劉小芳 楊波 楊碧英 駱妙青 王旭 陳風(fēng)華

[摘要] 目的 探討不同孕前體重指數(shù)（BMI）產(chǎn)婦孕期體重增加適宜值，利用孕期體重增加適宜值預(yù)測(cè)巨大兒發(fā)生。 方法 選取2016年1月～2017年12月就診于廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科的妊娠婦女500例，按孕前BMI分為低BMI組（A組，149例，BMI<18.5 kg/m2），正常BMI組（B組，225例，18.5 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2）和高BMI組（C組，126例，BMI≥25.0 kg/m2）。統(tǒng)計(jì)三組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局巨大兒發(fā)生率，觀察孕期增重與巨大兒發(fā)生的相關(guān)性，觀察三組產(chǎn)婦孕期增重適宜值與IOM推薦范圍一致性。利用孕婦體重增加適宜值對(duì)巨大兒的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)。 結(jié)果 A組和C組GWG與IOM推薦適宜值相同，分別為12.5～18.0 kg、7.0 ～11.5 kg；B組GWG與IOM推薦適宜值不同，適合B組的適宜值為10.5～15.0 kg；ROC曲線下面積分別為0.693、0.719和0.690，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為70.73%、58.62%和59.02%，陰性預(yù)測(cè)值分別為73.42%、74.19%和76.27%。 結(jié)論 IOM推薦孕期增重范圍并不完全適宜于本地區(qū)產(chǎn)婦，根據(jù)地區(qū)產(chǎn)婦體質(zhì)特點(diǎn)修訂適宜的孕期體重增加值能夠更好的預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生并降低不良分娩結(jié)局發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 孕期增重；巨大兒；預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（c）-0104-04

The optimum value of weigh gain during pregnancy for the maternal with different pre-pregnant body mass index and the prediction value of the macrosomia

LIU Xiaofang1 YANG Bo1 YANG Biying1 LUO Miaoqing1 WANG Xu2 CHEN Fenghua3

1.Department of Nutritional， Huadu District People's Hospital of Guangzhou 510800， China； 2.Department of Child Healthcare， Huadu District People's Hospital of Guangzhou 510800， China； 3.Department of Obstetric， Huadu District People's Hospital of Guangzhou 510800， China

[Abstract] Objective To research the suitable pregnancy weight gain value of the maternal with different pre-pregnancy body mass index （BMI）， predict the appearence probability of the macrosomia using the suitable pregnancy weight gain value. Methods From January 2016 to December 2016， 500 cases of maternal who gave birth in Huadu District People's Hospital of Guangzhou were recruited into this study. According to the pre-pregnancy body mass index， these maternal were divided into low BMI group （group A， 149 cases， BMI<18.5 kg/m2）， normal BMI group （group B， 225 cases， 18.5 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2） and high BMI group （group C， 126 cases， BMI≥25.0 kg/m2）. The incidence of macrosomia in three groups was counted. The relationship between macrosomia incidence and weight gain during pregnancy was investigated. The consistency of the suitable pregnancy weight gain value and the IOM recommendation value about the three groups was observed. The occurrence of macrosomia was predicted by using the suitable pregnancy weight gain value. Results The suitable pregnancy weight gain value of group A and C had the same value with the value recommended by IOM， was 12.5-18.0 kg and 7.0-11.5 kg respectively. The suitable pregnancy weight gain value of group B was different with the IOM recommended value. The suitable pregnancy weight gain value for the group B was 10.5-15.0 kg. The area under the ROC curve was 0.693， 0.719 and 0.690 respectively. The positive predictive value was 70.73%， 58.62% and 59.02%. The negative predictive value was 73.42%， 74.19% and 76.27% respectively. Conclusion The IOM recommended pregnancy weight gain value is not suitable for the maternal in our region. Based on the characteristics of maternal physical modernised in the added value of pregnancy weight can better predict the occurrence of macrosomia and reduce the incidence of adverse birth outcomes.

[Key words] Pre-pregnancy body mass index； Pregnancy weight gain； Macrosomia； Predict

孕前體重指數(shù)（BMI）、孕期增重范圍（GWG）與妊娠結(jié)局關(guān)系密切，孕前肥胖及GWG過(guò)多是過(guò)期妊娠（LGA）[1-2]、剖宮產(chǎn)[3]及巨大兒[4]的危險(xiǎn)因素。適宜的孕前體重及GWG是獲得良好妊娠結(jié)局的重要手段[5]。國(guó)際上廣泛使用的GWG標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（IOM）2009年修訂的孕期增重指南[6]，該指南根據(jù)孕前BMI將孕婦分組（WHO標(biāo)準(zhǔn)）并對(duì)各組推薦了適宜增重值。研究表明[7]，飲食和生活方式的咨詢指導(dǎo)能夠改善孕婦IOM指南遵從率，調(diào)整孕婦孕期體重增加范圍，妊娠期高血壓及糖尿病發(fā)生率顯著降低。但我國(guó)目前尚無(wú)孕期增重適宜值推薦標(biāo)準(zhǔn)，考慮到各地區(qū)產(chǎn)婦體質(zhì)差異，故IOM的推薦值是否適用于本地區(qū)孕婦有待商榷，因此建立適于本地區(qū)孕婦的孕期增重適宜值推薦標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)孕期體重的監(jiān)測(cè)和BMI分級(jí)，分析不同GWG、BMI分級(jí)與巨大兒的發(fā)生關(guān)系，以提出不同BMI條件下孕期的適宜增重值，同時(shí)，利用孕婦體重增加適宜值對(duì)巨大兒的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2016年1月～2017年12月就診于廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）產(chǎn)科的妊娠婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35周歲；②單胎妊娠的初產(chǎn)婦；③孕前身體健康；④于我院進(jìn)行定期產(chǎn)檢及住院分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②經(jīng)產(chǎn)婦；③年齡<18歲或>35歲；④孕前患有心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、惡性腫瘤或肝腎損傷者。

招募研究對(duì)象500例，按孕前BMI分為低BMI組（A組，BMI<18.5 kg/m2），正常BMI組（B組，18.5 kg/m2 ≤BMI<25.0 kg/m2）和高BMI組（C組，BMI≥25.0 kg/m2）。A組共149例，平均年齡（28.21±7.42）歲；B組225例，平均年齡（27.49±12.91）歲；C組共126例，平均年齡（27.96±9.38）歲。各組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)三組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局巨大兒發(fā)生率?？疾煸衅谠鲋嘏c巨大兒發(fā)生的相關(guān)性?？疾烊M產(chǎn)婦孕期增重適宜值與IOM推薦范圍一致性。利用孕婦體重增加適宜值對(duì)巨大兒的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)。巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生體重≥4000 g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按研究對(duì)象的納入順序?qū)Y料進(jìn)行統(tǒng)一編碼，使用epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；利用ROC曲線進(jìn)行新生巨大兒發(fā)生概率預(yù)測(cè)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦分娩巨大兒發(fā)生率

與A組產(chǎn)婦比較，B組和C組組巨大兒發(fā)生率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P < 0.05）。2.2 巨大兒發(fā)生與IOM推薦產(chǎn)婦孕期增重范圍相關(guān)性

A、C兩組巨大兒發(fā)生率與IOM 2009推薦GWG不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；C組巨大兒發(fā)生率與IOM 2009推薦GWG相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 B組產(chǎn)婦孕期體重增加適宜范圍

GWG適宜值設(shè)定為9.5～14.0 kg或者10.5～15.0 kg時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；適宜值設(shè)定為11.5～16.0 kg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。2.4 孕期體重增加適宜值預(yù)測(cè)巨大兒發(fā)生

9.5～14.0、10.5～15.0 kg及11.5～16.0 kg均與B組新生巨大兒存在相關(guān)性見(jiàn)圖1、表4。兩組體重增加范圍均對(duì)巨大兒發(fā)生的預(yù)測(cè)有意義（P < 0.05）。9.5～14.0 kg的AUC為0.677，10.5～15.0 kg的AUC為0.719，AUC均在0.7左右，提示預(yù)測(cè)效果可以接受。但10.5～15.0 kg的下面積明顯大于9.5～14.0 kg。

2.5 GWG預(yù)測(cè)巨大兒分娩結(jié)局

利用各組GWG適宜值對(duì)巨大兒發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 討論

理想的妊娠結(jié)局的重要標(biāo)志之一，是分娩健康足月、體質(zhì)量適宜的新生兒。然而新生兒分娩結(jié)局受著多重因素的影響，白力偉等[8]對(duì)巨大兒相關(guān)因素進(jìn)行分析結(jié)論顯示，孕前BMI、GWG是巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，該小組認(rèn)為應(yīng)該針對(duì)巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)孕期、孕期及產(chǎn)前的體重及體重增加進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)及管理，降低新生巨大兒的發(fā)生率。李楠的研究小組[9]重點(diǎn)關(guān)注了妊娠期糖尿病孕婦GWG對(duì)新生兒出生體重的影響，在對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行血糖控制的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)關(guān)注對(duì)孕婦孕期體重增加的控制。本研究結(jié)果顯示，隨著B(niǎo)MI的升高，巨大兒發(fā)生的概率顯著升高，巨大兒的發(fā)生率隨孕前BMI的增加而升高，高BMI組巨大兒的發(fā)生率明顯高于正常BMI組，正常BMI組巨大兒的發(fā)生率顯著高于低BMI組。孕前BMI與GWG共同影響著巨大兒發(fā)生的結(jié)局。上述研究小組結(jié)論相同。有研究表明[10-11]，肥胖、糖尿病及其他代謝綜合征可能開(kāi)始于宮內(nèi)生長(zhǎng)異常，對(duì)孕前BMI過(guò)低、過(guò)高的婦女，在孕前給予科學(xué)合理的膳食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使其BMI在孕前控制在正常范圍，可以減少低出生體質(zhì)量?jī)杭熬薮髢旱某錾?，為后代身體健康奠定良好的基礎(chǔ)。本研究顯示，A、B、C三組產(chǎn)婦發(fā)生巨大兒的概率存在顯著差異，且新生兒發(fā)生巨大兒的概率隨著B(niǎo)MI的增加而升高，同樣提示了產(chǎn)婦孕前BMI是新生巨大兒的危險(xiǎn)因素。

孕前BMI是新生巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)孕婦進(jìn)行體重增加進(jìn)行控制有利于預(yù)防新生巨大兒的發(fā)生。GWG標(biāo)準(zhǔn)已有多項(xiàng)研究報(bào)道[12-15]。在大量臨床研究的基礎(chǔ)上，IOM于2009年對(duì)其1990年推薦的孕前不同BMI孕婦不同妊娠階段適宜的GWG進(jìn)行了修改[16]，其新的健康單胎孕婦GWG如下：孕前BMI<18.5 kg/m2、18.5 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2、25.0 kg/m2≤BMI<30.0 kg/m2、BMI≥30.0 kg/m2的孕婦，孕期適宜的增重范圍分別為12.5～18.0、11.5～16.0、7.0～11.5 kg及5.0～9.0 kg。然而IOM2009推薦標(biāo)準(zhǔn)是否適用于各地區(qū)產(chǎn)婦孕期增加仍值得探討[17]。王發(fā)寧等[18]對(duì)合肥地區(qū)孕婦孕期增重與妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行了調(diào)查分析；趙冰等[19]對(duì)河南省14地區(qū)城鄉(xiāng)新生兒出生體重相關(guān)因素分析；宋月華等[20]對(duì)IOM孕期體質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上海地區(qū)孕婦的適用情況進(jìn)行了初步研究。本研究對(duì)IOM 2009推薦GWG值在不同BMI分組本地區(qū)產(chǎn)婦中的適用價(jià)值進(jìn)行探討，結(jié)果表明，IOM 2009年推薦的單胎孕婦GWG在一定程度上符合本地區(qū)產(chǎn)婦，但對(duì)于孕前BMI在18.5～24.9 kg/m2的產(chǎn)婦的推薦值不適用，本研究認(rèn)為BMI分布在此之間的本地區(qū)產(chǎn)婦的孕期體重增加適宜值為10.5～15.0 kg，與IOM推薦值相比有所減少，進(jìn)一步分析造成此種差異的原因：①隨著時(shí)間的推移和社會(huì)的發(fā)展，2016年產(chǎn)婦體質(zhì)與2009年甚至以前前的產(chǎn)婦比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），IOM 2009年指標(biāo)已經(jīng)無(wú)法完全適用于當(dāng)代產(chǎn)婦體質(zhì)；②不同地區(qū)產(chǎn)婦本身體質(zhì)存在顯著差異，這也體現(xiàn)了需要對(duì)IOM 2009推薦指標(biāo)在本地區(qū)產(chǎn)婦的適用性進(jìn)行探討的必要性。

IOM 2009推薦指標(biāo)不完全適用于本地區(qū)產(chǎn)婦的研究結(jié)果，揭示了本研究的樣本局限性，進(jìn)一步對(duì)某特定地區(qū)甚至進(jìn)行樣本抽樣調(diào)查，創(chuàng)建適宜于特定地區(qū)GWG增加的標(biāo)準(zhǔn)具有緊迫性。本研究在借助有限樣本進(jìn)行了GWG適宜值修正后，利用修正后的適宜值進(jìn)行了不同孕前BMI產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生概率預(yù)測(cè)研究，取得良好效果，修正后的適宜值能夠用于對(duì)巨大兒的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，在臨床具有推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Faucher MA，Barger MK. Gestational weight gain in obese women by class of obesity and select maternal/newborn outcomes：A systematic review [J]. Women Birth，2015，28（3）：e70-e79.

[2] Parellada CB，？譧sbj？觟rnsdóttir B，Ringholm L，et al. Fetal growth in relation to gestational weight gain in women with Type 2 diabetes：an observational study [J]. Diabet Med，2014，31（12）：1681-1689.

[3] Davies GAL，Maxwell C，Mcleod L，et al. Obesity in Preg？鄄nancy [J]. J Obstet Gynaecol Can，2010，32（2）：165-173.

[4] 李艷華，陳小梅，陳水仙，等.孕前體重和孕期增重對(duì)新生兒出生結(jié)局及孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)結(jié)局的影響[J].中華流行病學(xué)雜志，2014，35（6）：635-640.

[5] Institute of Medicine，National Research Council. Weight gain during pregnancy：reexamining the guidelines [M]. Washington，DC：National Academies Press，2009.

[6] Kunz LH，King JC. Impact of maternal nutrition and met？鄄abolism on health of the offspring [J]. Semin Fetal Neo？鄄natal Med，2007，12（1）：71-77.

[7] 王紅菊，魏兆蓮，王素芳，等.飲食和生活方式的咨詢指導(dǎo)對(duì)孕婦體重指數(shù)及妊娠結(jié)局的影響[J].中華疾病控制雜志，2014，18（4）：301-303.

[8] 白力偉，陸強(qiáng)，韓忠厚，等.巨大兒相關(guān)因素分析[J].河北醫(yī)藥，2017，39（23）：3599-3601.

[9] 李楠，閆丹.妊娠期糖尿病孕婦孕期體重變化對(duì)新生兒出生體重的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（15）：124-126.

[10] 張菲菲，程海東，王春芳，等.孕前體質(zhì)指數(shù)及孕期體重增長(zhǎng)對(duì)妊娠過(guò)程及結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017， 26（10）：48-50.

[11] 羅婧婧.孕前體重及孕期體重增長(zhǎng)對(duì)巨大兒發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2017，26（9）：666-668.

[12] 王禾，唐含蜜，張莉，等.孕期體重管理的效果研究[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2018，10（1）：70-72.

[13] 李明霞.孕中期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)GDM患者的體重增長(zhǎng)與妊娠結(jié)局的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（5）：733-734.

[14] 蔡曉紅.量化飲食指導(dǎo)對(duì)妊娠中晚期孕婦體重及妊娠結(jié)局的影響[J].上海護(hù)理，2019，39（1）：41-43.

[15] 王敬民，石芳鑫，周娜娜，等.502例單胎足月巨大兒的發(fā)生現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38（12）：38-41.

[16] 郭洪花，張彩虹.孕期體重管理的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（6）：738-742.

[17] 程光英.孕婦體重增加的影響因素與妊娠結(jié)局[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014（5）：353-355.

[18] 王發(fā)寧，劉春麗，劉明華，等.合肥地區(qū)孕婦孕期增重率和妊娠結(jié)局的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（4）：307-308.

[19] 趙冰，陳娟，胡孟彩，等.河南省14地區(qū)城鄉(xiāng)新生兒出生體重相關(guān)因素分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，20（6）：92-94.

[20] 宋月華，蔣湘，劉銘，等.IOM孕期體質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上海地區(qū)孕婦的適用情況初探[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016， 32（6）：441-444.

（收稿日期：2018-01-22 本文編輯：任 念）