林永良 阮偉清 林英卓 關(guān)家喜 李青云

腸易激綜合征 （irritable bowel syndrome，IBS）以腹痛、腹部不適并伴大便性狀及排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]，在我國(guó)發(fā)病率約為1%～16%[2]。腹瀉型腸易激綜合征 （diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D）是一種常見的IBS亞型，占IBS的23.3%～65.0%[3]，以反復(fù)腹瀉、腹痛發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，常伴抑郁、焦慮等精神心理異常[4-5]。IBS-D嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也占用了大量醫(yī)療資源。IBS-D發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)IBS-D患者常伴明顯的精神心理狀況異常、腸道屏障功能受損及內(nèi)臟敏感性高，可能在IBS-D的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮主要作用。本文旨在進(jìn)一步明確IBS-D患者是否存在精神心理狀況、腸道屏障功能及內(nèi)臟敏感性的變化，并探討其與病情程度的相關(guān)性，為IBS-D的防治提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

研究方案及提供給受試者的相關(guān)資料經(jīng)陽(yáng)江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇2015年1月至2017年12月于陽(yáng)江市人民醫(yī)院消化科就診的60例IBS-D患者為研究組對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，自愿參加研究并簽署知情同意書；②基于RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為IBS-D；③經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及內(nèi)鏡等檢查排除消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重精神障礙者；③合并內(nèi)分泌、心腦血管等其它系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者；④入組前6個(gè)月內(nèi)使用過抗抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)藥、糖皮質(zhì)激素者；入組2周內(nèi)使用過非甾體抗炎藥、抗菌藥物、微生態(tài)制劑、抗酸藥及胃腸動(dòng)力藥等。另選同期在陽(yáng)江市人民醫(yī)院體檢的健康志愿者60例為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)同研究組。

二、研究方法

1.臨床癥狀及精神心理狀況分析

（1）采用 IBS病情調(diào)查表（IBSSymptom Severity Scale,IBS-SSS）評(píng)估研究組患者的癥狀嚴(yán)重程度。IBS-SSS表包括5個(gè)條目，總分500分。75～174分為輕度 IBS，175～299分為中度 IBS，300～500分為重度IBS。

（2）采用IBS相關(guān)生存質(zhì)量表 （IBS-specific Quality of Life,IBS-QOL）評(píng)估兩組研究對(duì)象的生活質(zhì)量，IBS-QOL表包括34個(gè)條目，總分100分，分值越小，評(píng)估對(duì)象在IBS狀態(tài)下的生活質(zhì)量越差。

（3）采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）評(píng)估兩組對(duì)象的抑郁、焦慮狀況。評(píng)分越高，抑郁、焦慮狀況越嚴(yán)重。HAMD≥20分則肯定存在抑郁癥；HAMA≥14分則肯定存在焦慮癥。

（4）采用內(nèi)臟敏感指數(shù)（Visceral Sensitivity Index,VSI）評(píng)估兩組對(duì)象胃腸道癥狀相關(guān)的內(nèi)臟敏感性，VSI表包括15個(gè)條目，各條目分值在1～5分之間，各條目分值相加為VSI總分，評(píng)分越高，評(píng)估對(duì)象內(nèi)臟敏感性越高。

2.腸道屏障功能評(píng)估

通過酶聯(lián)免疫吸附法和酶學(xué)分光光度法檢測(cè)血清二胺氧化酶（diamine oxidase,DAO）和D-乳酸（d-lactate）水平以反映兩組對(duì)象的腸道屏障功能，DAO和D-乳酸水平越高，提示被測(cè)對(duì)象腸道屏障功能越差。

3.內(nèi)臟敏感性評(píng)估

采用直腸球囊擴(kuò)張刺激法評(píng)估兩組對(duì)象的內(nèi)臟敏感性。檢查前兩組對(duì)象均使用開塞露，排空糞便。完善檢查前準(zhǔn)備后，將測(cè)壓導(dǎo)管緩慢插入直腸，深度約15 cm，待測(cè)試對(duì)象適應(yīng)后，以10 mL/5 s的速度緩慢注氣，并詢問測(cè)試對(duì)象感覺。受試者出現(xiàn)初始膨脹感時(shí)注入氣體量記為初始感覺閾值；出現(xiàn)持續(xù)排便感時(shí)注入氣體量記為持續(xù)排便閾值；出現(xiàn)不能耐受感時(shí)注入氣體量記為最大耐受閾值。

三、統(tǒng)計(jì)方法

將所有原始數(shù)據(jù)錄入Excel工作表，采用SPSS 22.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用雙側(cè)t檢驗(yàn)；采用Spearman軼相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組對(duì)象臨床特征與精神心理狀況分析

兩組對(duì)象年齡、性別、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。研究組60例患者IBS-SSS評(píng)分為（216.4±50.5）分，其中，輕度 IBS 患者 7 例（11.67%）；中度IBS患者 46例 （76.67%）； 重度 IBS患者 7例（11.67%）。研究組HAMD、HAMA及VSI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.001）；而研究組IBS-QOL評(píng)分則顯著低于對(duì)照組（P<0.001）。見表1。

二、兩組對(duì)象內(nèi)臟敏感性和腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)的比較

IBS-D患者對(duì)直腸球囊擴(kuò)張刺激的初始感覺閾值、持續(xù)排便閾值、最大耐受閾值均明顯低于健康組（P<0.05）；IBS-D患者的血清DAO和D-乳酸均顯著高于健康組（P<0.001）；見表2。

三、IBS-D病情與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析

采用Spearman軼相關(guān)分析IBS-D患者IBS-SSS評(píng)分與其它各指標(biāo)間的相關(guān)性，結(jié)果表明IBSSSS評(píng)分與HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、VSI評(píng)價(jià)、血清 DAO及 D-乳酸之間呈顯著正相關(guān) （P<0.01）；與腸初始感覺閾值、持續(xù)排便閾值及最大耐受閾值呈顯著的負(fù)相關(guān)（P<0.01）；見表3。

表1兩組臨床特征及精神心理狀況分析

表2兩組內(nèi)臟敏感性和腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)的比較 ±s）

表2兩組內(nèi)臟敏感性和腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)的比較 ±s）

組別 n 內(nèi)臟敏感性（mL） 腸道屏障功能初始感覺閾值 持續(xù)排便閾值 最大耐受閾值 DAO（U/mL） D-乳酸（μmol/L）研究組 60 46.1±16.5 75.3±18.6 142.4±36.8 16.1±2.4 159.0±30.8對(duì)照組 60 58.0±33.5 90.1±27.3 198.6±48.1 10.2±1.7 141.7±22.2 t值 - 2.468 3.470 7.188 -15.539 -3.530 P值 - 0.017 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表3 IBS-SSS評(píng)分與各指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

討 論

IBS-D作為一種常見的胃腸道功能性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前考慮與環(huán)境、遺傳、患者的精神心理狀況、胃腸道功能狀況及生活習(xí)慣等多種因素相關(guān)[6-7]。由于IBS-D病理生理機(jī)制不明確，臨床上尚無(wú)良好的治療方法。國(guó)外學(xué)者對(duì)IBSD的發(fā)病機(jī)制作了大量研究，認(rèn)為精神心理應(yīng)激、胃腸生理及功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌異常等多種因素參與到了IBS-D的發(fā)生發(fā)展[1,8-9]。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)IBS-D患者常伴明顯的精神心理異常、腸道屏障功能受損及內(nèi)臟高敏感性，上述因素可能在IBS-D的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮主要作用。

研究結(jié)果表明，IBS-D患者焦慮、抑郁量表評(píng)分及內(nèi)臟敏感指數(shù)評(píng)分均顯著高于健康志愿者，且與IBS-D病情程度呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)。精神心理異?？赡芡ㄟ^腦-腸軸以及多種神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)導(dǎo)致腸道動(dòng)力、敏感性及分泌功能的紊亂[1,10]。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者具有明顯的焦慮、抑郁情緒和敏感、神經(jīng)質(zhì)的人格特征，在給予精神心理干預(yù)后，這部分患者病情有明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。提示精神心理異?？赡茉贗BS-D的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵的作用，并與IBS-D的嚴(yán)重程度有明顯的正相關(guān)，在IBS-D的發(fā)病機(jī)制研究及防治中應(yīng)該予以充分重視。

本研究通過直腸球囊擴(kuò)張刺激檢測(cè)發(fā)現(xiàn)IBSD患者對(duì)直腸球囊擴(kuò)張刺激的初始感覺閾值、持續(xù)排便閾值、最大耐受閾值均明顯低于健康志愿者，且與IBS-D的病情程度呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)。提示內(nèi)臟高敏感性也在IBS-D發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外其他的一些研究結(jié)果一致[10-11]。內(nèi)臟高敏感性即腸道對(duì)物理、化學(xué)、生理等刺激的敏感性增強(qiáng)，在直腸球囊擴(kuò)張刺激檢測(cè)中表現(xiàn)為感覺閾值降低[1]。腸道高敏性時(shí)，較小的物理、化學(xué)或生理等刺激即可導(dǎo)致腸黏膜低度炎癥、菌群和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，誘發(fā)并加重IBS-D。據(jù)此，我們認(rèn)為，針對(duì)IBS-D腸道的高敏感性進(jìn)行干預(yù)，有望緩解IBS-D癥狀，成為IBS-D的新治療策略。

血清DAO、D-乳酸是常用的反應(yīng)腸道屏障功能的指標(biāo)。正常情況，DAO、D-乳酸均存在于腸道中，進(jìn)入血液循環(huán)的量很少。腸道上分布著大量的毛細(xì)血管，當(dāng)腸道屏障功能受損時(shí)，DAO、D-乳酸即可進(jìn)入血液循環(huán)[12]。本研究結(jié)果表明，IBS-D患者血清DAO、D-乳酸均顯著高于健康志愿者，且與患者的IBS-D嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，提示IBS-D患者存在明顯的腸道屏障功能受損，且腸道屏障功能受損越嚴(yán)重，IBS-D病情越重。當(dāng)腸道屏障功能受損，腸道黏膜更易暴露于各種物理、化學(xué)因子與病原微生物，進(jìn)一步激活局部炎癥反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)，直接導(dǎo)致腸道功能紊亂；另一方面還可敏化腸道神經(jīng)末梢，加劇內(nèi)臟高敏感性[13]。

綜上所述，精神心理狀況異常、內(nèi)臟高敏感性和腸道屏障功能受損均參與了IBS-D的發(fā)生發(fā)展，且與IBS-D的嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)性。臨床上對(duì)IBS-D患者的精神心理狀況、內(nèi)臟高敏感性和腸道屏障功能進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)可能成為IBS-D的有效治療策略。