鐘彩玲 蘇藝勝 李 葉 劉添文 趙小青 張北平

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù) （Endoscopic Submucosal Dissection,ESD）是約2000年在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopy Mucosal Resection,EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)，其使病變的整體黏膜下完整切除成為可能。我國(guó)在2006年開始ESD技術(shù)應(yīng)用于切除癌前病變與早癌治療并開始推廣使用[1]。其較外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保持生理功能等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為消化道癌前病變與早癌的首選的微創(chuàng)治療方法。

因ESD操作過程復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，其對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高。隨著ESD廣泛開展，ESD術(shù)穿孔、出血、術(shù)后狹窄等相關(guān)并發(fā)癥也日益突出。穿孔是ESD的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約為1%～7%，包括術(shù)中穿孔和遲發(fā)性性穿孔[2]。由于結(jié)腸壁薄和結(jié)腸結(jié)構(gòu)曲折，與胃鏡下剝離術(shù)相比，結(jié)直腸ESD推廣應(yīng)用存在更多障礙，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求更高，同時(shí)穿孔風(fēng)險(xiǎn)也較高[3]。由于大腸是儲(chǔ)存糞便的場(chǎng)所，存在大量細(xì)菌，其穿孔后引起的腹膜炎比食管和胃穿孔更為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸ESD穿孔率為1.4%～10.0%[4-5]。遲發(fā)穿孔更罕見，發(fā)生率為0.3%～0.7%[6]。但遲發(fā)性穿孔一般較大，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性彌漫性腹膜炎、氣腹等，常常需外科緊急干預(yù)，一般穿孔超過4 h而未行內(nèi)鏡下夾閉處理的患者建議外科手術(shù)治療。外科緊急干預(yù)一般為腹腔鏡下回腸造口術(shù)或腹腔鏡下結(jié)腸縫補(bǔ)術(shù)。

我們內(nèi)鏡中心近期對(duì)2例大腸ESD術(shù)后超24 h遲發(fā)性穿孔患者，做到及時(shí)診斷，及時(shí)治療，使用內(nèi)鏡下鈦夾夾閉法成功進(jìn)行了穿孔修補(bǔ)，及時(shí)阻斷嚴(yán)重氣腹，腹腔感染及全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，避免了外科手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

一、病例資料

病例 1：馮 XX，住院號(hào) 0192600，女，75歲，因反復(fù)左下腹部隱痛3月行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸一大小約20 mm側(cè)向發(fā)育型息肉，于2016-12-08日入院，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于12月10日在靜脈麻醉下行內(nèi)鏡下乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉ESD術(shù)。

術(shù)后患者安返病房，予臥床、禁食、靜脈補(bǔ)液支持。術(shù)后28 h，患者突發(fā)左下腹部疼痛，進(jìn)行性加重，查體見腹軟，左下腹壓痛，反跳痛，無發(fā)熱惡寒。完善相關(guān)檢顯示：血常規(guī)，WBC 9.39×109/L，NEUT%79.8%； 降鈣素原 <0.020 ng/L，CRP 15.22 mg/L。并請(qǐng)外科會(huì)診，考慮存在腹膜炎（腸穿孔可能性大），但暫無明顯全身感染征象，予放置肛管排氣減壓。并完善全腹部CT平掃，明確有無氣腹。與患者及家屬充分交代病情，術(shù)后30 h，全腹CT提示腹腔散在游離氣體（圖1）。

圖1箭頭所指為膈下游離氣體

ESD術(shù)后遲發(fā)性穿孔診斷明確，外科急會(huì)診建議緊急腹腔鏡手術(shù)治療，我們考慮患者腹膜炎局限，可以先行內(nèi)鏡下修補(bǔ)，急送內(nèi)鏡中心行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。內(nèi)鏡下示：腸鏡進(jìn)鏡至距肛門30 cm降乙交界處，見ESD術(shù)口創(chuàng)面，部分止血夾固定在位，局部潰瘍形成，周圍黏膜充血水腫，整體觀察欠佳（圖 2）。

圖2內(nèi)鏡下ESD術(shù)口創(chuàng)面

以帶推送器的止血夾及鈦夾數(shù)枚于可疑創(chuàng)面加固縫合，透視下，注入1:1碘佛醇80 mL后觀察，動(dòng)態(tài)觀察10 min，未見造影劑外漏（圖3），患者腹部出診較前軟，壓痛、反跳痛無明顯加重，考慮穿孔已封閉，退鏡。

圖3 X線觀察，未見造影劑外漏

術(shù)后予禁食、留置胃管、肛管以胃腸減壓、抗感染、善寧抑制消化液分泌，抑酸護(hù)胃，靜脈補(bǔ)液支持等治療，患者腹痛逐漸緩解，肛門可自主排氣。2016-12-21復(fù)查腹平片提示腹腔游離氣體已吸收(圖4)，血常規(guī)、ESR、CRP等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，最終康復(fù)出院。

圖4腹部平片提示，腹腔游離氣體消失

病例 2：葉 XX，住院號(hào) 0110096，男 49歲，2016年 10月曾行結(jié)腸息肉摘除術(shù)，2017-10-18復(fù)查腸鏡提示橫結(jié)腸見大小約10 mm×20 mm側(cè)向發(fā)育型息肉，結(jié)直腸散在多發(fā)息肉。并于2017-11-02日入住我科，入院第2天，排除手術(shù)禁忌癥，在靜脈麻醉下行橫結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉ESD術(shù)，大腸多發(fā)息肉APC術(shù)。

術(shù)后患者安返病房，予臥床、禁食、靜脈補(bǔ)液支持。2017-11-04夜間，術(shù)后36 h，患者出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，體溫38.5℃，腹部疼痛，查體見右上腹壓痛反跳痛，未見明顯腹肌緊張，CRP 92.48 mg/L，并請(qǐng)外科會(huì)診，考慮局限性腹膜炎，完善腹部CT排查術(shù)后消化道穿孔。急診腹部CT可見少量腹腔游離氣體（圖 5）。

術(shù)后37 h，ESD術(shù)后遲發(fā)性穿孔診斷明確，外科急會(huì)診建議緊急腹腔鏡手術(shù)治療，我們考慮患者腹膜炎局限，可以先行內(nèi)鏡下修補(bǔ)，急送內(nèi)鏡中心行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。腸鏡下示：橫結(jié)腸近肝曲見ESD術(shù)后創(chuàng)面，數(shù)枚鈦夾殘留，其中一枚鈦夾移位，移位鈦夾旁見一大小約1 mm小孔（圖6），予可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉組織夾夾閉創(chuàng)面，見小孔縫合（圖6）。

后予禁食、留置胃管、肛管以胃腸減壓、抗感染、靜脈補(bǔ)液支持等治療，患者腹痛逐漸緩解，體溫降至正常，恢復(fù)飲食后可自行排便，查體未見腹部壓痛反跳痛。2017-11-08術(shù)后4天，患者已無腹痛，進(jìn)流食，復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP等炎癥指標(biāo)較前明顯下降，最終康復(fù)出院。

圖5箭頭所指為膈下游離氣體

圖6穿孔部位夾閉（左圖箭頭所指為穿孔部位）

二、討論

1.遲發(fā)性穿孔的危險(xiǎn)因素與預(yù)防

穿孔是結(jié)腸ESD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若未及時(shí)處理可出現(xiàn)嚴(yán)重氣腹、腹膜后氣腫及彌漫性腹膜炎。ESD術(shù)后遲發(fā)穿孔與多種因素相關(guān)。許松欣等[3]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤類型(側(cè)向發(fā)育型腫瘤)和腫瘤位置(右半結(jié)腸)、ESD手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)缺乏(＜50例)、黏膜下注射生理鹽水或甘油(不含透明質(zhì)酸)與穿孔率高相關(guān)。也有研究認(rèn)為[7]術(shù)中過度電凝、內(nèi)鏡夾脫落、外科手術(shù)吻合口處病灶、糖尿病及血液透析等是遲發(fā)穿孔的高危因素。病例1中患者腸鏡下見局部潰瘍形成，未除潰瘍形成導(dǎo)致的穿孔；病例2中患者遲發(fā)穿孔即為鈦夾移位導(dǎo)致。鈦夾移位可能與患者術(shù)后活動(dòng)，腸蠕動(dòng)明顯，或術(shù)后潰瘍形成，鈦夾移位脫落等多種因素相關(guān)。預(yù)防遲發(fā)穿孔方面，術(shù)者應(yīng)在術(shù)中避免對(duì)創(chuàng)面的過度電凝，確保封閉創(chuàng)面內(nèi)鏡夾的固定，術(shù)后抽吸出多余的氣、液體，避免刺激引起腸道蠕動(dòng)；術(shù)后患者應(yīng)臥床，禁食，限制活動(dòng)，預(yù)防穿孔的發(fā)生。

2.遲發(fā)性穿孔的診斷與治療

遲發(fā)穿孔治療在于及早發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下修補(bǔ)，若穿孔大，腹腔感染嚴(yán)重則需及時(shí)外科干預(yù)，緊急行腹腔鏡下回腸造口術(shù)或腹腔鏡下結(jié)腸縫補(bǔ)術(shù)[8]。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹部膨隆，皮下氣腫，發(fā)熱惡寒，查體見腹膜刺激征，應(yīng)高度警惕遲發(fā)穿孔的發(fā)生，及時(shí)完善腹平片或全腹部CT明確診斷，腹平片或CT見膈下游離氣體即可明確診斷穿孔。同時(shí)完善血常規(guī)、ESR、CRP等相關(guān)炎癥指標(biāo)，幫助判斷感染炎癥程度。遲發(fā)性穿孔有內(nèi)鏡下保守治療成功的報(bào)道[9-12]，但遲發(fā)性穿孔內(nèi)鏡下治療的條件選擇仍未形成共識(shí)。內(nèi)鏡下穿孔修補(bǔ)多以鈦夾夾閉或鈦夾夾閉加尼龍繩縫合[2]。以上2例遲發(fā)穿孔患者均在腹痛發(fā)生后2 h內(nèi)完成全腹部CT檢查明確診斷，考慮2例患者均為腹膜炎局限，感染程度輕，故治療采取內(nèi)鏡保守治療，并使用鈦夾夾閉法成功修補(bǔ)穿孔。

穿孔修補(bǔ)術(shù)后需禁食、胃腸減壓、臥床限制活動(dòng)，抗感染，抑制消化液分泌，并結(jié)合補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等治療?？垢腥痉矫妫股匦韪采w革蘭氏陰性菌和厭氧菌。

3.遲發(fā)性穿孔修補(bǔ)術(shù)后預(yù)后評(píng)估

內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)后，連續(xù)觀察如體溫下降，腹痛減輕，查體見腹部刺激征減輕，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降及中性粒細(xì)胞分類降低，ESR、CRP等提示炎癥指標(biāo)下降，復(fù)查腹平片或CT提示腹腔游離氣體吸收，即是病情好轉(zhuǎn)及治療成功的體現(xiàn)。遲發(fā)性穿孔雖有內(nèi)鏡下治療成功的報(bào)道，但仍有內(nèi)鏡治療失敗的可能，需外科手術(shù)治療，故術(shù)后病情變化評(píng)估尤為重要。

小結(jié)ESD術(shù)后遲發(fā)穿孔患者，應(yīng)及時(shí)的診斷，及時(shí)治療，若腹膜炎局限，感染輕的病例，行急診內(nèi)鏡下修補(bǔ)仍是可行的，這能最大可能保留了消化道正常結(jié)構(gòu)。目前遲發(fā)性穿孔內(nèi)鏡下治療的條件選擇仍未形成共識(shí)，仍需更多的實(shí)踐與總結(jié)。