趙志國

摘 要：目的 對照研究以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床療效。方法 選取2017年2月～2018年2月在我院診治的130例慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各65例，對照組采用常規(guī)有創(chuàng)通氣治療，觀察組采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，觀察對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率、通氣時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組動(dòng)脈血氧飽和度、二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與對照組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間短于對照組，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低于對照組，ICU入住時(shí)間短于對照組，病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 以PIC窗為切換點(diǎn)采用有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭，可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，顯著改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，降低病死率。

關(guān)鍵詞：肺部感染；機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾病

中圖分類號：R563.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.034

文章編號：1006-1959（2018）11-0110-03

Clinical Study of Invasive Non-invasive Sequential Ventilation in Treatment of Severe Respiratory Failure Caused by Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ZHAO Zhi-guo

（Department of Respiration，Jinghai District Hospital，Tianjin 301600，China）

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy of sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation in the treatment of severe respiratory failure caused by chronic obstructive pulmonary disease with the control window of pulmonary infection as the switching point.Methods A total of 130 patients with severe respiratory failure caused by chronic obstructive pulmonary disease who were treated in our hospital from February 2017 to February 2018 were selected and divided into a control group and an observation group according to the random number table method.Each group had 65 patients.The control group was treated with conventional invasive ventilation.The observation group was treated with invasive-noninvasive ventilation gas.The incidence of complications and ventilation time were compared between the two groups.Results There was no significant difference in arterial blood oxygen saturation，partial pressure of carbon dioxide，arterial blood oxygen pressure and arterial blood gas between the observation group and the control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）；the time of invasive ventilation in the observation group was shorter than that of the control group，the incidence of ventilator related pneumonia was lower than that of the control group，and the time for ICU to stay was shorter than the control group，and the mortality rate was lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The use of invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation for the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure using the PIC window as the switching point can shorten invasive ventilation time，significantly improve arterial blood gas index，and reduce mortality.

Key words：Pulmonary infection；Mechanical ventilation；Chronic obstructive pulmonary disease

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者通常病情較為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為氣流受限、呼吸不暢，臨床治療難度大，病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。為了挽救患者的生命，機(jī)械通氣治療是臨床重要的治療手段，不僅治療效果良好，而且患者易于接受、操作簡單。臨床采用采用無創(chuàng)機(jī)械通氣方法，避免了氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生，并且可有效改善患者的臨床癥狀，進(jìn)一步控制病情的惡化。隨著臨床的研究發(fā)現(xiàn)在有創(chuàng)通氣患者達(dá)到傳統(tǒng)撤機(jī)拔管標(biāo)準(zhǔn)之前，切換無創(chuàng)通氣，這樣可以縮短有創(chuàng)人工氣道的保留時(shí)間，減少臨床不良反應(yīng)。需要注意的是序貫通氣治療應(yīng)選擇合適的切換點(diǎn)，但臨床對于切換點(diǎn)目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文結(jié)合臨床病例，研究以PIC窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療方法，觀察臨床治療效果，為臨床提供一定的參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月～2018年2月在天津市靜海區(qū)醫(yī)院診治的130例慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者為研究對象。本實(shí)驗(yàn)已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治指南》（2002 年）[2]；②符合機(jī)械通氣指癥；③均經(jīng)積極抗感染、平喘等治療后出現(xiàn)PIC窗；④患者自愿參加且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器的疾??；②嚴(yán)重難以糾正的電解質(zhì)紊亂；③不積極配合者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各65例。對照組男性33例，女性32例；年齡43～71歲，平均年齡（60.12±3.20）歲，病程3～8年，平均病程（4.12±1.20）年。觀察組男性34例，女性31例；年齡45～73歲，平均年齡（59.66±3.62）歲，病程3～8年，平均病程（4.82±1.55）年。兩組在年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 在機(jī)械通氣的同時(shí)積極進(jìn)行抗感染、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療，。

1.2.1對照組 在PIC 窗出現(xiàn)后仍按常規(guī)有創(chuàng)通氣方法繼續(xù)行機(jī)械通氣。并以同步間歇指令通氣（ SIMV ） +壓力支持通氣（ PSV ）方式繼續(xù)撤機(jī)，后可切換為PSV方式，逐漸減PSV水平至5～7 cm H2O，穩(wěn)定4 h后撤機(jī)拔管。

1.2.2觀察組 拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣，面罩內(nèi)潮氣量保持在7～10 ml/kg，氧飽和度保持在90%以上，根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)壓力水平和FiO2，使氧流量為3～7 L/min，呼吸頻率為12～18次/min，吸氣壓力有8～24 cmH2O，呼氣壓力控制在4～8 cmH2O范圍內(nèi)，患者可以穩(wěn)定的自主呼吸后撤離無創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PIC窗 ①X線片顯示支氣管-肺部感染影明顯吸收，無明顯融合斑片影；②痰量減少，年度降低；體溫下降且低于38℃；③白細(xì)胞減少或≤10×109/L[3]。

1.3.2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ①插管上機(jī)48h內(nèi)發(fā)??；②X線片顯示肺內(nèi)浸潤陰影，且伴有肺濕性啰音；③白細(xì)胞> 10×109/L，體溫大于37.5 ℃；④出現(xiàn)新的病原體[4]。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后動(dòng)脈血?dú)庵福⊿aO2、PaCO2、PaO2）；有創(chuàng)通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、ICU入住時(shí)間以及病死率低。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，兩組間比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對比 觀察組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（OI、SaO2、PaCO2、PaO2）與對照組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組醫(yī)療指標(biāo)對比 觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間短于對照組，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低于對照組，ICU入住時(shí)間短于對照組，病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者，臨床建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣可以有效控制感染，解除患者通氣功能障礙。但是人工氣道保留時(shí)間過長會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。而有創(chuàng)通氣過早的轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣可能出現(xiàn)無法維持足夠通氣造成的二次插管。所以，臨床在采用序貫治療時(shí)應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)。慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者初期肺部感染嚴(yán)重，氣道分泌物多，呼吸衰竭嚴(yán)重，給予氣管插管可以引流分泌物，糾正呼吸衰竭，可以快速環(huán)節(jié)病情。在感染基本控制，分泌物減少，呼吸衰竭糾正時(shí)，拔除氣管，給予無創(chuàng)通氣治療，可輔助通氣，環(huán)節(jié)呼吸肌疲勞，不僅減輕了患者的痛苦，而且降低了呼吸道感染發(fā)生率[5]。但是序貫治療的關(guān)鍵在于選擇肺部感染控制窗，應(yīng)確保有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣的連貫性，即在患者撤離有創(chuàng)通氣后立刻進(jìn)行無創(chuàng)通氣，防止病情反復(fù)或嚴(yán)重。

序貫通氣的最大優(yōu)點(diǎn)在于將有創(chuàng)和無創(chuàng)完美的結(jié)合在一起，嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣治療中有兩大難點(diǎn)，分別是控制感染和脫機(jī)，而序貫通氣分階段給予解決。初始由于感染嚴(yán)重，分泌物較多，呼吸狀態(tài)差，應(yīng)以保持呼吸道通暢為主，即給與氣管插管引流。在控制感染、綜合治療，病情得以控制后，避免長期人工通氣造成的并發(fā)癥，改為序貫無創(chuàng)通氣。本文研究結(jié)果顯示，觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間短于對照組，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此表明，以PIC窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭效果良好，不僅可改善患者通氣功能，而且可減少VAP的發(fā)生，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后效果。同時(shí)以PIC窗為切換點(diǎn)更符合臨床治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的治療規(guī)律，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和可行性，與陳占偉[6]結(jié)果一致。

總之，以PIC窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭是臨床的有效治療手段，可改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，為臨床患者積極有效治療奠定基礎(chǔ)，值得臨床重視。

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[5]袁順蓉，劉南伶，楊三春，等.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（9）：1176-1178.

[6]陳占偉.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療 AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2014，7（5）：440-442.

收稿日期：2018-4-26；修回日期：2018-5-4

編輯/高章利