錢振彬，魏麗清，涂云海，余波，吳文燦

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 眼眶眼整形?？疲憬?溫州 325027）

外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）能導(dǎo)致不可逆的視力下降甚至喪失，是眼外傷中一種視力損害嚴(yán)重的疾病，占頭部外傷患者中的0.5%～5.0%[1]，其中男性中青年的受傷比例較大[2]，給患者及其家屬帶來巨大的生理和心理負(fù)擔(dān)。TON的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前眼科同道較為接受的是原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷理論。原發(fā)性損傷為受傷當(dāng)時(shí)由于視神經(jīng)的挫傷和局部缺血引起的神經(jīng)損傷，繼發(fā)性損傷為受傷后由于局部缺血、炎癥引發(fā)的水腫在狹窄的視神經(jīng)管內(nèi)形成腔隙綜合征，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙和軸漿流改變而進(jìn)一步損傷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞[3-5]。內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)（endoscopic transethmosphenoid optic canal decompression，ETOCD）是治療TON的重要手段，其作用機(jī)制被解釋為通過開放視神經(jīng)管和切開視神經(jīng)鞘膜以解除視神經(jīng)管腔隙綜合征，從而改善局部微環(huán)境，改善患者視力預(yù)后[6-7]。但是，臨床上對(duì)視神經(jīng)管減壓術(shù)的療效仍然充滿爭(zhēng)議，迄今為止尚無大樣本隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)其作出評(píng)價(jià)，已有的研究中有部分回顧性研究表明視神經(jīng)管減壓術(shù)是有效的[8-12]，但也有研究認(rèn)為激素治療、視神經(jīng)管減壓術(shù)治療和保守治療3者之間的治療效果差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。目前臨床上尚無有效手段觀察視神經(jīng)管內(nèi)局部微循環(huán)，國外有學(xué)者通過研究TON患者球后血流的改變間接觀察視神經(jīng)管內(nèi)局部微循環(huán)的改變，認(rèn)為球后血流是視力預(yù)后的影響因素[13]，但此研究中只有5例患者接受視神經(jīng)管減壓手術(shù)，對(duì)視神經(jīng)管減壓手術(shù)后球后血流改變的觀察稍有欠缺。本研究通過彩色多普勒血流顯像（color Doppler imaging，CDI）技術(shù)對(duì)TON患者在ETOCD治療前后行球后血流的測(cè)量，觀察分析TON患者手術(shù)療效及其與球后血流的聯(lián)系，探索ETOCD手術(shù)的作用機(jī)制和TON的病理生理機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年11月1日-2015年10月30日在我院眼鼻相關(guān)專科確診為TON并接受ETOCD的連續(xù)77例患者，完成隨訪者75例。其中，男68例，女7例，年齡16～60歲，右眼35例，左眼40例，受傷到接受ETOCD手術(shù)時(shí)間為外傷后1 d～17個(gè)月。按時(shí)間分組分為3組，具體如下：7 d內(nèi)接受手術(shù)組（n=16），8～30 d接受手術(shù)組（n=36），30 d以后接受手術(shù)組（n=23）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過眼底檢查、視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）、視野和眼眶CT等檢查的確診病例，能夠配合完成檢查及隨訪的患者。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)治療知情同意書，本研究通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼球破裂傷、角膜穿通傷、鞏膜穿通傷和視網(wǎng)膜脫離等眼底病變；②眶內(nèi)出血，眶內(nèi)積氣；③雙眼均診斷為TON；④合并有高血壓、糖尿病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 相關(guān)指標(biāo)測(cè)量方法與賦值 所有患者均行ETOCD手術(shù)治療，測(cè)量其接受ETOCD術(shù)前1 d和術(shù)后3 d時(shí)眼動(dòng)脈（ophthalmic artery，OA）和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（central retinal artery，CRA）的收縮期血流峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）和阻力指數(shù)（resistive index，RI），術(shù)前1 d和術(shù)后6個(gè)月的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），不能門診隨訪者電話隨訪12個(gè)月后視力，記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。視力提高定義為：①標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表視力提升3行；②視力由無光感至光感；③視力由光感至手動(dòng)；④視力由手動(dòng)至指數(shù)[14]。評(píng)價(jià)ETOCD手術(shù)前后BCVA采用LogMAR視力。對(duì)手術(shù)介入時(shí)間、患者年齡和術(shù)前BCVA分等級(jí)賦值后進(jìn)行與視力好轉(zhuǎn)的影響因素分析，患眼OA術(shù)前PSV、患眼OA術(shù)后PSV、患眼OA術(shù)前EDV、患眼OA術(shù)后EDV、患眼CRA術(shù)前PSV、患眼CRA術(shù)后PSV、患眼CRA術(shù)前EDV、患眼CRA術(shù)后EDV為連續(xù)變量，不行賦值。賦值資料如下：手術(shù)介入時(shí)間：受傷7 d內(nèi)接受手術(shù)=1，受傷8～30 d接受手術(shù)=2，受傷30 d以后接受手術(shù)=3；患者年齡：17歲及以下=1，18～44歲=2，45歲及以上=3；術(shù)前BCVA：無光感（no light perception，NLP）=0，光感（light perception，LP）=1，手動(dòng)（hand move，HM）=2，數(shù)指（count finger，CF）=3，CF＜BCVA ≤ 0.1=4，＞0.1=5 ；視力預(yù)后：有提高=1，無提高=0。

1.2.2 ETOCD方法 全身麻醉，1%丁卡因加1∶1 000腎上腺素濕棉片表面麻醉鼻腔黏膜。切除鉤突，去除外側(cè)部分中鼻甲，打開篩泡、中鼻甲基板、后組篩竇，尋找上鼻甲及蝶竇自然口，打開蝶竇前壁。仔細(xì)辨認(rèn)視神經(jīng)管隆突和頸內(nèi)動(dòng)脈隆突，用帶冷卻系統(tǒng)的電鉆磨薄視神經(jīng)管骨壁，小心去除磨薄的視神經(jīng)管壁，注意避免損傷視神經(jīng)，去除視神經(jīng)管1/2周長(zhǎng)的骨壁，開放的視神經(jīng)管前界至總腱環(huán)，后界靠近視神經(jīng)管入顱處，切開視神經(jīng)鞘膜。開放的視神經(jīng)表面放置明膠海綿，予地塞米松針5 mg和鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30μg局部浸潤[11-12]，所有患者術(shù)前和術(shù)后3 d內(nèi)均未接受活血化瘀或擴(kuò)血管藥物治療。

1.2.3 球后血流參數(shù)的測(cè)量 統(tǒng)一采用意大利百勝M(fèi)ylab90彩色超聲多普勒儀測(cè)量雙眼球后血流，高頻電子線陣掃描，探頭頻率7.5 MHz。所有檢查均由一位有經(jīng)驗(yàn)的檢查者操作。檢查時(shí)患者取仰臥位，眼瞼輕閉，操作者將手支撐在患者的額頭處，靜臥15 min后開始進(jìn)行操作。首先定位視神經(jīng)，再通過視神經(jīng)定位球后各條血管。OA測(cè)量點(diǎn)取雙眼位于鼻側(cè)球后約15～20 mm對(duì)應(yīng)位置處，見圖1和2，此處血管走形較直；CRA測(cè)量點(diǎn)取雙眼視盤后約5～10 mm對(duì)應(yīng)位置處，此處血管走形也較直[15]。睫狀后短動(dòng)脈（short posterior ciliary artery，SPCA）由于分支較多，測(cè)量差異較大，未行測(cè)量觀察[16]。數(shù)據(jù)測(cè)量采用角度矯正模式，夾角不超過45°[16-17]。每條血管測(cè)量3次，每次測(cè)量有4～6個(gè)完整波形，取PSV值為中間值所在組的數(shù)據(jù)。記錄每條血管PSV、EDV和RI值。

圖1 右眼眼動(dòng)脈彩色超聲多普勒球后血流圖Fig.1 Color Doppler Imaging of retrobulbar flow of right ophthalmic artery

圖2 左眼眼動(dòng)脈對(duì)應(yīng)位置處彩色超聲多普勒球后血流圖Fig.2 Corresponding position in the left ophthalmic artery of color Doppler Imaging of retrobulbar flow

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，配對(duì)t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前健眼患眼、術(shù)前術(shù)后患眼OA和CRA的PSV、EDV、RI值的差異，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的以四分位數(shù)（Q1，Q3）表示。配對(duì)t檢驗(yàn)和Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較按手術(shù)介入時(shí)間分組的患眼術(shù)前術(shù)后BCVA的差異。χ2檢驗(yàn)比較按手術(shù)介入時(shí)間分組視力提高率的兩兩比較。采用二元Logistic回歸模型分析手術(shù)介入時(shí)間、年齡、術(shù)前BCVA、患眼OA術(shù)前PSV、患眼OA術(shù)后PSV、患眼OA術(shù)前EDV、患眼OA術(shù)后EDV、患眼CRA術(shù)前PSV、患眼CRA術(shù)后PSV、患眼CRA術(shù)前EDV和患眼CRA術(shù)后EDV是否是視力好轉(zhuǎn)的影響因素。采用后退法逐步剔除P值大于0.05且OR^值最接近于1所在組的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 球后血流參數(shù)的比較

2.1.1 PSV值 術(shù)前OA患眼（35.37±12.38）較健眼（39.85±12.19）降低（P=0.030），術(shù)后OA患眼（39.82±11.18）較術(shù)前（35.37±12.38）升高（P=0.000）；CRA術(shù)前患眼（8.65±2.81）較健眼（10.38±2.62）降低（P=0.000），術(shù)后患眼（9.34±2.41）較術(shù)前（8.65±2.81）升高（P=0.020）。見圖3。

2.1.2 EDV值 術(shù)后OA患眼（10.1±4.58）較術(shù)前（8.96±4.13）升高（P=0.019）；CRA術(shù)前患眼（2.13±0.74）較健眼（2.39±0.87）降低（P=0.018），余各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

2.1.3 RI CRA術(shù)前患眼（0.74±0.06）較健眼（0.76±0.07）降低（P=0.041），余各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

2.2 患者術(shù)后情況

圖3 術(shù)前OA和CRA健眼患眼和術(shù)前術(shù)后患眼PSV的比較Fig.3 Comparison of PSV in injured side and healthy side before surgery and preoperative and postoperative of the injured side of OA and CRA

圖4 OA和CRA術(shù)前健眼患眼和術(shù)前術(shù)后患眼EDV的比較Fig.4 Comparison of EDV in injured side and healthy side before surgery and preoperative and postoperative of the injured side of OA and CRA

圖5 OA和CRA術(shù)前健眼患眼和術(shù)前術(shù)后患眼RI的比較Fig.5 Comparison of RI in injured side and healthy side before surgery and preoperative and postoperative of the injured side of OA and CRA

2.2.1 患者術(shù)后總體情況 患者術(shù)后無1例出現(xiàn)視力下降及腦脊液漏等并發(fā)癥，7 d內(nèi)手術(shù)治療組視力提高56.25%（9/16），8～30 d手術(shù)治療組視力提高52.78%（19/36），30 d以后手術(shù)介入治療組視力提高34.78%（8/23）。

2.2.2 術(shù)前術(shù)后患眼BCVA的差異 如表1所示，7 d內(nèi)手術(shù)治療組術(shù)后BCVA為2.70（1.40，4.70），8～30 d手術(shù)治療組術(shù)后BCVA為1.35（0.90，2.70），30 d以后接受手術(shù)組BCVA為（0.99±0.75），未分組全組患者術(shù)后BCVA為1.30（0.82，2.70），3組患眼術(shù)后BCVA均較術(shù)前提高（P=0.008，P=0.000，P=0.048），未按時(shí)間分組全組患者患眼術(shù)后BCVA較術(shù)前提高（P=0.000）。

表1 術(shù)前術(shù)后患眼BCVA的比較Table 1 Comparison of BCVA in the injured eyes before and after operation

2.2.3 按手術(shù)介入時(shí)間分組視力提高率的兩兩比較 按手術(shù)介入時(shí)間分組對(duì)視力提高率進(jìn)行兩兩比較的χ2檢驗(yàn)，其中7 d內(nèi)手術(shù)治療組和8～30 d手術(shù)治療組較30 d以上手術(shù)介入治療組有效率高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 視力預(yù)后的影響因素分析

進(jìn)行Logistic回歸分析得到患眼OA術(shù)后PSV值越大視力提高的可能性越高（O=1.055，P＜0.05，P=0.024）；患眼CRA術(shù)前PSV值越大視力提高的可能性較大（O=1.257，P＜0.05，P=0.049）；手術(shù)介入時(shí)間、年齡、術(shù)前BCVA對(duì)視力改善結(jié)果影響較弱，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 按手術(shù)介入時(shí)間分組視力提高率的兩兩比較Table 2 Comparison of visual acuity improvement rate according to operative intervention time

表3 視力預(yù)后的影響因素分析Table 3 Analysis of influencing factors of visual prognosis

3 討論

眼科臨床醫(yī)生對(duì)視神經(jīng)減壓手術(shù)治療TON的療效充滿爭(zhēng)議，到目前為止臨床上還沒有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究資料表明哪種治療方法更適合TON患者。本文作者[12]在2017年回顧了1 275例接受ETOCD手術(shù)治療的TON患眼，LI等[9]在2008年回顧研究了176例行視神經(jīng)減壓手術(shù)的患眼，ROPPOSCH等[18]在2013年回顧了42例行接受視神經(jīng)管減壓手術(shù)和激素治療的患者，認(rèn)為視神經(jīng)管減壓手術(shù)是一種安全、有效的治療方法。然而，LEVIN等[2]在1999年觀察了133例TON患者，認(rèn)為手術(shù)治療、激素治療和未治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其未進(jìn)行隨機(jī)分組，各組樣本量差異較大，各組病情嚴(yán)重程度未在文中做出說明。本研究中所有病例均采用ETOCD的手術(shù)方式，ETOCD具有視野清晰、損傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[9，12，19]，其中30 d內(nèi)行手術(shù)治療者視力提高占53.84%（28/52），術(shù)后患者無1例出現(xiàn)視力下降和腦脊液漏等手術(shù)并發(fā)癥，筆者認(rèn)為ETOCD是治療TON的一種安全、有效的手段。

根據(jù)視神經(jīng)解剖學(xué)上的血液供應(yīng)特點(diǎn)，本研究主要觀察了OA和CRA兩條血管的血流參數(shù)?？魞?nèi)段及管內(nèi)段視神經(jīng)血供主要由軟腦膜血管網(wǎng)供應(yīng)，軟腦膜血管網(wǎng)及其分支分別供應(yīng)視神經(jīng)外周部及中央部的血液。眶內(nèi)段軟腦膜血管網(wǎng)主要由鄰近的眼動(dòng)脈分支構(gòu)成，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈進(jìn)入視神經(jīng)前也發(fā)出一些小分支組成眶內(nèi)段軟腦膜血管網(wǎng)。管內(nèi)段的軟腦膜血管網(wǎng)是由眼動(dòng)脈的返回支組成[20]。觀察眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流參數(shù)改變能間接反應(yīng)映軟腦膜血管網(wǎng)的血流情況，更好地了解TON患者疾病的病理改變和發(fā)病機(jī)制。在測(cè)量血流參數(shù)時(shí)均采用雙側(cè)對(duì)稱處，并采用角度校正模式，有效減少了測(cè)量位置及測(cè)量角度帶來的誤差[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前患眼OA的PSV值較健眼降低，術(shù)前患眼CRA的PSV值、EDV值、RI值較健眼降低，反應(yīng)了TON患眼傷后血流速度下降的趨勢(shì)，此結(jié)果與以往研究的結(jié)果是一致的[13，21]。在接受ETOCD后患眼OA和CRA的PSV值較術(shù)前升高，此結(jié)果提示ETOCD手術(shù)對(duì)OA和CRA球后血流的改善起到一定作用。NAKAMARU等[21]觀察了13例接受視神經(jīng)管減壓術(shù)的TON患眼，發(fā)現(xiàn)術(shù)后OA的血流速度得到一定程度的改善，這與本研究中觀察到的OA的血流速度改變是一致的。這在一定程度上間接地為TON的繼發(fā)損傷理論和ETOCD手術(shù)作用理論提供了支持。

TON的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其視力預(yù)后與眾多因素相關(guān)。目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是無光感眼較有光感眼視力預(yù)后差[8-9，22-24]，視力進(jìn)行性下降的患者接受減壓手術(shù)治療能夠得到較好的療效[1]。臨床上對(duì)于患者年齡、手術(shù)介入時(shí)間與視力預(yù)后的關(guān)系目前尚存在較大的分歧[18，22-23]。因此，本研究將患者按年齡、術(shù)前BCVA、手術(shù)介入時(shí)間和球后血流速度等因素納入Logistic回歸進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患眼術(shù)前CRA的PSV越高術(shù)后視力改善的概率越大，提示患眼受傷后球后血流速度下降得越少可能受傷的嚴(yán)重程度越輕，視力預(yù)后可能較好；術(shù)后OA的PSV越高術(shù)后視力改善的概率越大，提示ETOCD術(shù)后球后血流的改善可能對(duì)術(shù)后視力的改善起到幫助作用。USTYMOWICZ等[13]對(duì)72例患者采用了不同的治療方案，5例行視神經(jīng)管減壓手術(shù)，67例行大劑量激素沖擊治療，排除了年齡、性別、血壓、左右眼對(duì)結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRA的血流速度與視力預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系，這與本研究觀察到的結(jié)果基本一致。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有研究認(rèn)為受傷后1周內(nèi)行視神經(jīng)管減壓手術(shù)效果較好[8，14]，但也有研究顯示手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)視力預(yù)后無明顯相關(guān)關(guān)系[22，25]。THAKAR等[25]觀察了26例在受傷后2周～1年的病例，并將其分為受傷后2周～2個(gè)月接受手術(shù)，受傷后2～4個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)和受傷4個(gè)月以上接受手術(shù)者，發(fā)現(xiàn)這3組患者的術(shù)后視力改善率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為有光感眼患者即使受傷時(shí)間較長(zhǎng)，視力仍有改善可能。本研究中，受傷30 d內(nèi)接受手術(shù)患者較30 d后接受手術(shù)患者視力改善率高，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析中手術(shù)介入時(shí)間并未成為影響視力改善率的主要影響因素，這可能和本研究樣本量較小而手術(shù)療效的影響因素過多相關(guān)。本研究尚不能對(duì)手術(shù)介入時(shí)間對(duì)療效的影響作出較為明確的結(jié)論，但本研究也提示受傷時(shí)間較長(zhǎng)的患眼仍有接受手術(shù)的機(jī)會(huì)。

本研究中雖然通過得出回歸分析得出患眼術(shù)前CRA的高PSV值和術(shù)后OA的高PSV值是視力改善的保護(hù)因素，但兩者OR^值均不高，呈弱相關(guān)性，這樣的結(jié)果與該疾病的特點(diǎn)有關(guān)，OA和CRA的血流參數(shù)較多地反映了繼發(fā)性損傷產(chǎn)生的微循環(huán)障礙，但無法體現(xiàn)受傷當(dāng)時(shí)造成的直接損傷。因此，筆者認(rèn)為在實(shí)際的臨床診治中球后血流的改變可以作為一項(xiàng)輔助檢查幫助醫(yī)生對(duì)患者的視力預(yù)后做出一定評(píng)價(jià)，但由于TON的復(fù)雜性其預(yù)測(cè)性并不強(qiáng)。

綜上所述，ETOCD是治療TON安全、有效的治療方法，TON患者患眼球后血流速度較正常眼下降，ETOCD術(shù)后患眼球后血流速度較術(shù)前改善，ETOCD術(shù)后OA和術(shù)前CRA的PSV值是TON患者視力預(yù)后的保護(hù)性因素，ETOCD術(shù)后改善的球后血流對(duì)患者視力預(yù)后可能具有保護(hù)性作用。