是很好的補充[1,11]。同時，頸部血管超聲檢查具有無創(chuàng)、費用低、操作簡便快捷、床旁實時反復動態(tài)觀察病情等優(yōu)點。因此，本研究著重分析CAD的超聲影像學特征，探討血管超聲對CAD的診斷價值。

本研究對32例臨床懷疑CAD的腦卒中患者進行超聲檢查和分析，以MRI和(或)DSA為診斷標準，血管超聲診斷CAD的敏感度為91.3%、特異度為89.5%、準確度為90.5%，ROC曲線下面積為0.904，與Nebelsieck等[12]研究結果基本相符。本研究中，CAD主要血管超聲表現(xiàn)為壁內(nèi)血腫，二維超聲顯示低回聲物質充填導致管腔不同程度狹窄或閉塞，占60.9%(14/23)；顯示內(nèi)膜破口血流信號，內(nèi)膜瓣分隔呈雙腔結構，真腔與假腔內(nèi)見“紅藍”血流信號，占21.7%(5/23)；少數(shù)可呈現(xiàn)瘤樣擴張及瓣膜漂浮。本研究中，間接征象包括夾層位于非粥樣硬化好發(fā)部位(73.9%，17/23)，多普勒顯示夾層近段或遠段阻力指數(shù)改變(69.6%，16/23)，夾層與對側正常血流速度的差異超過50%(52.2%，12/23)。本研究結果同時對超聲和MRI行一致性檢驗，Kappa 值為0.808，說明血管超聲診斷CAD與MRI一致性良好，存在較好的診斷價值，加之血管超聲具有價格便宜、對患者依從性要求低等優(yōu)點，相比MRI更易于被患者接受。

此外，2處假陰性CAD發(fā)生于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段，位置偏高，單用線陣探頭，檢查長度受限，MRI未能探及異常血流動力學變化，應聯(lián)合應用凸陣式探頭。此外，CAD隨時間變化，其病理形態(tài)學及血流動力學都會發(fā)生改變，可實時反復動態(tài)觀察。2處假陽性CAD是由頸動脈斑塊所致管腔重度狹窄，狹窄段血流速度顯著增快，超聲探測到紅藍相雜的湍流信號，因而誤診。受儀器分辨率、操作者經(jīng)驗等因素的影響，CAD易誤診、漏診，應結合患者的臨床特征，全面掃查。

綜上所述，血管超聲能清晰顯示CAD血管腔及管壁的多種影像學征象，可以較準確地診斷CAD，且敏感度、特異度較高，是診斷CAD快速而有效的影像學方法，值得推廣應用。