覃藝　鄧燕藝　賴昌生　甘寧　馬曉紅　李霞　丘麗莉

摘 要：目的 分析兒童重癥手足口病的臨床特點，以便于早期診斷。方法 回顧性分析玉林市紅十字會醫(yī)院2012年4月～2016年10月收治的554例重癥HFMD患兒的臨床資料。結(jié)果 554例重癥HFMD患兒中3歲以下468例（84.48%），發(fā)燒432例（77.98%），平均峰值溫度為（38.20±0.93）℃，平均持續(xù)時間（2.06±1.26）d。552例（99.64%）患兒伴有不同數(shù)量皮疹或皰疹，休克40例（7.22%），神經(jīng)系統(tǒng)受累511例（92.24%），神經(jīng)系統(tǒng)受累平均時間為（2.46±1.24）d，主要表現(xiàn)有精神反應(yīng)差（91.52%），雙眼凝視（11.37%），易驚（90.97%），肢體抖動（67.32%），嘔吐（6.86%），嗜睡（3.97%），煩躁（4.87%），昏迷（1.81%）等。白細(xì)胞升高421例（75.99%），血糖升高357例（64.44%），乳酸升高341例（61.55%）。EV71病毒陽性390例（70.40%），柯薩奇A16型陽性16 例（2.89%），腸道通用病毒陽性285例（52.44%）。29例（5.23%）死于神經(jīng)源性肺水腫和呼吸衰竭，8例（1.44%）并發(fā)中樞性尿崩癥，5例（0.90%）有殘余神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。結(jié)論 高熱，長期發(fā)熱，精神不佳，易驚，四肢抖動，嘔吐，嗜睡，煩躁，高白細(xì)胞，高血糖，高乳酸是重癥手足口病的臨床特征，特別伴有休克，雙眼凝視，呼吸急促，持續(xù)性心率增快是早期鑒定重癥病例的特征性表現(xiàn)，早期識別重癥病例，及時干預(yù)，把治療關(guān)口前移是降低死亡率和后遺癥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：手足口?。恢匕Y；臨床特征；早期診斷

中圖分類號：R725.1 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.036

文章編號：1006-1959（2018）11-0115-03

Analysis of Clinical Features of Severe Hand Foot and Mouth Disease in 554 Children

QIN Yi，DENG Yan-yi，LAI Chang-sheng，GAN Ning，MA Xiao-hong，LI Xia，QIU Li-li

（Department of Pediatrics，Yulin Red Cross Hospital，Yulin 537000，Guangxi，China）

Abstract：Objective To analyze the clinical features of severe hand foot and mouth disease（HFMD）in children for early diagnosis. Methods The clinical data of 554 children with severe HFMD from April 2012 to October 2016 in Yulin Red Cross Hospital were retrospectively analyzed.Results Among 554 children with severe HFMD，468（84.48%）were younger than 3 years old and 432 （77.98%）were feverish.The average peak temperature was（38.20±0.93）°C and the average duration was（2.06±1.26）d.552 cases （99.64%）of children were associated with different numbers of rashes or herpes，40 cases（7.22%）of shock，511 cases（92.24%）of nervous system involvement，and the average time of nervous system involvement was（2.46±1.24）d，the main manifestations were poor mental response（91.52%），binocular gaze（11.37%），frightenedness（90.97%），limb jitter（67.32%），vomiting（6.86%），drowsiness（3.97%），irritability （4.87%），coma（1.81%）and so on.White blood cells increased in 421 cases（75.99%），blood glucose increased in 357 cases（64.44%），and lactic acid increased in 341 cases（61.55%）.EV71 virus was positive in 390 cases（70.40%），coxsackie A16 was positive in 16 cases （2.89%），and gut virus was common in 285 cases（52.44%）.29 cases（5.23%）died of neurogenic pulmonary edema and respiratory failure， 8 cases（1.44%）had central diabetes insipidus，and 5 cases（0.90%）had residual neurological sequelae.Conclusion High fever，long-term fever，poor spirit，easy to panic，limbs jittering，vomiting，drowsiness，irritability，high white blood cells，high blood sugar，high lactic acid are clinical features of severe hand foot and mouth disease，especially with shock，eyes staring，shortness of breath，persistent Increased heart rate is a characteristic feature of early identification of severe cases.Early identification of severe cases，timely intervention，and advancement of the treatment portal are the key to reducing mortality and sequelae.

Key words：Hand foot and mouth disease；Severe disease；Clinical features；Early diagnosis

手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的兒童常見急性傳染病。我市為手足口病的高發(fā)區(qū)，每年4～6月份都出現(xiàn)集中暴發(fā)流行，其他月份也有散發(fā)流行，在學(xué)齡前兒童中感染很普遍，每年都有大量的重癥病例出現(xiàn)。發(fā)病率以3歲以下兒童為最高。典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，手掌、腳底和口腔有皮疹和（或）皰疹。嚴(yán)重的涉及神經(jīng)系統(tǒng)，并發(fā)腦炎、腦干腦炎、急性遲緩性麻痹等，少數(shù)兒童可因神經(jīng)源性肺水腫，肺出血，心肺功能衰竭導(dǎo)致死亡，病死率高，易留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。本文對554例重癥手足口病患者的臨床資料進行回顧性分析，探討重癥病例的臨床特點，為進一步指導(dǎo)臨床早期診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年4月～2016年10月在玉林市紅十字會醫(yī)院收治的554例重癥手足口病患兒，男性350例（63.18%），女性204例（36.82%），年齡1～108個月，平均年齡（19.10±13.00）個月。其中重癥445例，危重癥109例，隨訪6個月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合中華人民共和國衛(wèi)生部手足口病診斷與治療指南（2010版）[2]。重癥病例分為重型及危重型，①重型：伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累。如：精神反應(yīng)差，嗜睡，煩躁，驚跳，癱瘓，抽搐；頭痛，嘔吐；肢體抖動，肌陣攣，眼球震顫，共濟失調(diào)，眼球運動障礙；肢體無力或急性弛緩性癱瘓；體征上可伴有腦膜刺激癥狀，肌腱反射減弱或消失。②危重型：出現(xiàn)下列情況之一：？訩頻繁驚厥，昏迷和腦癱；？訪呼吸困難，紫紺，血痰，肺啰音等；？訫循環(huán)功能不全及循環(huán)衰竭。

1.3方法 回顧性研究分析554例重癥手足口病患者的臨床癥狀，體征，輔助檢查，治療及預(yù)后。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用Microsoft Excel 2003收集所有患者的資料數(shù)據(jù)。根據(jù)資料特點采用相應(yīng)的統(tǒng)計方法。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1發(fā)熱與皮疹 432例（77.98%）出現(xiàn)發(fā)燒，平均峰值溫度為（38.20±0.93）℃，其中低熱122例（22.02%），中度發(fā)熱223例（40.25%），高熱77例（13.90%），超高熱10例（1.81%）；發(fā)熱平均持續(xù)時間（2.06±1.26）d，其中熱程0～3 d的374例（67.51%），3～5d的159例（28.70%），5d以上21例（3.79%）。552例（99.64%）伴有不同程度和數(shù)量皮疹或皰疹。皮疹或（和皰疹）主要分布在手掌、足底、臀部、肛周、膝關(guān)節(jié)周圍、肘關(guān)節(jié)周圍及肩胛區(qū)等。皮疹或（和皰疹）密集分布的453例（81.76%），零星少量分布的101例（18.23%），皮疹分布三個以下部位的146例（26.35%），三個及以上部位的408例（73.65%），皮疹的平均持續(xù)時間為（8.33±2.40）d，口腔粘膜皰疹523例（94.40%）。

2.2神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 511例（92.24%）重癥手足口病患者神經(jīng)系統(tǒng)受累。發(fā)病時間1～6 d，平均時間（2.46±1.24）d。 91.52%重癥手足口病患兒在3 d有神經(jīng)系統(tǒng)受累（見表1）。神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要臨床癥狀或體征有：精神反應(yīng)差507例（91.52%），雙眼凝視63例（11.37%），易驚/驚跳504例（90.97%），肢體抖動373例（67.32%），尖叫5例（0.90%），抽搐13例（2.35%），嘔吐38例（6.86%），嗜睡22例（3.97%），煩躁27例（4.87%），昏迷10例（1.81%），哭鬧29例（5.23%），頭痛17例（3.07%），共濟失調(diào)11例（1.99%），弛緩性癱瘓5例（0.90%），神經(jīng)系統(tǒng)陽性病理征20例（3.61%），8例（1.44%）并發(fā)中樞性尿崩癥，5例（0.90%）有殘余神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.3 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 咳嗽55例（9.93%），呼吸急促46例（8.30%），呼吸困難41例（7.40%），呼吸呼吸節(jié)律不規(guī)則25例（4.51%），發(fā)展到神經(jīng)源性肺水腫咳粉紅色或血性泡沫痰36例（6.50%）。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 心動過速227例（40.97%），血壓升高37例（6.68%），血壓降低13例（2.35%），面色蒼白、四肢末梢循環(huán)不良、毛細(xì)血管再充盈時間延長139例（25.09%）。

2.5 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 便秘26例（4.69%），腹瀉35例（6.32%）。

2.6 輔助檢查 554例重癥手足口病病例中，白細(xì)胞計數(shù)為3.00～34.60×109/L，平均（13.67±5.12）×109/L，其中WBC>10×109/L419例（75.63%），WBC>20×109/L67例（12.09%），WBC<4×109/L7例（1.26%）。C反應(yīng)蛋白升高397例（71.66%）。68例患者（12.27%）發(fā)生肝損害，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高和（或）直接膽紅素增高。405例患者（73.10%）心肌酶及（或）同工酶升高。血糖為1.90～25.00 mmol/L，平均血糖（7.11±3.48）mmol/L，血糖>6.0 mmol/L282例（50.90%）。乳酸為0.30～14.50 mmol/L，平均（2.37±1.53）mmol/L，乳酸>2.0 mmol/L升高295例（53.25%）。EV71病毒陽性390例（70.40%），柯薩奇A16 型陽性16例（2.89%），腸道通用病毒陽性285例（52.44%）。514例（92.78%）兒童行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)異常，其中單純表現(xiàn)為兩肺紋理增多、增粗125例（22.56%），單純表現(xiàn)為肺炎或支氣管炎205例（37.00%），顯示兩側(cè)肺部或單側(cè)肺部滲出性病變159例（28.70%），同時伴有單側(cè)（或雙側(cè)）胸腔積液25例（4.51%）。

2.7 治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸 主要為對癥支持治療。根據(jù)病情分期結(jié)合個體差異，按照衛(wèi)生部手足口病診斷與治療指南（2010版）[2]及衛(wèi)生部腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）[3]執(zhí)行。甘露醇降低顱內(nèi)高壓，適當(dāng)限制液體攝入量，酌情使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d），部分病例發(fā)展迅速，使用1g/（kg·d ）靜脈注射免疫球蛋白，為期2 d。心率增快、血壓升高及末梢循環(huán)差時使用米力農(nóng)等血管活性藥物。嚴(yán)重高血糖癥，及時應(yīng)用胰島素，密切監(jiān)測血糖。出現(xiàn)呼吸增快，雙眼凝視，持續(xù)性高心率和高血壓及時插管機械通氣輔助治療。經(jīng)積極治療后，29例（5.23%）死于神經(jīng)源性肺水腫和呼吸衰竭，5例（0.90%）有殘余神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（隨訪6個月）。

3 討論

重癥手足口病發(fā)展迅速，患兒可出現(xiàn)無菌性腦膜炎，腦炎，遲緩性麻痹，腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，對嬰幼兒健康危害極大，在本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡<3歲占絕大多數(shù)（84.48%），尤其年齡<1歲的重癥手足口病患兒，發(fā)展為危重癥病例的風(fēng)險更大，因此，在臨床工作中，對于小年齡組的患兒（尤其<1歲）應(yīng)多加以重視和密切監(jiān)測上述的各項指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

本組資料顯示77.98%的重癥手足口病患兒合并有發(fā)熱，平均峰值溫度為（38.20±0.93）℃，平均熱程為（2.06±1.26）d，以中度發(fā)熱占大多數(shù)，但高熱和超高熱亦占15.70%。一些研究表明[4]，熱峰和熱程是嚴(yán)重手足口病的重要警告，高媛媛等[5]報道的4例持續(xù)高熱不退患兒均死亡，提示應(yīng)把持續(xù)高熱不退作為一種非常態(tài)發(fā)熱，予以特殊關(guān)注。同時資料顯示，大多數(shù)重癥病例患兒都在手心、足底和肛周等處或多或少出現(xiàn)有皮疹或皰疹，少數(shù)危重癥及死亡的患兒皮疹不但少且不典型，甚至在病程中皮疹出現(xiàn)“忽隱忽現(xiàn)”的現(xiàn)象，因此不能根據(jù)皮疹的數(shù)量多少來判斷病情的嚴(yán)重程度[6]。

所有病例中有92.24%患兒有神經(jīng)系統(tǒng)受累，其中91.52%重癥手足口病患兒發(fā)生在3 d內(nèi)，這與腸道病毒的嗜神經(jīng)特性及其在體內(nèi)存在廣泛的受體有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)的癥狀多種多樣，發(fā)生的頻度依次為精神障礙，易驚/驚跳，肢體抖動，嘔吐，哭鬧，煩躁，頭痛，嗜睡，抽搐及昏迷，這表明早期出現(xiàn)的精神障礙及易驚是重癥患兒神經(jīng)病變的特征型表現(xiàn)，應(yīng)該在臨床上得到高度重視[7]，若不及時干預(yù)，部分病例隨著病情繼續(xù)加重很快進入心肺功能衰竭前期，出現(xiàn)一些代償表現(xiàn)，如呼吸急促，持續(xù)性心動過速，高血壓，四肢末梢循環(huán)差等，部分病例可直接發(fā)展到神經(jīng)源性肺水腫、肺出血階段，可能會快速危及生命，所以應(yīng)選擇在出現(xiàn)呼吸急促或節(jié)律不整齊時作為早期插管上呼吸機的治療時機。

白細(xì)胞升高是重癥手足口病的臨床特征表現(xiàn)，本組資料中白細(xì)胞升高的占大多數(shù)（75.63%），考慮患兒病毒感染后引起病毒血癥及機體應(yīng)激狀態(tài)下均可促進白細(xì)胞釋放入外周血中。有282例（50.90%）患兒出現(xiàn)血糖升高，血糖升高亦是重癥手足口病患兒機體免疫反應(yīng)的一種應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)，而不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接損傷導(dǎo)致，但嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變的患兒可出現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂，從而影響糖代謝。因此，在排除繼發(fā)感染的情況下，白細(xì)胞和血糖升高可能是短期內(nèi)患兒病情進展的重要警告。乳酸升高295例（53.25%），高白細(xì)胞、高血糖及高乳酸三者基本與病情的嚴(yán)重程度平行，可以認(rèn)為這三項指標(biāo)亦為重癥手足口病的特征性表現(xiàn)。

總之，持續(xù)性高熱，神經(jīng)系統(tǒng)累癥狀，高白細(xì)胞，高血糖，高乳酸是重癥手足口病的臨床特征。特別是伴有休克，雙眼凝視，呼吸急促，持續(xù)性心率增快是早期重癥病例的特征性表現(xiàn)，早期識別重癥病例，及時干預(yù)，把治療關(guān)口前移是降低死亡率和后遺癥的關(guān)鍵。

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收稿日期：2018-3-15；修回日期：2018-4-4

編輯/成森