李威，李丹，趙宜蓮，章榮，胥慧敏，周蜜娟，曾祥斌，牟楊

偏癱肩痛是腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月，發(fā)生率高達(dá)70%[1]。通常表現(xiàn)為活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)肩痛，甚至于靜息狀態(tài)下自發(fā)肩痛，這嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)訓(xùn)練和休息，并對(duì)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)造成不良影響，影響患者的心理狀態(tài)，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，并且還增加患者的痛苦和嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)和生存質(zhì)量[2]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦卒中偏癱肩痛的治療方法在不斷地更新和改進(jìn)之中[3-4]，且使用單一治療效果往往不佳[5]。本研究旨在探討肌內(nèi)效貼結(jié)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱痙攣期患者肩痛的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月～2017年6月在我院康復(fù)科住院的腦卒中患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，第一診斷為一側(cè)肢體偏癱的初發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血)患者，經(jīng)CT或MRI證實(shí)，主訴有不同程度的患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并已自愿簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲，病程0.5～3個(gè)月；肱二頭肌改良Ashworth分級(jí)≥1級(jí)且<3級(jí)；患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，能理解簡(jiǎn)單的指令并遵照?qǐng)?zhí)行；無(wú)嚴(yán)重心臟、肝、腎和肺等臟器疾病，無(wú)視覺(jué)障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因肩周炎、頸椎病、肩袖損傷、丘腦病變或心肌梗死等因素所致的肩痛患者；并發(fā)嚴(yán)重心、肺、腎、肝及感染等疾病、嚴(yán)重的全身性疾病或惡性腫瘤等疾病，影響康復(fù)訓(xùn)練者；康復(fù)訓(xùn)練不配合的患者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：未按研究方案治療和中途放棄者；發(fā)生肌內(nèi)效貼過(guò)敏反應(yīng)或其他不良事件并導(dǎo)致不能完成治療者。將符合入選條件的70例患者隨機(jī)分為2組各35例，研究過(guò)程中共有3例患者脫落，其中觀察組1例因發(fā)生肌內(nèi)效貼過(guò)敏反應(yīng)而退出，對(duì)照組2例因家屬中途未按研究方案治療而退出。2組性別、年齡、病程、病變性質(zhì)及病變側(cè)基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療結(jié)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練，其中常規(guī)治療包括常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用肌內(nèi)效貼進(jìn)行治療。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)病人的功能評(píng)定結(jié)果，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[7]：①良肢位擺放：包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位，此三種體位應(yīng)每2個(gè)小時(shí)調(diào)整1次；②運(yùn)動(dòng)療法：以神經(jīng)促通技術(shù)為指導(dǎo)，綜合應(yīng)用Bobath、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等治療方法，主要包括改善上肢異常肌張力、矯正上肢異常運(yùn)動(dòng)模式、誘發(fā)上肢分離運(yùn)動(dòng)、提高上肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制及上肢各關(guān)節(jié)的主被動(dòng)訓(xùn)練等，并隨著上肢粗大運(yùn)動(dòng)功能的提高，為上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)做準(zhǔn)備。每次40min，每天1次，每周5d，共4周；③作業(yè)治療：利用滾筒、木釘板、磨砂板等訓(xùn)練上肢屈伸功能和手的抓握功能，此外還需盡可能練習(xí)入廁、穿衣、進(jìn)食及洗漱等各項(xiàng)日常生活活動(dòng)技能，且在訓(xùn)練中，要求家屬盡可能參與訓(xùn)練，并鼓勵(lì)患者盡量主動(dòng)或在健手幫助下運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢。每次40min，每天1次，每周5d，共4周；④肩部強(qiáng)化訓(xùn)練[8-9]：a.患者取坐位，囑患者患側(cè)肩胛骨做主動(dòng)聳肩和前推動(dòng)作，治療師一手夾在肩胛下角處，以便矯正肩胛內(nèi)縮、下旋，一手適當(dāng)給與相反方向阻力，以誘發(fā)患側(cè)肩胛骨做向上、前伸、外旋運(yùn)動(dòng)；b.患者取坐位，治療師一手放于患側(cè)肩胛下角處，一手放于肩關(guān)節(jié)前部，并兩手緩緩擠壓肩胛胸壁關(guān)節(jié)，使之肩胛骨向上或向外牽伸15s以上，直至感覺(jué)肩胛骨周圍痙攣肌肉肌張力降低；c.患者取坐位，伸直患側(cè)肘關(guān)節(jié)，外旋上臂，肩關(guān)節(jié)盡量外展90°，牽伸胸大肌，并且快速拍打?qū)霞?、肱三頭肌、三角肌中群和后群等肌肉；d.患者取坐位，囑患者雙手做Bobath握手，伸直雙側(cè)肘關(guān)節(jié)，并使雙上肢前屈、上舉，治療師給與適當(dāng)阻力。以上動(dòng)作根據(jù)患者功能情況，以不引起患側(cè)肩痛加劇為宜，每次40min，每天1次，每周5d，共4周。

1.2.2 肌內(nèi)效貼：采用5cm寬的膚色肌內(nèi)效貼(國(guó)食藥械許字2010第1640045號(hào)，生產(chǎn)批號(hào)為20120105)，研究過(guò)程中使用同一批次的肌內(nèi)效貼。貼扎方法[10-11]：①減輕疼痛貼布：患者坐位，患肩自然下垂，上臂內(nèi)旋且屈肘90°，健手托住患手和患側(cè)前臂。采用X形貼布(自然拉力)，錨固定于患側(cè)肩部疼痛點(diǎn)，尾向兩端延展；②胸大肌放松貼布：患者仰臥位，患側(cè)肩外展90°，肘伸直，手掌向上。采用爪形貼布(自然拉力，將貼布裁剪成三等分)，將爪形貼布錨固定于患側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)嵴處，三條尾分別沿胸大肌上部、中部和下部呈扇形延展；③肱二頭肌放松貼布：患者仰臥位，患側(cè)肩外展30°，肘伸直，手掌向上。采用Y形貼布(自然拉力)，錨固定于患側(cè)橈骨粗隆處，尾沿肱二頭肌長(zhǎng)頭和短頭延展，分別止于盂上結(jié)節(jié)處和喙突處；④肩關(guān)節(jié)矯正貼布：患者坐位，患側(cè)肩外展45°，屈肘90°。采用I形貼布(自然拉力)，錨固定于患側(cè)肩胛骨上角內(nèi)側(cè)處，尾從肩胛上角內(nèi)側(cè)沿肩峰上方，向前包繞肩關(guān)節(jié)，并螺旋向患肢遠(yuǎn)端環(huán)繞，延展于上臂中下段；⑤前鋸肌促進(jìn)貼法：患者站立位，患側(cè)手臂上舉，身體向貼扎對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)，貼扎時(shí)應(yīng)做深吸氣。采用I形貼布(自然拉力)，將3條I形貼布錨分別固定于患側(cè)胸廓側(cè)壁第5、6、7、8肋骨處，尾分別沿前鋸肌下部肌束走向延展至肩胛骨下角內(nèi)側(cè)緣處，此3條I形貼布呈部分疊加狀。以上5種貼布同時(shí)使用，并按順序貼扎，每2天1次，6d為1個(gè)療程，療程期間休息1d，共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前和治療4周時(shí)分別進(jìn)行評(píng)定。①疼痛程度評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)，以0～10范圍的數(shù)字表示肩痛程度，0表示無(wú)痛，10表示最劇烈的疼痛，得分越低，疼痛程度越輕。②上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表中的上肢部分(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，其中包括33個(gè)小項(xiàng)，最高66分，得分越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③ADL能力：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)[12]評(píng)分評(píng)定，共10項(xiàng)，最高100分，得分越高，ADL能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者VAS評(píng)分較治療前顯著降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.01)；2組患者FMA和MBI評(píng)分均顯著高于治療前(均P<0.01)，且觀察組更高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后VAS，F(xiàn)MA,MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

研究顯示，偏癱肩痛發(fā)生的原因與肌肉痙攣、肌肉松弛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)誤用綜合征、粘連性關(guān)節(jié)囊炎和周圍神經(jīng)損傷等因素有關(guān)，但發(fā)病機(jī)制目前仍不明確[13-14]。在腦卒中患側(cè)上肢痙攣期時(shí)，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣被認(rèn)為是導(dǎo)致肩痛的重要原因之一[15]。近年來(lái)，對(duì)于腦卒中偏癱肩痛的報(bào)道主要集中在藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、針灸和理療等[4,16]。

當(dāng)患側(cè)上肢處于痙攣期時(shí)，上肢屈肌痙攣模式占優(yōu)勢(shì)，肩胛骨及其肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力異常和不平衡，這會(huì)導(dǎo)致肩胛骨下旋、內(nèi)收、下沉和后縮(主要是前鋸肌無(wú)力和胸小肌痙攣)，肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋(主要是肩胛下肌和胸大肌痙攣)和肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲(主要是肱骨周圍肌肉肌張力和肩胛骨周圍肌肉肌張力不相同所致)，這破壞了肩關(guān)節(jié)外展和前屈所需的肩肱節(jié)律，阻礙了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)的下移運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患側(cè)肩外展或前屈時(shí)，這會(huì)使肩峰和肱骨頭之間的軟組織受到機(jī)械性擠壓，同時(shí)，由于患側(cè)肱骨內(nèi)旋，當(dāng)完全外展上肢時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)會(huì)被喙肩弓阻擋，導(dǎo)致喙肩弓損傷。這些磨擦和壓迫，刺激了軟組織中高度密集的神經(jīng)感受器，此時(shí)更容易致偏癱肩痛[17-18]。故此，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)障礙、肱骨外旋障礙和肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲是偏癱痙攣期患者肩痛的主要原因，有必要對(duì)其進(jìn)行特別處理。此外，當(dāng)痙攣期偏癱肩痛形成后，因患者心理抗拒等原因，在運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍肌肉過(guò)度緊張和上肢姿勢(shì)進(jìn)一步異常，這會(huì)使肩周軟組織遭到二次損傷，從而形成惡性循環(huán)[19]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用肌內(nèi)效貼結(jié)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練治療腦卒中偏癱痙攣期患者肩痛4周后，患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力均較治療前及對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)。肌內(nèi)效貼作為一種在運(yùn)動(dòng)損傷中較常用到的治療方法，具有良好的伸縮性、防水性、透氣性和低致敏性等特性，通過(guò)貼布的黏彈性和持續(xù)性力學(xué)牽拉，起到減輕疼痛、支持軟組織、放松軟組織、降低肌痙攣、減輕水腫、穩(wěn)定關(guān)節(jié)和增強(qiáng)感覺(jué)輸入等作用[20]。肌內(nèi)效貼結(jié)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練治療偏癱痙攣期患者肩痛的機(jī)制：①應(yīng)用X型貼布能減少局部痛點(diǎn)疼痛刺激物堆積和改善錨點(diǎn)位置的血液循環(huán)[21]，起到止痛的效果；②應(yīng)用Y型貼布降低肱二頭肌肌張力，能改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)異常的屈曲模式，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的靈活性，促使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)充分活動(dòng)，從而改善肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③應(yīng)用爪型貼布降低胸大肌肌張力和I型貼布螺旋貼法改善肱骨外旋障礙，這都能改善肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，矯正患側(cè)肩關(guān)節(jié)的解剖位置，降低肩峰撞擊風(fēng)險(xiǎn)和減輕喙肩韌帶的損傷，緩解肩痛；④應(yīng)用I型貼布促進(jìn)前鋸肌下部肌束收縮，能改善患側(cè)“翼狀肩”[22]，改善肩胛骨的旋轉(zhuǎn)障礙，促進(jìn)患側(cè)肩胛骨上提和外旋，改善肩肱節(jié)律；⑤肌內(nèi)效貼的特殊材質(zhì)能夠很好地刺激患側(cè)肩關(guān)節(jié)和上臂的皮膚感受器[23]，使大腦能夠持續(xù)接受皮膚感受器的觸覺(jué)輸入。根據(jù)閘門控制學(xué)說(shuō)(Gate Control Theory)[11]，由于觸覺(jué)傳入神經(jīng)Aβ纖維的直徑大于痛覺(jué)傳入神經(jīng)Aδ和C纖維，在傳入信息的速度上也較快，故應(yīng)用肌內(nèi)效貼后經(jīng)過(guò)觸覺(jué)傳入神經(jīng)Aβ纖維所增加的觸覺(jué)輸入能促使脊髓中的SG細(xì)胞抑制由痛覺(jué)傳入神經(jīng)Aδ和C纖維的感覺(jué)輸入，抑制痛覺(jué)信息向中樞傳遞，使疼痛得到緩解[24-25]；⑥研究表明[26]，肌內(nèi)效貼的壓力和拉力能夠刺激皮膚感受器和肩關(guān)節(jié)的本體感受器，改善肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)，恢復(fù)偏癱肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制，從而提高患側(cè)肩關(guān)節(jié)及其上肢運(yùn)動(dòng)功能；⑦本研究所應(yīng)用的肩部強(qiáng)化訓(xùn)練，主要是通過(guò)牽伸來(lái)降低導(dǎo)致患側(cè)肩胛骨下旋、內(nèi)收、下沉的肌肉肌張力和擠壓肩胛胸壁關(guān)節(jié)，矯正肩胛骨的旋轉(zhuǎn)障礙，以使肩關(guān)節(jié)在前屈和外展時(shí)恢復(fù)肩胛骨外旋、向上和前伸動(dòng)作，恢復(fù)肩肱節(jié)律[9]，并且通過(guò)外旋上臂牽伸胸大肌來(lái)改善肱骨外旋障礙和刺激岡上肌、肱三頭肌、三角肌中群和后群等肌肉來(lái)增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以避免肩關(guān)節(jié)外展或前屈時(shí)肱骨頭旋轉(zhuǎn)或上移而導(dǎo)致肩部軟組織損傷加劇肩痛[27]，此外，聯(lián)合本研究中爪型、Y型和I型貼布貼法，這能進(jìn)一步改善肩胛骨的旋轉(zhuǎn)障礙和肱骨外旋障礙，調(diào)節(jié)肱骨周圍肌肉肌張力和肩胛骨周圍肌肉肌張力的不等，改善患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲，改善肩肱節(jié)律，恢復(fù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系，進(jìn)一步減輕肩痛，并且，這也能抑制上肢異常運(yùn)動(dòng)模式，提高上肢各關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和改善上肢分離運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)上肢粗大運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，肩痛的緩解能降低患者的抵抗情緒，提高患者的主動(dòng)參與性，并改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力，形成良性循環(huán)。

總之，肌內(nèi)效貼結(jié)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練能有效減輕腦卒中偏癱痙攣期患者的肩痛，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力，值得臨床應(yīng)用。值得注意的是，由于目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肌內(nèi)效貼治療偏癱肩痛的貼法不一，效果也存在差異[19,28]，故在后續(xù)的研究中可將本研究的貼法和其他貼法相比較，進(jìn)行深入探討，從而優(yōu)化偏癱痙攣期患者肩痛的貼法，為臨床提供依據(jù)。此外，由于本研究樣本量少，沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤，故可對(duì)本研究的遠(yuǎn)期效果進(jìn)一步研究。