段好陽(yáng) 陸 萍 陳曉偉 劉 娜 閆兆紅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

老年腦卒中后抑郁(PSD)是老年腦卒中后常見(jiàn)的一種精神障礙性疾病，發(fā)病率30%～50%〔1〕，主要表現(xiàn)為情緒低落，拒絕進(jìn)食，不主動(dòng)參與康復(fù)治療，肢體疼痛，自理能力明顯下降等，少數(shù)嚴(yán)重者具有自殺傾向〔2〕。PSD的存在加重了老年腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損，直接影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量，老年P(guān)SD患者較單純腦卒中及單純抑郁癥患者的死亡率更高〔3〕。因此，預(yù)防與治療老年P(guān)SD具有重要意義。本研究采用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療老年P(guān)SD患者，臨床療效顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2017年9月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)中心住院的老年P(guān)SD患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)〔4〕；(2)年齡≥60歲，首次發(fā)病者；(3)符合國(guó)際疾病分類法第10版(ICD-10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；(4)病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚，能理解并配合治療者；(5)對(duì)本研究知情并愿意簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦卒中患病前曾診斷為抑郁癥；(2)病情加重或復(fù)發(fā)性腦卒中；(3)心、肺、肝、腎功能不全和惡性高血壓等其他限制活動(dòng)的并發(fā)癥；(4)存在嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙無(wú)法配合者；(5)存在腦腫瘤等其他腦器質(zhì)性疾病及既往精神異常者。64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各32例；兩組性別、年齡〔觀察組(71.63±8.90)歲，對(duì)照組(71.27±7.76)歲〕、病程〔觀察組(49.53±13.27)d，對(duì)照組(50.19±13.89)d〕及腦卒中類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較(n,n=32)

1.2治療方法 均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,主要包括心理干預(yù)、關(guān)節(jié)的被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、針灸、按摩、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等，120 min/次，2次/d，每周連續(xù)做6 d，連續(xù)治療4 w。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用丹麥Tonica公司生產(chǎn)的Magpro R30型號(hào)低頻rTMS治療儀進(jìn)行治療：患者取仰臥位，閉目，將磁刺激線圈中心置于患者左側(cè)背外側(cè)前額葉部位，設(shè)置強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，頻率1 Hz，每序列50個(gè)脈沖，序列間隔10 s，每次20個(gè)序列，20 min/次，1次/d，每周連續(xù)做6 d，每周測(cè)定1次運(yùn)動(dòng)閾值，適當(dāng)調(diào)整治療強(qiáng)度，連續(xù)治療4 w。治療過(guò)程中密切關(guān)注患者反應(yīng)。對(duì)照組給予假性磁刺激治療：將磁刺激線圈與顱骨垂直放置，磁場(chǎng)不穿過(guò)顱骨，參數(shù)設(shè)置及療程同觀察組。

1.3評(píng)定內(nèi)容 患者的評(píng)定均由同一醫(yī)師完成，進(jìn)行評(píng)定的醫(yī)師不了解分組情況，不參與康復(fù)治療。于治療前及治療4 w后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔6〕評(píng)定抑郁程度，分值越高表示抑郁程度越嚴(yán)重；采用改良Barthel指數(shù)(MBI)〔7〕評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)(ADL)能力，滿分為100分，分值越高表示患者ADL能力越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前、后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前HAMD評(píng)分和MBI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4 w后兩組HAMD評(píng)分和MBI評(píng)分較組內(nèi)治療前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分和MBI評(píng)分比較分，n=32)

t1、P1值為觀察組治療前后比較統(tǒng)計(jì)量，t2、P2值為對(duì)照組治療前后比較統(tǒng)計(jì)量，t3、P3值為兩組治療前比較統(tǒng)計(jì)量，t4、P4值為兩組治療前比較統(tǒng)計(jì)量

3 討 論

老年腦卒中患者發(fā)生PSD，一方面是由于缺乏對(duì)該疾病的正確認(rèn)識(shí)，害怕自己?jiǎn)适Щ旧钅芰?，成為兒女的?fù)擔(dān)，缺乏安全感；另一方面是由于老年后較少參加社交活動(dòng)，多愁善感，情緒多變，容易因?yàn)榄h(huán)境變化而情緒低落。目前研究表明，PSD是一種由社會(huì)、行為及生物等多方面因素共同影響的疾病〔8〕，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與5-羥色胺(HT)能系統(tǒng)功能障礙相關(guān)〔9〕。5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)如舍曲林、帕羅西汀、氟西汀等是目前治療PSD最主要的一類藥物，其機(jī)制就是抑制5-HT突觸前膜的再攝取功能，增加突觸間隙5-HT的濃度來(lái)改善癥狀，但從目前研究來(lái)看，藥物不能從根本上解決患者的人格特質(zhì)及認(rèn)知模式等問(wèn)題；另外，長(zhǎng)期使用SSRIs可能增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。

根據(jù)患者具體的病情制定合理的康復(fù)目標(biāo)和個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，定期向患者及家屬提供心理干預(yù)，一方面鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，使每次訓(xùn)練達(dá)到最佳的效果，逐步實(shí)現(xiàn)康復(fù)的階段目標(biāo),從而調(diào)動(dòng)患者康復(fù)治療的積極性，緩解抑郁情緒，實(shí)現(xiàn)回歸社會(huì)的最終目標(biāo)。另一方面，根據(jù)患者的愛(ài)好制定部分娛樂(lè)性康復(fù)方案，能夠緩解患者的心理壓力，同時(shí)，家屬多給予患者關(guān)懷和安慰，減輕其生活顧慮，有助于PSD的治療，提高康復(fù)效果〔11〕。低頻rTMS是一種安全無(wú)創(chuàng)的治療方法，患者的依從性較好，其治療PSD等情感障礙類疾患的可能作用機(jī)制是利用脈沖磁場(chǎng)在大腦內(nèi)產(chǎn)生微電流，改變神經(jīng)元的電生理及功能，興奮或抑制大腦皮質(zhì)的功能，引起大腦局部及遠(yuǎn)隔皮質(zhì)5-HT、多巴胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)變化，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性功能重建，最終改善患者情緒、認(rèn)知等功能〔12〕。

本研究采用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS治療PSD，經(jīng)過(guò)4 w治療，患者HAMD評(píng)分顯著降低，一方面，通過(guò)綜合康復(fù)訓(xùn)練和心理干預(yù)可以從患者的人格特質(zhì)及認(rèn)知模式上改變其抑郁狀態(tài)；另一方面，低頻rTMS能從神經(jīng)內(nèi)分泌水平增加5-HT含量，同時(shí)改善其受體表達(dá)功能，從而改變患者的抑郁狀態(tài)，二者聯(lián)合應(yīng)用，從心理和生理兩方面共同改善患者PSD。隨著患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，其ADL能力得到提高，影響患者的情緒，改善其抑郁狀態(tài)；反之，患者的抑郁狀態(tài)得到改善，使其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性增加，從而提高患者的ADL能力，二者之間相互聯(lián)系、相互影響。

綜上所述，綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS治療PSD，可顯著改善老年患者的抑郁狀態(tài)，提高其生活自理能力，但遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。