王歡　陸惠慧　尚琴　徐令清

【摘要】 目的：探討血清樣本中拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）在乙型肝炎病毒感染者中篩查肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的應(yīng)用價值。方法：選取本院2015年11月-2017年6月收治的193例肝癌患者（肝癌組）及141例良性肝病患者（良性肝病組）的血清樣本，比較兩組PIVKA-Ⅱ、HBV的陽性率，分析兩項(xiàng)指標(biāo)在肝癌與良性肝病中的分布。結(jié)果：肝癌組PIVKA-Ⅱ、HBV的陽性符合率為77.20%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。良性肝病組PIVKA-Ⅱ、HBV的陽性符合率為36.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。肝癌組PIVKA-Ⅱ濃度水平較良性肝病組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：乙肝病毒的持續(xù)感染誘發(fā)干細(xì)胞癌變，而PIVKA-Ⅱ由HCC細(xì)胞分泌是HCC檢測的特異性指標(biāo)，因此PIVKA-Ⅱ可作為在乙型肝炎病毒感染者中篩查HCC是較理想的輔助指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 異常凝血酶原； 乙型肝炎； 肝癌； 篩查

Application Value PIVKA-Ⅱ Screens HCC in Patients with Hepatitis B Virus Infection/WANG Huan，LU Huihui，SHANG Qin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：062-065

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of PIVKA-Ⅱ in serum samples screening hepatocellular carcinoma（HCC） in patients with hepatitis B virus（HBV） infection.Method：A total of 193 patients with HCC（HCC group） and 141 patients with benign liver disease（benign liver disease group） in our hospital from November 2015 to June 2017 were selected as serum samples.The positive rates of PIVKA-Ⅱ and HBV were compared between two groups，and the distribution of the positive rates of PIVKA-Ⅱ and HBV was analyzed in HCC and benign liver disease.Result：The positive coincidence rate of PIVKA-Ⅱ and HBV in HCC group was 77.20%（P>0.05）.The positive coincidence rate of PIVKA-Ⅱ and HBV in benign liver disease group was 36.17%（P<0.01）.The concentration of PIVKA-Ⅱ in HCC group was significantly higher than that in benign liver disease group，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The persistent infection of HBV induced the hepatocellular carcinogenesis.PIVKA-Ⅱ secreted by HCC cells is a specific test indicator of HCC.Therefore，PIVKA-Ⅱ could be used as an ideal auxiliary indicator for screening HCC in patients with HBV infection.

【Key words】 PIVKA-Ⅱ； HBV； HCC； Screening

First-authors address：Guangzhou Medical University Affiliated Sixth Hospital，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.018

原發(fā)性肝癌屬于惡性腫瘤，其中肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在原發(fā)性肝癌中的病例最為廣泛，占91%～94%[1-2]。早期HCC患者沒有明顯的體征和癥狀，因此，很多患者在早期無法感受到HCC危害，在晚期時才開始就診，導(dǎo)致HCC沒有達(dá)到一定的醫(yī)療效果，降低了治療HCC的成功率。在世界總HCC患者中中國人占了1/2，死亡率已高達(dá)52%[3-4]。同時我國也是乙型肝炎病毒感染高發(fā)地區(qū)，由HBV感染引起的肝癌占HCC患者的80%，通過HBV感染者的觀察，專家們一直在對早期的HCC患者進(jìn)行研究和篩選[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲胎蛋白（AFP）在臨床上得到應(yīng)用，并結(jié)合了影像學(xué)等技術(shù)判斷出肝癌是否為早期階段，但在肝癌早期中，AFP診斷的特異性較低，陰假性較高，大大限制了AFP在肝癌診斷中的應(yīng)用[7-8]。而影像學(xué)又受到儀器設(shè)備及操作者經(jīng)驗(yàn)水平的限制，近年來，肝癌標(biāo)志物的研究取得了新的進(jìn)展，異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）由HCC細(xì)胞分泌是HCC檢測的特異性指標(biāo)，檢測血中PIVKA-Ⅱ成為篩查HCC較理想的指標(biāo)，在肝癌高危人群篩查具有重要意義。選取本院2015年11月-2017年6月收治193例肝癌患者及141例良性肝病患者的血清樣本，比較兩組PIVKA-Ⅱ、HBV的陽性率，分析兩項(xiàng)指標(biāo)在肝癌與良性肝病中的分布?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年11月-2017年6月收治的193例肝癌患者（肝癌組）及141例良性肝病患者（良性肝病組）的血清樣本。依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】121號）原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版），經(jīng)B超、CT、病理及臨床表現(xiàn)確診，涉及本院肝膽外科、感染科、放療、ICU等多部門，并以最后出院診斷為肝癌為準(zhǔn)入選。良性肝病患者依據(jù)良性肝病組的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會，2000年聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》入選。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并且簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 本研究采用美國雅培全自動生化免疫一體機(jī)162000，血清特異性標(biāo)志物PIVKA-Ⅱ使用的試劑、校準(zhǔn)品均為美國雅培進(jìn)口配套的原裝試劑盒，采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析。HBV在Roche Cobas8000全自動生化免疫分析流水線上進(jìn)行檢測，使用Roche原裝進(jìn)口的配套試劑及校準(zhǔn)品，采用的檢測方法為電化學(xué)發(fā)光，兩個檢測項(xiàng)目日常質(zhì)控品為美國伯樂Bio-Rad公司第三方質(zhì)控，獨(dú)立于檢測系統(tǒng)產(chǎn)品廠商的質(zhì)控品，確保能客觀反映誤差水平，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。受檢者均采集清晨空腹靜脈血2～4 mL，與其他檢測項(xiàng)目儀器常規(guī)送檢，分離血清上機(jī)檢測。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 各指標(biāo)陰陽性判斷范圍為：樣本檢測值PIVKA-Ⅱ≤40 mAU/mL為陰性，HBsAg定量≤0.05 IU/mL為陰性，樣本檢測值PIVKA-Ⅱ>

40 mAU/mL為陽性，HBsAg定量>0.05 IU/mL為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)四分位數(shù)[M（Q25，Q75）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 肝癌組：193例，男165例，女28例，平均年齡（56.76±13.32）歲。良性肝病組：141例，男110例，女31例，平均年齡（57.79±12.46）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩種方法符合率和卡方檢驗(yàn)分析 141例良性肝病組血清檢測的PIVKA-Ⅱ陽性結(jié)果21例，陽性率為14.89%；HbsAg陽性結(jié)果101例，陽性率為71.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。在193例肝癌組中PIVKA-Ⅱ陽性結(jié)果171例，陽性率為88.60%；HbsAg陽性結(jié)果169例，陽性率的87.56%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.88）。193例肝癌組兩個項(xiàng)目的陽性符合例數(shù)共149例，陽性符合率為77.20%；141例良性肝病組組兩個項(xiàng)目的陽性符合例數(shù)共51例，陽性符合率為36.17%。

2.3 兩組血清中PIVKA-II濃度水平M（Q25，Q75）比較 肝癌組血清PIVKA-II濃度為372.70（142.95，1 716.72）mAU/mL，高于良性肝病組的26.05（16.01，34.82）mAU/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=13.51，P<0.01）。

3 討論

中國是“肝癌大國”，全世界每年發(fā)生肝細(xì)胞肝癌（HCC）130萬例，53.5%為中國人，在因癌癥病亡人數(shù)中排名第三，《全球癌癥報(bào)告2014》指出，從肝癌死亡人數(shù)以及新增病例上來看，中國都位于全球第一，并且在中國境內(nèi)有將近50%的肝癌患者，肝臟健康管理對中國而言是一個沉重的課題。對HCC患者要及時發(fā)現(xiàn)、及時就診、及時醫(yī)治，從而提高了醫(yī)療質(zhì)量。但是大部分HCC患者不能及時察覺到病情，提高了HCC的死亡率。HCC的病發(fā)與HBV感染具有緊密聯(lián)系，絕大部分患者都是因HBV感染造成的。通過對HBV感染和HCC的聯(lián)系進(jìn)行探究，應(yīng)該提高HCC治療中的特異性和靈敏度，保證能對早期HCC患者進(jìn)行排查和控制，降低HCC的死亡率。

肝癌的早期診斷與篩查中存在的缺陷。HCC早期沒有明顯的病情，但是發(fā)展快速，待到癥狀確認(rèn)時患者已經(jīng)進(jìn)入晚期或者癌細(xì)胞已經(jīng)開始轉(zhuǎn)移，由此可見，早日確診對改善患者病情具有舉足輕重的作用，病情嚴(yán)重的患者應(yīng)該在每半年進(jìn)行一次肝臟B超檢查和血清甲胎蛋白，然而這個措施還存在很多缺陷，比如，將AFP看作是檢驗(yàn)HCC的指標(biāo)，但AFP沒有較高的特異性和敏感性，不適用于肝癌的早期診斷，當(dāng)AFP>20 ng/mL時，肝癌早期診斷特異性達(dá)到81.0%，敏感性達(dá)到62.0%，當(dāng)AFP>200 ng/mL時，特異性達(dá)到90.0%，敏感性達(dá)到21.0%[9]。還有，在HCC患者中，有30%～40%為AFP陰假性，即使在B超進(jìn)行HCC早期篩查時的特異性高達(dá)95.0%，敏感性為66.0%～81.0%時，醫(yī)生的技術(shù)水平以及設(shè)備的好壞均會影響篩查結(jié)果，更重要的是，通過B超對病灶直徑小于2 cm的診斷具有一定的困難性，無法在早期的HCC中進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷[10]。于是，通過醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了大量的血清標(biāo)志物，如GP73、AFP-L3等，以上血清腫瘤標(biāo)志物在HCC早期診斷方面都有其優(yōu)勢和局限性，在HCC早期篩查時必須要符合無創(chuàng)傷、敏感性高、特異性高、價格優(yōu)惠、操作簡單的要求，從而才能充分發(fā)揮AFP在HCC診斷中的作用。因此，應(yīng)該對AFP小于20 ng/mL和B超對病灶直徑小于2 cm的診斷進(jìn)行不斷研究，開發(fā)出有效的標(biāo)志物以及標(biāo)志物組合[11]。血清標(biāo)志物的使用，不同國家和地區(qū)都持有不同的看法，歐洲和美國的專家認(rèn)為血清標(biāo)志物的特異值和敏感值都較低，無法在HCC早期篩查中發(fā)揮作用，因此沒有在HCC中推廣血清標(biāo)志物。在HCC診斷中，MRI和CT的使用能提高診斷質(zhì)量，其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，但是它的價格昂貴，各種儀器設(shè)備復(fù)雜，不能有效的適用于普通患者的早期篩查。而亞太地區(qū)包括我國在內(nèi)將AFP作為重要的血清學(xué)標(biāo)志物，這可能是我國或亞太地區(qū)的患者大多都是因HBV感染所致，而被HBV感染的患者在AFP中都具有較高陽性率[12]。PIVKA-Ⅱ與其他凝血酶原相比，在PIVKA-Ⅱ中，谷氨酸殘基在氨基酸的某些特定地方中并沒有被羧基化，從而導(dǎo)致凝血酶原前體在HCC組織中過度表，由HCC細(xì)胞分泌是HCC檢測的特異性指標(biāo)，PIVKA-Ⅱ與HBV感染息息相關(guān)，HCC的患者通過PIVKA-Ⅱ應(yīng)用，能檢測出惡性腫瘤的基本特征，PIVKA-Ⅱ較AFP而言，診斷HCC的敏感度高于AFP，各國專家利用比較曲線的方式證明，PIVKA-Ⅱ診斷質(zhì)量高于AFP，充分體現(xiàn)了IVKA-Ⅱ的重要作用。PIVKA-Ⅱ?qū)β愿尾』颊叨疾粫哐逅剑鳤FP對于肝硬化或活動性肝炎的患者都會升高，由此可見，PIVKA-Ⅱ與AFP相比，對HCC的診斷更有特異性，HCC由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，惡性程度高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、是改善預(yù)后的關(guān)鍵.結(jié)合診斷具有無創(chuàng)性、互補(bǔ)性、優(yōu)惠性的作用，同時，多種方式結(jié)合篩查的模式能顯著提高檢出率，PIVKA-Ⅱ和AFP不僅緊密相關(guān)，還存在互補(bǔ)的關(guān)系，因此在早期篩查中采用兩者結(jié)合的形式，大大提高了診斷率。相關(guān)研究表明，只運(yùn)用AFP診斷時，其特異性為90.5%、靈敏度為72.1%、準(zhǔn)確度為85%，只運(yùn)用PIVKA-Ⅱ診斷時，其特異性為90.3%、靈敏度為77.2%、準(zhǔn)確度為86.5%，而AFP與PIVKA-II聯(lián)合診斷HCC時，其靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為86.1%、83.1%、84.0%[13-14]。

AFP陰性HCC患者的PIVKA-II和AFP聯(lián)合檢測意義更大，實(shí)踐表明，在肝硬化、HBV導(dǎo)致肝衰竭的患者中，AFP都有明顯上升。AFP作為對HBV感染者進(jìn)行早期篩查的方法，在轉(zhuǎn)錄質(zhì)量上也被各種條件所制約[15-16]。常出現(xiàn)血清AFP水平正常的情況，而在這些患者血清中PIVKA-II則顯現(xiàn)出了較高的特異性，有研究顯示在AFP陰性的HCC患者中PIVKA-II的敏感性是46.2%，也有的研究顯示在AFP陰性的HCC患者中PIVKA-II的敏感性可達(dá)到92%[17-18]。目前亞太肝病學(xué)會和日本肝病學(xué)會均推薦將PIVKA-II用于高危人群的篩查對肝癌診斷具有輔助效果。在我國，根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》以及《慢性乙肝防治指南（2015年版）》把PIVKA-II列為肝癌輔助診斷的重要指標(biāo)[19-20]。

本研究中，良性肝病組血清檢測的PIVKA-Ⅱ與HBsAg陰陽性結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說明本研究中良性肝病患者血清中PIVKA-Ⅱ與HBsAg陰陽性結(jié)果相關(guān)性一致的假設(shè)不成立，即兩項(xiàng)檢測結(jié)果在良性肝病組中結(jié)果無明顯的相關(guān)性，HBsAg的陽性率是71.63%，PIVKA-Ⅱ陽性率14.89%。在肝癌組中PIVKA-Ⅱ與HBsAg陰陽性結(jié)果邊比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HBsAg的陽性率是87.56%，PIVKA-Ⅱ陽性率88.60%，兩個項(xiàng)目的陽性符合率為77.20%，表明PIVKA-Ⅱ與HBsAg兩個項(xiàng)目的檢測結(jié)果在肝癌患者中有顯著的一致性。

綜上所述，乙肝病毒的持續(xù)感染誘發(fā)HCC變是臨床上最常見原因，而PIVKA-Ⅱ由HCC細(xì)胞分泌是HCC檢測的特異性指標(biāo)，因此PIVKA-Ⅱ可作為在乙型肝炎病毒感染者中篩查HCC是較理想的輔助指標(biāo)。

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（收稿日期：2018-01-19） （本文編輯：張帥）