李潮杰　余瑜　陳杰　付志明　薛瑞　吳小勤　李志　張連軍　霍雯雯

【摘要】 目的：評價參麥注射液對主動脈夾層腔內(nèi)隔絕手術患者中性粒細胞彈性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）的影響，探討其對該類患者術后肺功能保護的作用機制。方法：選取2015年7月-2017年12月在珠海市第二人民醫(yī)院心胸外科行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕手術符合納入標準的40例患者，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組20例。對照組常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎上加用參麥注射液治療。測定比較兩組術前（T0）、術后30 min（T1）、術后24 h（T2）、術后72 h（T3）NE、氧合指數(shù)等。結(jié)果：兩組NE手術后逐漸下降，治療組較對照組下降明顯（P<0.05）。兩組氧合指數(shù)均逐漸升高，但治療組較對照組升高明顯（P<0.05）。結(jié)論：參麥注射液可通過降低主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術后炎癥反應（NE）起到一定的肺保護作用。

【關鍵詞】 參麥注射液； 中性粒細胞彈性蛋白酶； 主動脈夾層； 腔內(nèi)隔絕術

Effect of Shenmai Injection on Neutrophil Elastase in Patients with Aortic Dissection Endovascular Isolation/LI Chaojie，YU Yu，CHEN Jie，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：001-004

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of Shenmai Injection on neutrophil elastase（NE）in patients with aortic dissection（AD）endovascular isolation，and explore the mechanism on the postoperative pulmonary function for patients.Method：A total of 40 patients in our hospital from July 2015 to December 2017 were randomly divided into treatment group and control group according to table of random numbers，20 cases in each group.The control group was treated conventional western medicine treatment，and the treatment group was treated on the basis of conventional treatment combined with Shenmai Injection.The oxygenation index and NE at pre-operation（T0），30 min after operation（T1），24 h after operation（T2），and 24 h after operation（T3） were respectively determined and compared between two groups.Result：After the treatment，the NE level in the treatment group was lower than that in the control group（P<0.05）.The oxygenation index in the treatment group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Shenmai Injection can reduce the postoperative inflammatory reaction（NE）in the aortic dissection.

【Key words】 Shenmai Injection； Neutrophils elastase； Aortic dissection； Endovascular isolation

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Zhuhai，Zhuhai 519110，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.001

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種危及生命的心血管疾病，具有高死亡率，其中B型AD行腔內(nèi)隔絕治療已成為常規(guī)[1]。AD術后急性肺損傷（acute lung injury，ALI）常見，低氧血癥的發(fā)生率高，是術后的常見并發(fā)癥，常帶來嚴重的后果，如延長機械通氣、ICU停留及住院時間，而延長的機械通氣又會帶來更多、更嚴重的并發(fā)癥[2-3]。臨床及基礎研究均表明炎癥反應參與ALI過程，其中中性粒細胞彈性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）跟ALI密切相關[4-8]。筆者應用參麥注射液治療B型AD腔內(nèi)隔絕術后患者，發(fā)現(xiàn)對降低NE活性、改善患者術后早期呼吸功能有一定作用。本研究選取行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕手術40例，觀察比較NE及氧合指數(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2017年12月在珠海市第二人民醫(yī)院心胸外科行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕手術47例，其中符合納入標準40例，實際納入病例40例。按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組20例。所有病例均符合Stanford B型主動脈夾層診斷標準，經(jīng)主動脈CTA確診，需行腔內(nèi)隔絕手術手術治療，且擬行手術者。納入標準：（1）術前后臨床資料完整；（2）腎功能、凝血功能正常；（3）入組前未服用可影響NE的藥物；（4）預計生存期在6個月以上。排除標準：（1）對參麥注射液過敏者；（2）精神病患者；（3）慢性阻塞性肺病患者；（4）低于6個月預期壽命者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，入選患者對本次研究均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后均完善相關術前檢查，臥床制動、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)測、控制血壓、心率。

1.2.2 手術方法 所有患者均在氣管插管靜吸復合全身麻醉下行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，先于左肱動脈穿刺、留置5F鞘管，置入標記導管，主動脈造影；平行右/左側(cè)腹股溝下1 cm斜形切開一長約5 cm的皮膚切口，游離顯露右/左股動脈，穿刺右/左側(cè)股動脈，留置7F鞘管，置入造影導管，透視造影導管頭端位于升主動脈水平，造影顯示夾層破口位置、與弓部血管關系、真假腔關系等，判斷導管在真腔，交換0.035 cm特硬導絲，拔出鞘管，選擇合適大小Medtronic主動脈覆膜支架系統(tǒng)，將支架頭端金屬標記緊貼左鎖骨下動脈開口遠端，在證實支架位置準確無誤后，打開支架釋放系統(tǒng)，支架釋放后再行主動脈造影，判定手術效果。透視下拔除導管、導絲，左肱動脈加壓包扎，按層次關閉腹股溝切口。具體情況：治療組2例放置左鎖骨下動脈煙囪支架、1例封堵左鎖骨下動脈，對照組1例放置左鎖骨下動脈煙囪支架、1例封堵左鎖骨下動脈，所有患者均放置胸主動脈覆膜支架一枚。

1.2.3 藥物治療 術后均返回ICU監(jiān)護治療，予呼吸機輔助通氣、控制血壓、心率及補液支持等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎上予參麥注射液（生產(chǎn)廠家：四川川大華西藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：Z20053303，規(guī)格：水針劑，15 mL/支）1 mL/（kg·d）+10%葡萄糖注射液1 mL/（kg·d），緩慢靜脈滴注，1次/d，術后連用3 d。對照組予10%葡萄糖注射液2 mL/（kg·d），緩慢靜脈滴注，1次/d，術后連用3 d。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組NE、氧合指數(shù)等。動脈血氣分析、NE：術前（T0）、術后30 min（T1）、術后24 min（T2）、術后72 h（T3）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。相關性采用Spearman相關分析，相關系數(shù)>0為正相關，<0為負相關，等于0表示無相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組：男17例，女3例，平均年齡（51.75±11.21）歲，平均體重（73.56±9.40）kg，手術時間（91.21±40.03）min，造影劑用量（94.64±45.30）mL。對照組：男16例，女4例，平均年齡（52.75±9.32）歲，平均體重（74.77±10.72）kg，手術時間（86.80±41.38）min，造影劑用量（96.90±41.28）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后NE比較 AD腔內(nèi)隔絕治療前后不同時間點NE水平，兩組NE數(shù)值在手術后逐漸下降，兩組T0和T1時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組T2和T3時較對照組均下降明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后氧合指數(shù)比較 AD腔內(nèi)隔絕治療前后不同時間點氧合指數(shù)水平，主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術后兩組氧合指數(shù)均逐漸升高，兩組T0和T1時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組T2和T3時較對照組升高明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 NE與氧合指數(shù)關系 NE與氧合指數(shù)關系呈負相關（r=-0.506，P<0.05）。

2.5 不良反應情況 兩組患者均未出現(xiàn)藥物相關的惡心嘔吐、呼吸困難、胸悶、皮疹、血壓降低、高熱等不良反應，無患者因藥物不良反應退出本研究。

3 討論

AD患者夾層撕裂疼痛、血供影響導致全身劇烈應激反應[9]；腔內(nèi)隔絕術中患者要接受造影劑、輻射和特殊的移植物，術后瘤體內(nèi)有血栓形成，這些特殊因素在不同程度上誘發(fā)或影響機體的炎癥反應，臨床及基礎研究均表明炎癥機制參與到AD的整個病程中[10]。

NE是含218個氨基酸殘基和4個二硫鍵的單鏈糖蛋白，分子質(zhì)量為30 kD，為絲氨酸蛋白酶的糜蛋白酶家族成員之一[11-13]。NE可能通過多種方式導致ALI，（1）降解組織蛋白：可降解肺支架組成肺組織細胞外基質(zhì)的成分彈性蛋白；（2）促進炎癥反應的疊加，最終導致持續(xù)的炎癥進展與肺組織破壞[14]。

參麥注射液源于《千金藥方》中的生脈散，是由人參和麥冬提煉而成的中藥制劑，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津的功效；現(xiàn)代藥理研究表明人參可改善微循環(huán)，具有抗炎、提高組織耐缺氧能力等作用，麥冬具有抑制脂質(zhì)過氧化反應、改善細胞能量代謝等作用，而參麥注射液中的人參皂苷、人參多糖、甾苷、有機酸等有效成分能加強機體器官抗應激能力，去除自由基，調(diào)節(jié)和促進機體免疫功能[15-19]。多項研究報道，參麥注射液可降低促炎細胞因子的水平，提高抗炎細胞因子的水平，去除自由基，對全身炎癥反應綜合征有明顯療效[20-24]。

在本研究中，治療組應用參麥注射液治療主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術后患者，術后NE呈逐漸下降的趨勢，氧合指數(shù)呈逐漸升高的趨勢，且治療組T2、T3時NE明顯低于對照組（P<0.05），氧合指數(shù)明顯高于對照組（P<0.05），表明參麥注射液能降低NE活性，提高氧合指數(shù)，進而改善了組織對氧的有效利用率，減少了氧自由基造成的損傷。結(jié)合既往研究，其機制可能是：降低促炎細胞因子水平，降低NE活性，減輕全身炎癥反應，從而減輕肺損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術后均未出現(xiàn)嚴重的與藥物相關的不良反應，說明參麥注射液的應用并不會明顯影響主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術后患者不良反應的發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，參麥注射液可通過降低主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術后炎癥反應（NE）起到一定的肺保護作用。

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（收稿日期：2018-01-12） （本文編輯：張帥）