王群英 董東方 孫海源 董文珠

對于出現(xiàn)不明原因的消化道出血、腹痛和腹瀉等癥狀的患者，通過傳統(tǒng)方法（胃鏡、結(jié)腸鏡和全消化道鋇餐檢等）通常不能確診，是困惑患者和醫(yī)生的疑難問題。臨床實踐表明，這些患者大多為小腸疾病或合并小腸疾病。由于小腸的解剖學(xué)特性，常規(guī)檢查很難確定其病變的部位及性質(zhì)而導(dǎo)致漏診或誤診。膠囊內(nèi)鏡的面市解決了這一難題。膠囊內(nèi)鏡自2002年9月進(jìn)入我國并在臨床得以推廣應(yīng)用，逐漸顯示了該項檢查的優(yōu)越性[1]。 我院于2005年5月引進(jìn)以色列GIVEN IMAGing Pillcam第二代膠囊內(nèi)鏡并應(yīng)用于臨床，本文對135例有不明原因消化道癥狀患者的檢查資料進(jìn)行總結(jié)分析，進(jìn)一步探討其臨床診斷意義。

資料和方法

一、一般材料

我院2005年5月以來診治不明原因消化道癥狀的患者135例，男99例，女36例，年齡20～87（平均年齡49.53）歲。其中消化道出血26例，反復(fù)腹瀉36例，慢性腹痛和消化不良等73例。其中10例已行胃鏡檢查，5例已行結(jié)腸鏡檢查，7例已行全消化道鋇餐檢查。

二、檢查儀器

膠囊內(nèi)鏡，含Pillcam膠囊、數(shù)據(jù)記錄儀套件和RAPID工作站，該膠囊視角為125度，攝像2幀/s，放大8倍，工作時間510～540 min，膠囊的微陣傳感器能接受來自膠囊的信號，并轉(zhuǎn)換為二維定位圖像。

三、檢查方法

受檢者檢查前1天16:00時口服20%甘露醇250 mL，清潔腸道，晚餐簡食，檢查當(dāng)天空腹，8:00時行膠囊內(nèi)鏡檢查，陣列傳感器與數(shù)據(jù)記錄儀連接，固定于受檢者身上，檢測膠囊工作狀態(tài)良好后，吞服膠囊，膠囊工作期間不能接近強磁場，完成檢查后將數(shù)據(jù)下載入電腦，由2名內(nèi)鏡專業(yè)醫(yī)師分析。

采用吞服膠囊后左側(cè)臥位和平臥位各10 min再自由活動的檢查方法。

結(jié) 果

一、檢查質(zhì)量及安全性

135例受檢者均順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查，無任何不適和并發(fā)癥，膠囊于1～4 d排出。122例膠囊在工作時順利通過回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸，6例膠囊一直滯留于胃內(nèi)，其中2例患者檢查前使用了生長抑素等，7例膠囊達(dá)回盲瓣前但未通過回盲瓣。膠囊達(dá)結(jié)腸平均工作時間為2.08～8.48 h，平均4.64 h。胃、十二指腸、空腸、回腸清潔度良好者71例，清潔度一般者13例，所得圖像能夠清晰顯示黏膜像，結(jié)腸部位因腸腔較寬，多數(shù)患者其內(nèi)有黃色糞水存留而掩蓋黏膜，成像效果欠佳，且因結(jié)腸蠕動慢，不能完全顯示全結(jié)腸腸腔黏膜像。

二、膠囊通過消化道各段時間

食管通過時間為0.50～21.38 min，平均2.46 min；胃通過 （剔除1例胃內(nèi)滯留8.50 h）時間為11.73～124.00 min，平均 32.60 min；小腸通過時間為 124.80～508.80 min，平均 275.82 min，其中 3例未達(dá)結(jié)腸。

三、病變檢出情況

135例受檢者中，125例有不同病變，占92.5%。其中，1種病變者10例，2種病變者35例，3種病變者52例，3種以上的38例。檢出病變約18種，見表1。

四、與傳統(tǒng)檢查方法比較

部分受檢者接受了胃鏡或（和）結(jié)腸鏡或（和）全消化道鋇餐，與10例胃鏡檢查結(jié)果相比，膠囊內(nèi)鏡對胃部彌漫性炎癥病變檢出率為100%。7例球部潰瘍膠囊內(nèi)鏡檢出病灶3例，胃鏡檢出1例。與7例全消化道鋇餐檢查結(jié)果相比，膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)非特異性小腸炎5例，克羅恩病2例，血管病變4例，小腸間質(zhì)瘤1例和小腸息肉2例，上述病變在消化道鋇餐中均未發(fā)現(xiàn)。表明膠囊內(nèi)鏡對小腸炎、血管病變、間質(zhì)瘤和息肉等病變的檢出率較鋇餐高。受檢者中膠囊內(nèi)鏡多數(shù)到達(dá)升結(jié)腸，并有1例到達(dá)橫結(jié)腸，因其對結(jié)腸的檢查范圍有限，膠囊內(nèi)鏡對結(jié)腸病變的診斷價值不如結(jié)腸鏡。

討 論

膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用，使我們對小腸疾病有了較多的認(rèn)識[1]。朱森林等[2]報道膠囊內(nèi)鏡對病變的檢出率是86.8%，本組病變檢出率達(dá)92.2%，可能與檢查者選擇范圍有關(guān)。本文共檢出17種病變，患2種以上病變者94例，檢出頻率依次為胃炎（40.2%），非特異性小腸炎（30.3%），腸血管病變（30.3%），十二指腸炎，炎癥性腸病，腸息肉，十二指腸潰瘍和腫瘤等。曹立軍等[3]在對中老年CE和DBE病因診斷的分析中，血管腫瘤病變及憩室患者分別為21.2%、1.2%和48.8%、14.6%。蔡順天等[4]報道膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血的檢出陽性率顯著高于小腸鏡（80.00%vs.64.90%）；膠囊內(nèi)鏡的診斷依次為炎癥性病變（42.86%）、血管性病變（25.21%）、新生物（包括腫瘤、息肉等）（21.85%），其他病變（8.40%）及憩室（1.68%）。沈奕等[5]膠囊內(nèi)鏡陽性診斷率為74.4%，其中小腸黏膜炎性改變21.9%、小腸潰瘍18.8%、血管擴張癥28.1%、小腸息肉12.5%、小腸淋巴濾泡增生9.3%、克羅恩病9.3%。本組小腸病變檢出81例，占79.4%，主要檢出病變?yōu)榉翘禺愋孕∧c炎、炎癥性腸病、血管病變和腸息肉等。Hara等[6]曾報道，膠囊內(nèi)鏡與鋇透、血管造影比較，小腸病變的發(fā)現(xiàn)率明顯增高，資料顯示炎癥性病變、腫瘤和血管性病變?yōu)樾∧c最常見疾病。

表1 135膠囊內(nèi)鏡檢查的病變檢出情況 （n）

膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血的病因診斷具有重要價值[7]，而且是首選的檢查方法[8]。李運紅等[9]報道傳統(tǒng)方法對不明原因消化道出血的診斷率為27.3%，膠囊內(nèi)鏡診斷率可達(dá)67.7%，譚克文等[10]的膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果陽性率為69.6%。我們對19例不明原因消化道出血的病變檢出率為100%，病因診斷率為63%，其中小腸多發(fā)炎癥并滲血5例，散在胃和小腸多處糜爛滲血3例，重度胃糜爛并滲血2例，空腸腫物并活動性滲血1例，活動期十二指腸球后潰瘍1例，肝硬化合并回盲部毛細(xì)血管廣泛擴張糜爛出血一例。近期，虞竹雯等[8]探討了不明原因消化道出血患者膠囊內(nèi)鏡檢查后再出血的危險因素，進(jìn)一步明確了膠囊內(nèi)鏡將使大部分不明原因消化道出血的病因得到明確診斷和治療。

資料顯示，炎癥性腸病尤其是克羅恩病為小腸最常見疾病[11-13]。本組中10例不明原因的慢性腹瀉、腹痛患者，部分經(jīng)全消化道鋇透未見異常，膠囊內(nèi)鏡檢查診斷克羅恩病4例，其中輕型3例，表現(xiàn)為小腸充血水腫，黏膜皺襞息肉樣增生，散在糜爛、口瘡樣或不規(guī)則潰瘍，肉芽腫性結(jié)節(jié)洋病變，部分黏膜片狀萎縮，膠囊內(nèi)鏡容易發(fā)現(xiàn)，患者可以得到早期診治。雖然膠囊內(nèi)鏡無法對病灶進(jìn)行活檢，但通過對上述典型表現(xiàn)可進(jìn)行鑒別診斷乃至診斷性治療。膠囊內(nèi)鏡在對傳統(tǒng)方法未能檢出的克羅恩病有較高的檢出率，尤其對早期和輕型患者的診斷具有很大優(yōu)越性。

很多研究資料認(rèn)為，血管病變在小腸病變中發(fā)病率最高，膠囊內(nèi)鏡對血管畸形檢出率較高，有獨特的診斷價值[3,8-9]。本組資料顯示，膠囊內(nèi)鏡可有效發(fā)現(xiàn)靜脈擴張、動脈擴張、毛細(xì)血管擴張、靜脈曲張和血管瘤，這些病變對原發(fā)病的診斷提供了有意義的線索。

小腸息肉通常極易漏診，我們檢出了7例小腸單發(fā)息肉，均為0.2～0.3 cm，另有3例多發(fā)息肉，在空腸起始部和回腸末段密集分布，由于膠囊內(nèi)鏡定位準(zhǔn)確，可指導(dǎo)手術(shù)或隨訪。另外膠囊內(nèi)鏡對早期小腸腫瘤的檢出具有重要的意義[14]，可早期發(fā)現(xiàn)癌前期病變，使患者得到及時治療。

膠囊內(nèi)鏡在上消化道疾病的診斷中有一定價值，可避免部分胃鏡檢查的風(fēng)險和痛苦，對于有嚴(yán)重心、肺疾病或胃鏡檢查有禁忌證的患者是一種首選檢查方法。膠囊內(nèi)鏡檢查還可以觀察到胃腸動力，賁門、幽門、回盲瓣的開關(guān)，對消化道運動狀況的判斷有一定參考意義。

總之，相較于一些傳統(tǒng)檢查手段，膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病的診斷很大優(yōu)勢，對胃部病變也有一定的診斷價值，隨著膠囊內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展并廣泛應(yīng)用，消化道疾病的診治水平將會出現(xiàn)較大提高。