陳順波，李亞婷，劉瑤

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

胸腔鏡手術(shù)常應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管（doublelumen endobronchial tube，DLT）進(jìn)行單肺通氣（one lung ventilation，OLV），DLT準(zhǔn)確定位是完善肺隔離麻醉和保證肺通氣的首要條件。因此，人們一直在不斷探討新的或改良的DLT定位法以使每一位患者的DLT定位準(zhǔn)確[1-2]。右雙腔管（right-sided doublelumen endobronchial tube，RDLT）常規(guī)定位時(shí)容易錯(cuò)位，至今仍有部分麻醉醫(yī)生提議盡可能選擇左雙腔管插管[3-4]。然而左全肺切除、左肺袖式切除、左主支氣管（left mainstem bronchus，LMB）內(nèi)外有占位病變和降主動(dòng)脈瘤等手術(shù)必須RDLT插管，臨床上涉及到左肺門的手術(shù)也常選擇RDLT插管和右側(cè)OLV。目前國(guó)內(nèi)常用的Mallinckrodt RDLT和RDLT常規(guī)定位法適用于右主支氣管（right mainstem bronchus，RMB）長(zhǎng)度為20 mm[5]的歐洲人。RDLT常規(guī)定位法[6]：①纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）從RDLT氣管腔插入，隆突以下可見充氣支氣管套囊；②FOB從RDLT支氣管腔插入，可見中、下肺葉開口，同時(shí)側(cè)孔處可見右上肺葉開口。國(guó)人RMB較短（13.6±4.3）mm[3]，且右肺上葉支氣管開口可發(fā)自RMB的各個(gè)方向。Mallinckrodt RDLT和RDLT常規(guī)定位法用于國(guó)人特別是南方人時(shí)，常見的臨床問(wèn)題有：①當(dāng)充氣后的支氣管套囊位于隆突平面以下時(shí)，往往插管過(guò)深，導(dǎo)致右上肺葉甚至中葉阻塞；②缺乏RDLT和FOB使用經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師調(diào)整插管過(guò)深的RDLT時(shí)，在RDLT支氣管腔內(nèi)不易找到右上肺葉開口，使右上肺葉開口與RDLT側(cè)孔對(duì)位失敗[5]，且可能因調(diào)整RDLT時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致通氣不足和延誤手術(shù)開始時(shí)間。本研究旨在探尋一種適合國(guó)人的改良定位法以避免或解除右上肺葉阻塞，同時(shí)不影響左肺萎陷效果。此方法將RDLT支氣管套囊充氣約2.5 ml，大約1/3～1/2置于隆突上，以使患者右上肺葉開口與RDLT側(cè)孔對(duì)位好，或使患者右上肺葉開口位于RDLT支氣管遠(yuǎn)端口以下。此方法定位較簡(jiǎn)便，F(xiàn)OB下更容易找到右上肺葉開口，可為缺乏RDLT和FOB使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師避免或快速解除右上肺葉阻塞提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（201608603），患者及其家屬簽署知情同意書。選擇擇期可插RDLT胸腔鏡胸科手術(shù)患者70例。其中，男48例，女22例，年齡18～78歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ或Ⅲ級(jí)，無(wú)呼吸道畸形。呼吸道分泌物多影響FOB視野、哮喘和體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞28 kg/m2影響吸氣峰壓（pressure peak，Ppeak）的患者被排除。70例患者隨機(jī)分為常規(guī)組（C組）和改良組（M組），每組35例。兩組一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組麻醉前動(dòng)脈血?dú)鈁動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、PH]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

1.2 兩組定位方法

C組定位方法：在FOB[外徑（external diameter，ED）2.8 mm；中國(guó)珠海邁德豪醫(yī)用科技公司]直視下，支氣管套囊充氣后其上緣在隆突下可見（圖1）。M組定位方法：充氣后支氣管套囊的1/3～1/2在隆突之上（圖2）。

1.3 麻醉方法

患者麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚1 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）和橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.20 mg/kg，依托咪酯0.15～0.30 mg/kg誘導(dǎo)，插管前聽診雙肺尤其右上肺呼吸音。男性選擇F39或F37，女性選擇F37或F35 RDLT，可視喉鏡下插入RDLT，雙肺通氣（double lung ventilation，DLV），F(xiàn)OB經(jīng)RDLT氣管腔插入，按上述分組定位RDLT，然后右OLV，如Ppeak急劇增加＞30 cmH2O，同時(shí)右上肺呼吸音消失或明顯弱于中下肺，SpO2急劇下降＜95%或不變，立即DLV，同時(shí)從RDLT支氣管腔插入FOB，如果見不到右上肺葉開口，此時(shí)確定為右上肺葉阻塞。然后將RDLT位置調(diào)整至改良位，如Ppeak迅速下降≤30 cmH2O，同時(shí)右上肺呼吸音恢復(fù)與中下肺相同，F(xiàn)OB下能找到右上肺開口，SpO2≥95%，判斷為阻塞解除。持續(xù)泵入丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨和間斷吸入七氟醚維持麻醉?；颊哂裳雠P位轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位時(shí)，保持患者頭頸胸相對(duì)位置與仰臥位時(shí)一致，防止RDLT移位。側(cè)臥位后再次以FOB檢查并記錄RDLT有無(wú)移位。術(shù)中OLV時(shí)FiO2100%，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）為0，呼吸頻率根據(jù)PaCO2調(diào)整。進(jìn)入胸腔即刻和OLV 30 min

時(shí)評(píng)價(jià)左肺萎陷效果（優(yōu)：左肺無(wú)通氣運(yùn)動(dòng)，肺泡內(nèi)幾乎不含氣；中：左肺無(wú)通氣運(yùn)動(dòng)，肺泡內(nèi)含少量氣體，不影響手術(shù)操作；差：左肺有通氣運(yùn)動(dòng)，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)操作）。采用以下方法調(diào)整左肺萎陷沒(méi)有達(dá)到優(yōu)的病例：①套囊放氣，暫停通氣1 min，待左肺內(nèi)氣體排空，套囊再充氣后行OLV[7]；②術(shù)者協(xié)助壓迫左肺；③使用吸痰管抽氣排痰。術(shù)畢RDLT更換為單腔氣管導(dǎo)管，回胸外ICU進(jìn)一步機(jī)械通氣。

表1 兩組患者一般情況的比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組麻醉前動(dòng)脈血?dú)獗容^ （±s）Table 2 Comparison of pre-anesthesia arterial blood gas between the two groups （±s）

表2 兩組麻醉前動(dòng)脈血?dú)獗容^ （±s）Table 2 Comparison of pre-anesthesia arterial blood gas between the two groups （±s）

組別 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg pH C組（n=35） 83.98±9.22 39.75±3.74 7.43±0.03 M 組（n=35） 86.54±8.08 40.84±3.20 7.43±0.02 t值 -0.23 -0.70 1.00 P值 0.816 0.487 0.322

圖1 C組RDLT常規(guī)定位Fig.1 RDLT conventional positioning in group C

圖2 M組RDLT改良定位Fig.2 RDLT modified positioning in group M

術(shù)后回顧性測(cè)量患者RMB長(zhǎng)度，即術(shù)前胸部CT冠狀位上隆突到右上肺葉支氣管開口近側(cè)緣的距離[8]（圖3）。C組有16例、M組有22例可測(cè)量RMB的長(zhǎng)度，其余患者無(wú)冠狀位CT或在外院行CT檢查無(wú)法測(cè)量。

圖3 隆突到右肺上葉支氣管開口近側(cè)緣的距離（RMB長(zhǎng)度）Fig.3 The distance from carina to proximal margin of RUL orifice（RMB length）

1.4 觀察指標(biāo)

①插管深度和右上肺葉阻塞例數(shù)；②RMB長(zhǎng)度；③側(cè)臥位RDLT頭側(cè)移位例數(shù)、隆突上支氣管套囊遮擋LMB例數(shù)；④左肺萎陷效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管深度和右上肺葉阻塞例數(shù)比較

M組插管深度明顯小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），M組右上肺葉阻塞發(fā)生例數(shù)明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），M組無(wú)右上肺葉阻塞發(fā)生，C組11例發(fā)生右上肺葉阻塞，阻塞發(fā)生率31.43%，RDLT經(jīng)調(diào)整至改良位后，阻塞被解除。見表3。

表3 兩組插管深度和右上肺葉阻塞例數(shù)比較Table 3 Comparison of the RDLT insertion depth and the cases of RUL obstruction

2.2 兩組RMB長(zhǎng)度比較

C組（n=16） 與 M組（n=22）RMB的 長(zhǎng) 度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1.36±0.63）vs（1.13±0.64）cm，t=0.42，P=0.677]。C組中可測(cè)量右上肺RMB 16例，其中右上肺阻塞患者的RMB（n=7）明顯短于未出現(xiàn)阻塞者（n=9），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [（0.92±0.47）vs（1.69±0.52）cm，t=-3.08，P=0.008]。

2.3 兩組側(cè)臥位DLT頭側(cè)移位和隆突上支氣管套囊部分遮擋LMB例數(shù)比較

兩組側(cè)臥位RDLT頭側(cè)移位例數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），M組支氣管套囊部分遮擋LMB的例數(shù)比C組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組側(cè)臥位DLT頭側(cè)移位和隆突上支氣管套囊部分遮擋LMB的比較 例Table 4 Comparison of RDLT malposition after lateral decubitus position and LMB partial covered by bronchial cuff above the carina between the two groups n

2.4 兩組進(jìn)入胸腔即刻和OLV 30 min時(shí)左肺萎陷效果比較

M組進(jìn)入胸腔即刻左肺萎陷效果比C組差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但OLV 30 min時(shí)兩組左肺萎陷效果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組進(jìn)入胸腔即刻和OLV 30 min時(shí)左肺萎陷效果比較 例Table 5 Compariosn of the left lung collapse effect at the moment of chest opened and OLV 30 min between the two groups n

3 討論

常規(guī)RDLT定位法要求將支氣管套囊置于隆突平面以下，但RDLT處于這個(gè)位置時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)右上肺葉阻塞，此時(shí)常將RDLT向外退來(lái)解除阻塞，但套囊過(guò)多位于隆突上，會(huì)影響左肺萎陷，體位變動(dòng)或術(shù)中牽拉時(shí)，易使RDLT從RMB脫出。本研究在預(yù)實(shí)驗(yàn)中反復(fù)調(diào)整RDLT深度，發(fā)現(xiàn)當(dāng)充氣后支氣管套囊約1/3～1/2位于隆突上時(shí)右上肺葉不被阻塞，支氣管套囊不易滑出，并且RMB封閉良好，對(duì)左肺萎陷影響小。因此，本研究以RDLT充氣后支氣管套囊的1/3～1/2位于隆突上為改良定位。

Ppeak＞25 cmH2O是判斷RDLT插管過(guò)深的敏感指標(biāo)[9]，本研究前期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)右OLV后，如果Ppeak急劇增加超過(guò)30 cmH2O，部分患者SpO2幾分鐘之后就可能急劇降低，所以本研究以Ppeak＞30 cmH2O作為右上肺葉阻塞的判斷指標(biāo)之一。本研究采用高清前端可彎曲180°的FOB（有利于尋找到各肺葉支氣管開口），由一位能熟練使用FOB和RDLT的麻醉醫(yī)生在DLV保證患者不缺氧的情況下仔細(xì)尋找右上肺葉開口。判斷右上肺葉阻塞的指標(biāo)：①Ppeak＞30 cmH2O；②右上肺呼吸音消失或明顯弱于中下肺；③FOB見右上肺葉阻塞；④SpO2急劇下降＜95%或不變。由于術(shù)前肺功能好的患者即使右上肺葉阻塞，OLV后幾分鐘SpO2不會(huì)立即下降，所以SpO2只能作為輔助指標(biāo)。當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)①②時(shí)可迅速初步判斷右上肺葉阻塞，F(xiàn)OB觀察到右上肺葉開口是最直觀的指標(biāo)，出現(xiàn)③可確定為右上肺葉阻塞，但尋找右上肺葉的開口需要花費(fèi)一定的時(shí)間。右上肺葉阻塞的FOB所見為：RDLT支氣管側(cè)孔和遠(yuǎn)端口以下見不到右上肺葉開口。C組判定為右上肺阻塞的11例患者FOB見右上肺葉阻塞，Ppeak均＞30 cmH2O，其中9例右上肺呼吸音消失，2例明顯弱于中下肺，4例SpO2＜95%，將RDLT調(diào)至改良位后FOB下可見右上肺葉開口，Ppeak降至30 cmH2O以下，右上肺呼吸音恢復(fù)，降低的SpO2≥95%。M組無(wú)1例出現(xiàn)右上肺阻塞，F(xiàn)OB下見右上肺葉開口在RDLT支氣管遠(yuǎn)端口以下（可同時(shí)看到右上、中和下葉支氣管口）或與支氣管側(cè)孔對(duì)位良好。

ZHANG等[3]發(fā)現(xiàn)國(guó)人的RMB長(zhǎng)度變異系數(shù)達(dá)31.00%，個(gè)體差異巨大。HAGIHIRA等[10]發(fā)現(xiàn)部分日本人RMB長(zhǎng)度小于1.00 cm。本研究發(fā)現(xiàn)C組右上肺阻塞病例的RMB平均長(zhǎng)度為0.92 cm，表明RMB短于1.00 cm時(shí)RDLT常規(guī)定位法容易阻塞右上肺葉。C組阻塞病例RDLT調(diào)至改良位后右上肺葉阻塞全部解除，說(shuō)明改良法適用于RMB短的患者。M組無(wú)1例發(fā)生右上肺葉阻塞，說(shuō)明改良法也能有效預(yù)防右上肺葉阻塞。

KIM等[8]認(rèn)為在保證右肺三葉通氣正常的情況下，RDLT插管雖然稍淺，但并不會(huì)影響左肺萎陷和增加體位改變時(shí)的RDLT錯(cuò)位。本研究在將患者仰臥位轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位時(shí)，麻醉醫(yī)生以左手固定患者頭部，手指將RDLT固定于切牙上防止RDLT移動(dòng)，右手固定頭頸肩部，以脊柱為軸，同步轉(zhuǎn)頭、頸、肩部至側(cè)臥位。這種固定頭頸相對(duì)位置的方法，可防止頸部過(guò)伸導(dǎo)致RDLT向頭側(cè)移位甚至從RMB脫出。因此，M組RDLT頭側(cè)移位例數(shù)并不多于C組，也無(wú)1例RDLT從RMB脫出。YOON等[11]報(bào)道佩戴頸托可減小患者由仰臥位改側(cè)臥位時(shí)的DLT錯(cuò)位，本研究減少RDLT錯(cuò)位的方法與其類似。手術(shù)在隆突附近進(jìn)行操作時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)左肺萎陷情況，警惕手術(shù)操作使RDLT從RMB脫出。

M組隆突上支氣管套囊可能遮擋1/4～1/3 LMB，影響左肺萎陷。因此，M組進(jìn)入胸腔即刻肺萎陷效果比C組差。對(duì)進(jìn)入胸腔后肺萎陷效果為中的病例，本研究及時(shí)采用暫停通氣1 min、術(shù)者協(xié)助壓迫左肺和使用吸痰管吸痰排氣的方法，加快左肺內(nèi)氣體排出。在OLV 30 min時(shí)，兩組肺萎陷效果相同。LI等[7]研究認(rèn)為，停止通氣2 min能加速肺萎陷，但不會(huì)引起患者術(shù)中低氧血癥和延遲麻醉恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，RDLT改良定位法可減少右上肺葉阻塞，更適用于RMB短的患者，可作為常規(guī)定位出現(xiàn)右上肺阻塞時(shí)的解除方法，也可直接以該法定位RDLT，但需警惕RDLT從RMB脫出。