孫晟軒 葛州 董啟榕 周海斌

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療成年人臀肌攣縮癥的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年8月～2015年6月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的184例臀肌攣縮癥患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組（95例），對照組（89例），觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下等離子刀松解，對照組采用常規(guī)切開松解。比較兩組單側(cè)手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，比較末次隨訪時(shí)患者的臀肌攣縮松解術(shù)后功能與療效評價(jià)。結(jié)果 觀察組有91例獲得完整隨訪資料，平均隨訪時(shí)間為（19.6±3.4）個(gè)月，對照組有87例獲得完整隨訪資料，平均隨訪時(shí)間為（17.4±4.1）個(gè)月。觀察組單側(cè)松解手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。末次隨訪時(shí)觀察組術(shù)后功能與療效評價(jià)優(yōu)良率（92.3%）與對照組（94.3%）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助等離子刀松解攣縮帶及腱板是治療成年人臀肌攣縮癥的首選方法，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，充分松解，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，改善髖關(guān)節(jié)功能，縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 臀肌攣縮；微創(chuàng)；關(guān)節(jié)鏡；射頻

[中圖分類號] R685.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0080-04

Arthroscopic radiofrequency lysis for treatment of gluteal muscle contracture

SUN Shengxuan GE Zhou DONG Qirong ZHOU Haibin

Department of Orthopedics， Second Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215004， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic radiofrequency lysis in the treatment of gluteal muscle contracture. Methods From August 2011 to June 2015， in the Second Affiliated Hospital of Soochow University， the clinical data of 184 patients of gluteal muscle contracture associated with intramuscular injection were retrospectively analyzed， they were divided into the observation group （95 cases） and the control group （89 cases） according to the different operation methods. The observation group was treated with arthroscopic radiofrequency lysis and the control group was treated with conventional open surgery. The average operating time for one side， incision length， the time out of bed and post-operation length of stay were compared between two groups， and the difference of the evaluation of gluteal muscle contracture at the last follow-up was analyzed. Results Ninety-one patients in the observation group were obtained follow-up data with an average of （19.6±3.4） months， while 87 patients in the control group were obtained follow-up data with an average of （17.4±4.1） months. The average operating time for one side， incision length， the time out of bed and post-op length of stay in observation group was shorter than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The good to excellent rate of gluteal muscle contracture in the last follow-up in the observation group （92.3%） and the control group （94.3%） were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Arthroscopic radiofrequency releasing the bands is the first choice for the treatment of gluteal muscle contracture associated with intramuscular injection， which can reduce tissue trauma， the length of incision， result in early time to rehabilitation for good joint function and shorten length of stay in the hospital.

[Key words] Gluteal muscle contracture； Minimally invasive； Arthroscopic； Radiofrequency

臀肌攣縮癥是由多種因素引起的臀部肌肉及筋膜纖維變性、攣縮，進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋等功能障礙，伴有特殊的步態(tài)及體征的臨床綜合征。國外學(xué)者Valderrama[1]于1970年首次報(bào)道該疾病，國內(nèi)學(xué)者馬承宣等[2]于1978年研究發(fā)現(xiàn)大部分患者是由于臀部反復(fù)注射由苯甲醇做溶媒的青霉素制劑所導(dǎo)致。多數(shù)青年患者由于“外八字”的步態(tài)及身體形態(tài)的異常導(dǎo)致生理及心理障礙，而選擇積極手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)松解攣縮帶創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)較慢，并發(fā)癥多，近年來關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)松解用于該疾病的治療，但是存在松解不徹底現(xiàn)象[4]。筆者采用大粗隆頂點(diǎn)近、遠(yuǎn)端建立關(guān)節(jié)鏡通道，環(huán)形松解攣縮帶，擴(kuò)大松解范圍。為此，本研究回顧性分析關(guān)節(jié)鏡輔助下等離子刀松解臀肌攣縮癥的手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2015年6月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科收治的臀肌攣縮癥患者184例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下等離子刀松解，對照組采用常規(guī)切開松解。其中觀察組為95例，男36例，女59例；年齡18～35歲，平均（23.7±1.6）歲；按照賀西京等[5]的分級標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ度攣縮12例，Ⅱ度攣縮63例，Ⅲ度攣縮20例。對照組為89例，男42例，女47例；年齡16～34歲，平均（24.1±1.3）歲；按照賀西京等[5]的分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度攣縮9例，Ⅱ度攣縮64例，Ⅲ度攣縮16例。兩組患者的性別、年齡、臀肌攣縮分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為雙側(cè)發(fā)??；②幼兒時(shí)期臀部反復(fù)注射青霉素病史；③臨床特征符合行走時(shí)呈“外八字”步態(tài)，無法并膝下蹲，有“劃圈征”，Ober's征陽性，伴有彈響髖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)發(fā)?。虎谟型鈧?；③合并髖關(guān)節(jié)骨性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解 全身麻醉后，取側(cè)臥位，患側(cè)臀部做好入路標(biāo)記，于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端及遠(yuǎn)端各4～5 cm處行一長約0.5 cm的切口，穿刺錐插入近端切口，沿?cái)伩s帶及皮下筋膜組織之間鈍性分離，形成一大小約6 cm×10 cm的工作腔隙。近端切口為關(guān)節(jié)鏡通道，遠(yuǎn)端切口為等離子刀、刨削頭等操作通道，持續(xù)生理鹽水灌注，充分止血，暴露視野，松解攣縮帶及腱板。術(shù)中過度屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收檢查松解效果，同時(shí)確保髖部彈響消失以及Ober's征、交腿征陰性。以同樣方法處理對側(cè)。

1.2.2 開放手術(shù)松解 全身麻醉后，行側(cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子后上方行縱向弧形切口，長度約7 cm，逐層切開皮膚及皮下筋膜，沿大轉(zhuǎn)子探查臀大肌、臀中肌、髂脛束及闊筋膜張肌等，逐層切開攣縮帶及腱板，深層探查時(shí)注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，術(shù)中檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，過度屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收檢查松解效果，同時(shí)確保髖部彈響消失以及Ober's征、交腿征陰性。逐層縫合，放置皮片引流。

1.2.3 術(shù)后處理、康復(fù)鍛煉 手術(shù)切口加壓包扎，不放置引流，圍術(shù)期不預(yù)防性使用抗生素，切口滲液較多者行局部冰敷，予以NSAIDs口服藥止痛等對癥處理。術(shù)后康復(fù)組醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第2天盡量下床行并膝下蹲被動(dòng)鍛煉，術(shù)后第3天開始行并膝下蹲主動(dòng)鍛煉、“貓步”步態(tài)行走，同時(shí)行雙膝交叉練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組單側(cè)松解手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間之間的差異。②根據(jù)劉玉杰等[6]臀肌攣縮松解術(shù)后功能與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估末次隨訪時(shí)兩組的臨床療效：并膝下蹲活動(dòng)正常、行走步態(tài)明顯改善、髖關(guān)節(jié)無彈響、髖關(guān)節(jié)無疼痛不適、血管神經(jīng)功能正常、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展活動(dòng)正常指標(biāo)滿分均為10分，屈髖盤腿功能正常、Ober's征陰性、交腿試驗(yàn)正常、無血腫、積液、傷口Ⅰ期愈合滿分均為8分；療效標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，>85為優(yōu)，70～85分為良，60～<70分為可，<60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/末次隨訪總例數(shù)×100%。③觀察術(shù)后手術(shù)切口愈合情況，是否存在血腫、感染、延遲愈合等現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院資料比較

觀察組術(shù)中單側(cè)松解手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 臨床療效比較

觀察組有91例獲得完整隨訪資料，平均隨訪時(shí)間為（19.6±3.4）個(gè)月，對照組有87例獲得完整隨訪，平均隨訪時(shí)間為（17.4±4.1）個(gè)月。末次隨訪時(shí)觀察組術(shù)后功能與療效評價(jià)優(yōu)良率（92.3%）與對照組（94.3%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

觀察組在隨訪期間有1例傷口延遲愈合，切口內(nèi)出現(xiàn)血腫，清除積血塊，局部換藥，最終行清創(chuàng)縫合，切口愈合；對照組在隨訪期間有2例傷口出現(xiàn)感染，經(jīng)換藥、敏感抗生素使用、引流、最后二期愈合。

3 討論

目前臀肌攣縮癥的致病原因尚不十分清楚，研究[7]顯示使用苯甲醇做青霉素溶媒并反復(fù)臀部注射為其最主要原因。2%苯甲醇青霉素對肌肉有強(qiáng)烈的刺激作用，在局部造成溶血反應(yīng)，釋放5-羥色胺、組織胺等代謝產(chǎn)物，使得肌纖維腫脹、變性，進(jìn)而發(fā)生纖維化、瘢痕攣縮。其攣縮的嚴(yán)重程度與藥物擴(kuò)散的范圍有直接關(guān)系，藥物進(jìn)入肌肉后沿著肌纖維擴(kuò)散，導(dǎo)致攣縮帶方向大多與肌纖維相同，可呈片狀或者扇形分布。同時(shí)注射深度也決定著攣縮的范圍，嚴(yán)重者可累及臀中肌、臀小肌以及梨狀肌，甚至深達(dá)髖關(guān)節(jié)囊。早期患者可無明顯髖部不適癥狀，隨著年齡的增加，髖周攣縮帶改變了正常的生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致特殊的步態(tài)及形體缺陷，因此治療臀肌攣縮對改善髖部功能具有重要意義。

國內(nèi)外學(xué)者[8-9]認(rèn)為臀肌攣縮癥一旦確診需盡早手術(shù)，徹底松解攣縮帶及腱板。傳統(tǒng)手術(shù)為開放手術(shù)，包括攣縮帶切除，攣縮帶切斷合并臀大肌止點(diǎn)松解，“Z”型切斷延長，臀大肌止點(diǎn)上移等[10]。宋世鋒等[11]對成人臀肌攣縮患者31例59側(cè)行開放式松解，瘢痕攣縮帶行多段“Z”型松解延長，末次隨訪優(yōu)23例44側(cè)，良7例13側(cè)，可1例2側(cè)，優(yōu)良率達(dá)97.6%，術(shù)后顯著改善了髖關(guān)節(jié)功能。黃春明等[12]采用改良微創(chuàng)術(shù)式，于大轉(zhuǎn)子攣縮帶處行弧形切口，隨訪了125例患者，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，優(yōu)良率達(dá)98.4%。Liu等[13]采用大轉(zhuǎn)子上直切口“Z”型松解髂脛束，對428例患兒進(jìn)行臀肌攣縮松解，經(jīng)過長達(dá)4年的隨訪，也取得了98%的優(yōu)良率。

雖然開放手術(shù)取得了不錯(cuò)的療效，但是也存在諸多缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷大，剝離范圍廣，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長，圍術(shù)期疼痛嚴(yán)重，術(shù)后功能康復(fù)較慢等；對于瘢痕體質(zhì)者，術(shù)后瘢痕增生，影響美觀。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)成功的用于臀肌攣縮癥的治療，關(guān)節(jié)鏡輔助下人工創(chuàng)造操作腔隙，攣縮帶皮下達(dá)到廣泛分離，有效地松解攣縮組織。王鼎等[14]回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下射頻松解與開放手術(shù)治療128例臀肌攣縮癥患者的療效，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量和術(shù)后止痛藥使用量明顯少于開放手術(shù)組（P < 0.05），但是復(fù)發(fā)率及功能評分方面，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。詹遠(yuǎn)平[15]回顧性分析116例雙側(cè)臀肌攣縮癥患者的治療，發(fā)現(xiàn)在切口長度、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間等方面，關(guān)節(jié)鏡組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)切開組。本組患者在單側(cè)松解手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面，關(guān)節(jié)鏡組明顯優(yōu)于開放手術(shù)組（P < 0.05），末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組患者間的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可見關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后下床時(shí)間顯著短于開放手術(shù)組，切口小、創(chuàng)傷小、圍術(shù)期疼痛癥狀較輕，術(shù)后早期下地行功能鍛煉，臨床療效與開放組相當(dāng)。

關(guān)節(jié)鏡下如何徹底松解攣縮帶決定術(shù)后療效、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。唐翔宇等[16]提出對臀肌攣縮癥患者行“股骨大轉(zhuǎn)子周圍C形松解”的理念。C形區(qū)域包括：股骨大轉(zhuǎn)子下緣與股骨移行處的髂脛束、大粗隆后緣臀大肌與髂脛束附著處、大粗隆上方臀大肌近臀肌粗隆處。對175例患者分別采取關(guān)節(jié)鏡下大轉(zhuǎn)子周圍C形松解術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)臀肌攣縮帶松解術(shù)，C形松解術(shù)組的手術(shù)時(shí)間顯著少于常規(guī)松解組（P < 0.05），術(shù)前、術(shù)后采取臀肌攣縮癥功能量化表進(jìn)行評估[17]，術(shù)前、術(shù)后功能評分明顯改善，末次隨訪時(shí)兩組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。李智勇等[18]對223例臀肌攣縮癥患者施行關(guān)節(jié)鏡輔助下 “耳狀弧線”型松解，首先從后向前松解闊筋膜張肌攣縮帶，從前上向后下松解臀大肌攣縮帶，最終隨訪208例，術(shù)后功能評價(jià)較術(shù)前顯著改善。本組創(chuàng)新性地在股骨大轉(zhuǎn)子近、遠(yuǎn)端分別行小切口，構(gòu)建關(guān)節(jié)鏡操作通道，于大粗隆攣縮帶皮下行大面積松解，創(chuàng)造工作腔隙，松解大轉(zhuǎn)子區(qū)域攣縮帶，術(shù)中確保髖部彈響消失以及Ober's征、交腿征陰性，減少對正常組織肌肉的破壞，避免神經(jīng)血管損傷，術(shù)中無需建立其他手術(shù)通道，達(dá)到最優(yōu)化處理。

本組關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)1例皮下積血伴切口延遲愈合，筆者分析原因如下：術(shù)中止血不充分；松解攣縮結(jié)構(gòu)時(shí)損傷正常肌纖維；攣縮帶及腱板被松解后，局部出現(xiàn)空腔。許福生等[19]對臀肌攣縮癥松解術(shù)后切口采取負(fù)壓吸引及普通引流進(jìn)行研究，回顧性分析了76例患者，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引組無切口持續(xù)滲出、感染等發(fā)生，普通引流組3例滲出持續(xù)1周，1例感染，負(fù)壓吸引顯著縮短住院時(shí)間、降低費(fèi)用、提高早期臨床療效。林共周等[20]對57例共105側(cè)臀肌攣縮進(jìn)行開放性松解，術(shù)后有7例出現(xiàn)了傷口積血、積液等并發(fā)癥，分析原因主要為：術(shù)中傷及正常肌肉纖維及血供豐富的臀肌筋膜；傷及臀下動(dòng)脈的小分支，術(shù)中止血不徹底；傷口內(nèi)積液誘發(fā)股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎等。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下等離子刀松解攣縮帶具有切口小、損傷少、充分松解攣縮結(jié)構(gòu)、術(shù)后早期功能鍛煉、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療成人注射型臀肌攣縮癥的首選方法。但是筆者建議需注意如下事項(xiàng)：①術(shù)前仔細(xì)查體，評估攣縮范圍，術(shù)中達(dá)到徹底松解；②建立工作腔隙，徹底止血，避免損傷正常肌纖維；③術(shù)中屈髖屈膝，使得攣縮帶位于股骨大粗隆前方，避免神經(jīng)損傷；④對于累及深部肌肉者，必要時(shí)行切開松解，因?yàn)閺氐姿山?、減少并發(fā)癥為首要考慮因素。本研究尚存在如下不足：①本研究為回顧性對照研究，仍需前瞻性隨機(jī)對照研究評估關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解的療效；②本組病例數(shù)有限，遠(yuǎn)期療效有待隨訪觀察；③兩組共有6例患者失訪，有待隨訪其遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2018-01-16 本文編輯：蘇 暢）