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高血壓是一種常見慢性病，又被稱為“沉默的疾病”，一旦確診需要終生服藥治療。高血壓作為老年人群致死和致殘的主要原因之一，已成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。有研究指出：服藥依從性差是血壓控制不佳的重要影響因素[1]，老年高血壓病病人服藥依從性影響因素較多，相關(guān)變量達(dá)100多個(gè)，但最具決定意義的因素尚未形成統(tǒng)一定論[2]。本研究采用多元線性回歸方法對(duì)社區(qū)老年高血壓病病人服藥依從性影響因素進(jìn)行研究,以期為今后社區(qū)高血壓病病人的治療、指導(dǎo)提供科學(xué)的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從廣西壯族自治區(qū)南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(包括5個(gè)轄區(qū)社區(qū)：南棉、北湖南、望州北二里、友愛南及衡陽東)已建立健康檔案的病人中隨機(jī)選取符合條件的老年高血壓病病人288例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)《中國(guó)高血壓防治指南》(2010年修訂版)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。如病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，也診斷為原發(fā)性高血壓；②年齡≥65歲；③生活自理、溝通良好、無認(rèn)知障礙；④居住地在所調(diào)查社區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓病病人；②患有嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥；③有癌癥或精神病史。

1.2 研究方法

于2017年9月—2017年11月對(duì)廣西壯族自治區(qū)寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心288例符合條件的老年高血壓病病人進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。共發(fā)放問卷288份，回收問卷288份，回收率100%，其中有效問卷282份，有效率為97.92%。

1.3 研究工具

采用一般資料調(diào)查表、Morisky服藥依從性量表、高血壓治療依從性量表進(jìn)行調(diào)查。①一般資料調(diào)查表：自行編制而成，包括年齡、性別、婚姻、民族、居住狀況、個(gè)人月均收入、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、高血壓病史、每日服藥次數(shù)、服藥時(shí)間等。②Morisky服藥依從性量表：采用司在霞等[3]于2012年修訂的中文版Morisky服藥依從性量表，量表包含8個(gè)條目，由病人根據(jù)自身情況單項(xiàng)選擇作答。第1題～第7題的備選答案為“是”“否”，病人選擇“是”計(jì)0分，選擇“否”計(jì)1分，其中第5題為反向計(jì)分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄耙恢倍际恰?，依次計(jì)為1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分。量表滿分8分，得分為8分表示依從性高，6分～7分表示依從性中等，<6分表示依從性低。經(jīng)檢驗(yàn)，量表信度和效度良好。③高血壓治療依從性量表：采用唐紅英[4]編制的高血壓治療依從性量表，量表包含9個(gè)維度，25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“沒有或極少時(shí)間”到“全部時(shí)間”分別賦值1分～5分，反向題反向計(jì)分(5分～1分)。該量表總分為25分～125分，得分越高表示依從性越好，其中，藥物治療依從性包括遵醫(yī)服藥行為(4分～20分)與不良服藥行為(9分～45分)2個(gè)維度；非藥物治療依從性包括飲食限鹽(3分～15分)、規(guī)律鍛煉(1分～5分)、戒煙限酒(2分～10分)、控制體重(1分～5分)、情緒調(diào)節(jié)(3分～15分)、睡眠質(zhì)量(1分～5分)及血壓監(jiān)測(cè)(1分～5分)7個(gè)維度。量表Cronbach′α系數(shù)為 0.862，結(jié)構(gòu)效度系數(shù)為0.828,重測(cè)信度系數(shù)為 0.958，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓病病人服藥依從性得分線性回歸分析

服藥依從性得分線性回歸分析結(jié)果顯示：滿足正態(tài)分布、不存在異方差、殘差獨(dú)立(Durbin-Watson=1.837)，詳見圖1～圖3。

圖1 直方圖

圖2 回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差的標(biāo)準(zhǔn)P- P圖

圖3 散點(diǎn)圖

2.2 老年高血壓病病人服藥依從性與影響因素的線性相關(guān)分析

選取8個(gè)可能影響服藥依從性的觀察指標(biāo)作為自變量，并對(duì)其賦值，詳見表1。以服藥依從性得分為應(yīng)變量，與 8個(gè)選定的自變量分別進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果見表2。

表1 自變量賦值情況

表2 老年高血壓病病人服藥依從性與影響因素的線性相關(guān)分析

2.3 老年高血壓病病人服藥依從性影響因素回歸分析

以服藥依從性得分為應(yīng)變量，將與其存在線性相關(guān)的7個(gè)自變量(居住狀況與老年高血壓病病人服藥依從性無明顯相關(guān)性，故予以排除)進(jìn)行逐步回歸分析，進(jìn)入概率為α≤0.05、移出概率為α≥0.10，最終建立回歸方程:Y=3.405+0.465X5-0.301X6+0.312X7+0.076X8。方程回歸效果檢驗(yàn)F=174.769，P=0.000，回歸分析模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明老年高血壓病病人服藥依從性與血壓監(jiān)測(cè)、每日服藥次數(shù)、個(gè)人月均收入、高血壓病史存在線性回歸關(guān)系，詳見表3。復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.846,決定系數(shù)R2=0.712,說明模型擬合效果好。

表3 老年高血壓病病人服藥依從性影響因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1 血壓監(jiān)測(cè)對(duì)服藥依從性的影響

研究結(jié)果顯示：高血壓病病人血壓監(jiān)測(cè)與服藥依從性得分呈正相關(guān)，即血壓測(cè)量頻率越高服藥依從性越好，與徐志堅(jiān)等[5]研究結(jié)果一致。根據(jù)健康信念模式理論，個(gè)體依從性改善依賴于個(gè)體對(duì)行為預(yù)期結(jié)果的權(quán)衡和個(gè)體自覺效能。血壓監(jiān)測(cè)是個(gè)體行為，在高血壓非藥物治療中扮演著重要角色。血壓監(jiān)測(cè)執(zhí)行較好的病人可以更好地通過自我監(jiān)測(cè)血壓得到客觀的血壓測(cè)量結(jié)果，知曉血壓控制的有效性。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和電子科學(xué)信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高血壓病病人擁有家庭自測(cè)血壓設(shè)備。有研究指出，備有血壓計(jì)的高血壓病病人自測(cè)血壓頻率較高，服藥依從性水平較高[6]。研究者在研究過程中發(fā)現(xiàn)：老年高血壓病病人血壓計(jì)持有率雖較高，為66.30%，但每月大部分時(shí)間自覺監(jiān)測(cè)血壓的病人僅為8.51%，沒有或極少時(shí)間監(jiān)測(cè)血壓的為48.94%，與馮國(guó)飛等[7]研究結(jié)果相比，差距較大，可能與病人所處地域、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等存在差異有關(guān)。表明廣西壯族自治區(qū)南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年高血壓病病人血壓監(jiān)測(cè)依從性不容樂觀，應(yīng)引起當(dāng)?shù)夭块T關(guān)注，加大血壓監(jiān)測(cè)知識(shí)普及力度，提倡家庭血壓監(jiān)測(cè)；提高病人健康意識(shí)，進(jìn)而提高病人血壓監(jiān)測(cè)依從性，改善病人服藥依從性。

3.2 個(gè)人月均收入對(duì)服藥依從性的影響

唐榕英[2]研究指出：經(jīng)濟(jì)收入是服藥依從性的影響因素。本研究中，個(gè)人月均收入是進(jìn)入方程的第2位重要影響因素,個(gè)人月均收入與服藥依從性得分呈正相關(guān)，即高收入病人長(zhǎng)期服藥依從性較好，而低收入病人長(zhǎng)期服藥積極性較差，容易造成血壓反跳。高血壓是一種“富貴病”，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是高血壓病病人藥物治療奠基石，當(dāng)使用醫(yī)保不能報(bào)銷、價(jià)格昂貴藥物時(shí)，藥物費(fèi)用與病人經(jīng)濟(jì)狀況不相適應(yīng)，超出病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，加重病人家庭負(fù)擔(dān)，病人便會(huì)出現(xiàn)不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥的情況，最終導(dǎo)致服藥依從性下降，與王玥坤等[8-9]研究結(jié)果一致。應(yīng)倡導(dǎo)國(guó)家政策支持，加大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性病的投入力度，合理指導(dǎo)病人選擇降壓藥，減輕病人藥物購(gòu)買的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人服藥依從性。

3.3 每日服藥次數(shù)對(duì)服藥依從性的影響

每日服藥次數(shù)是進(jìn)入方程的第3位影響因素，與服藥依從性得分呈負(fù)相關(guān)，即老年病人每日服藥次數(shù)越多，服藥依從性越差，與Wong等[10-11]研究結(jié)果一致，可能與病人年齡大[12]、記憶力差[13-14]、獨(dú)居、無人監(jiān)督[15]、高血壓相關(guān)知識(shí)淡薄[16]等有關(guān)。進(jìn)入老年期，由于生理功能衰退，老年病人自理能力和記憶力下降，隨著服藥次數(shù)增多，其服藥依從性便呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。社區(qū)老年高血壓病病人大多為院外服藥，缺乏醫(yī)務(wù)人員用藥監(jiān)督，獨(dú)居、無人監(jiān)督導(dǎo)致病人居家服藥隨意性增大，應(yīng)針對(duì)老年病人生理特點(diǎn)，加強(qiáng)服藥次數(shù)干預(yù)，鼓勵(lì)家屬多給予病人精神和物質(zhì)上的支持和關(guān)懷，可充分利用信息設(shè)備優(yōu)勢(shì)，開展遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)提醒。

3.4 高血壓病史對(duì)服藥依從性的影響

高血壓病史是進(jìn)入方程的第4位影響因素，病程較長(zhǎng)的老年高血壓病病人，服藥依從性較好。文獻(xiàn)報(bào)道顯示：隨著病程的延長(zhǎng)，病人對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)了解越多，對(duì)疾病重視程度也越高[2]，與本研究結(jié)果相一致。但同時(shí)也應(yīng)注意，部分病程較長(zhǎng)的高血壓病病人會(huì)受疾病影響伴有焦慮、抑郁等不良情緒，從而產(chǎn)生對(duì)疾病的適應(yīng)，選擇消極應(yīng)對(duì)，導(dǎo)致其不遵醫(yī)囑服藥[17]；此外，還有部分患病時(shí)間較長(zhǎng)的病人會(huì)憑自己主觀感覺隨意調(diào)整用藥劑量或停藥，也會(huì)導(dǎo)致服藥依從性下降[18]。因此，提高老年病人服藥依從性還應(yīng)重視病人的心理護(hù)理，臨床實(shí)踐中注意高血壓病史對(duì)服藥依從性的雙向性影響，合理指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

4 小結(jié)

研究結(jié)果顯示：血壓監(jiān)測(cè)、個(gè)人月均收入、每日服藥次數(shù)、高血壓病史是老年高血壓病病人服藥依從性的影響因素，提示需加強(qiáng)對(duì)老年高血壓病病人的規(guī)范化管理，尤其是家庭血壓監(jiān)測(cè)干預(yù)，以提高高血壓病病人的服藥依從性。本次調(diào)查由于樣本量較小，結(jié)果未能代表所有老年高血壓病病人，下一步研究可通過擴(kuò)大樣本量，以增強(qiáng)研究結(jié)果代表性及可信度。