王元祥 張青 馬超 孟保英 彭樂

漏斗胸(pectus excavatum, PE)是一種小兒較常見的先天性前胸壁畸形［1］, 主要表現(xiàn)為胸骨和肋骨的塌陷, 治療方案以手術治療為主。1998年由NUSS［2］首次報道了微創(chuàng)治療漏斗胸的最新術式, 由于其具有創(chuàng)傷小、不切骨、手術時間短、瘢痕小等優(yōu)點而得到推廣應用, 并在全世界廣泛開展。而內鏡技術與NUSS的相結合, 不僅擴大了手術視野, 避免了盲穿的危險性, 避免損傷胸膜、心包等組織, 同時具有微創(chuàng)的特點。本院自2004年首次開展了VATS聯(lián)合NUSS, 現(xiàn)將這種手術方式的療效及安全性與傳統(tǒng)改良Ravitch術進行對比研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院1998年1月～2016年10月收治的先天性漏斗胸的患者201例, 其中男121例, 女80例；年齡3～17歲, 平均年齡(11.2±6.7)歲。根據(jù)手術方法不同分為VATS+NUSS組(153例)和Ravitch組(48例)。入選標準：滿足以下任意2個以上條件患者：①Haller指數(shù)＞3.25；②有限制性通氣障礙、肺活量降低等肺功能障礙；③發(fā)育延緩,活動后胸悶、氣促、心悸, 反復呼吸道感染等癥狀；④心電圖提示不完全右束支傳導阻滯、心臟瓣膜脫垂、反流或關閉不全；⑤短期內畸形程度加重或合并明顯臨床癥狀；⑥心理影響嚴重, 強烈要求矯正。所有患者術前均需行心臟彩超、肺功能檢測、胸部X線片及CT檢查, 使用胸部CT計算Haller指數(shù)。所有患者術后均至少隨訪1年, 直至拔出矯形鋼板后6個月。

1.2 方法 VATS+NUSS組采用VATS聯(lián)合NUSS治療：患者全身麻醉后取仰臥位, 胸部稍墊高, 雙上肢外展90°, 在胸部凹陷的最低點處及其同一水平面兩側漏斗嵴最高點做標記, 選擇適當肋間隙標記支撐鋼板進、出點以及切口。分別在兩側腋中線胸骨最低點水平處做2個2 cm長的小口。右側切口下方1～2個肋間置鏡鞘, 置入0°或30°胸腔鏡, 在電視監(jiān)視下從右側胸廓入點放入導向穿通器, 越過縱隔至同一水平左側胸腔凹陷邊緣標記點處穿出, 術者與助手上抬導引器, 術者用右手掌將外翻肋弓下壓塑形數(shù)次。將準備好的支撐鋼板用繩與導向穿通器連接, 將其翻轉使凸面朝前, 頂起胸骨和前下胸壁塑形。將其固定后縫于肌肉與肋骨上。胸腔鏡下再次檢查確認無活動性出血及支撐鋼板所放位置滿意后, 排氣, 不放置引流管, 逐層縫合皮下、皮膚切口。Ravitch組采用傳統(tǒng)改良Ravitch術治療, 經典前胸正中入路標準操作執(zhí)行［3］。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的圍術期指標(手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)NUSS療效評定標準［4］, 優(yōu)：胸部X線片顯示胸骨無凹陷、矯形板及固定片位置正常(＞3個月),胸廓外觀飽滿、平坦光滑, 患者及家屬滿意；良：鋼板或固定片有移位但外觀無明顯變化, 或外觀飽滿但有輕度凹凸不平；差：鋼板或固定片有移位, 且外觀變形或塌陷。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標及臨床療效對比 201例患者均順利完成手術, VATS+NUSS組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均少于Ravitch組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后隨訪1年至取出固定器后, 兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組術中均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生, 如心包損傷、動脈損傷等, 術后并發(fā)癥主要為氣胸、皮下氣腫、胸腔積液及傷口感染。VATS+NUSS組患者并發(fā)癥發(fā)生率8.5%與Ravitch組的16.7%比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。見表 2。

表1 兩組患者圍術期及臨床療效對比［ ±s, n(%), %］

表1 兩組患者圍術期及臨床療效對比［ ±s, n(%), %］

注：與Ravitch組對比, aP＜0.05

VATS+NUSS組 153 62.3±25.8a 15.5±7.2a 0a 6.5±1.7a124(81.0)23(15.0)6(3.9) 96.1 Ravitch組 48 84.9±20.7 261.4±46.3 80.6±40.4 16.4±3.3 41(85.4)5(10.4) 2(4.2) 95.8

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n, %)

3 討論

漏斗胸是小兒較常見的先天性胸壁畸形, 患者常因胸廓畸形, 心肺受壓, 肺功能降低, 表現(xiàn)為活動耐力差, 肺活量低, 易發(fā)生心悸及呼吸道感染, 嚴重影響小兒生長發(fā)育, 同時影響外觀, 主張早期手術治療［5］。最早的手術方法有肋骨成形術、胸骨抬舉術、胸骨翻轉術等, 后來傳統(tǒng)改良Ravitch術成為主流術式, 但該手術須取前胸部切口, 切斷肋骨、胸骨及游離胸壁肌肉皮瓣, 對機體損傷較大, 術后瘢痕長, 失血多, 且容易感染, 不易被患者及家屬接受。而傳統(tǒng)的NUSS雖然開創(chuàng)了微創(chuàng)治療漏斗胸的歷史, 但是沒有胸腔鏡輔助,對術者經驗要求高, 術中易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥, 特別是心包及心臟損傷, 可造成大出血甚至死亡。

本研究發(fā)現(xiàn), VATS聯(lián)合NUSS治療先天性漏斗胸操作方便, 臨床療效顯著, 優(yōu)良率達96.1%。該術式與傳統(tǒng)改良的Ravitch術［6］比較, 療效確切, 并具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷?。涸撔g式為雙側腋中線大小為2 cm切口, 而改良的Ravitch術切口位于漏斗最低點, 切口長達10 cm, 并需要截斷胸骨前板；②出血量少：該術式術中出血量為10～20 ml,改良Ravitch術為200～300 ml；③無需放置引流：不僅減輕患者術后疼痛, 同時可以降低護理難度、減少并發(fā)癥發(fā)生；④住院時間短：該術式住院時間為5～9 d, 改良Ravitch術為6～21 d；⑤患者滿意度高：首先患者對于該微創(chuàng)術式的接受度較高, 且術后傷口較改良的Ravitch術美觀。該術式與傳統(tǒng)NUSS相結合, 在電視輔助系統(tǒng)的監(jiān)視下, 術中視野更開闊、清晰, 可直視下操作, 避免損傷胸膜及心包, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 短期并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%, 無遠期并發(fā)癥出現(xiàn)。

既往研究發(fā)現(xiàn)［7］, 非學齡期患者胸廓的彈性和柔韌性較學齡期兒童差, 學齡期兒童矯形效果更佳。提倡學齡期兒童盡早手術, 本研究發(fā)現(xiàn)患者矯形失敗患者年齡均＞15歲, 可能與患者胸廓順應性差, 塑形困難有關；其次, 術中支撐點選擇最好應在胸骨凹陷最低點或其上的胸骨后平坦部位, 如果最凹陷點無胸骨骨性結構或胸骨后不平坦可導致矯形失?。涣硗夤潭ㄇ吠资鞘中g失敗的重要原因, 在前期手術中,作者采用鋼絲將鋼板與胸旁臨近的肋骨縫合固定, 該固定法對于大齡兒童牢靠性欠佳, 采用Park等［8］推薦的“五點固定法”, 效果滿意；除此之外, 恢復期患者配合不佳、睡姿錯誤、過早地彎腰、負重及參加體育運動可能是導致固定器移位的原因之一［9］。

總之, VATS聯(lián)合NUSS較傳統(tǒng)術式較傳統(tǒng)術式更微創(chuàng)、安全性更高, 值得臨床廣泛推廣。