蔡鑫 陳雪年 陸宇清

急性閉角型青光眼常用的治療方案是虹膜周切術(shù)或者濾過性手術(shù), 然而并發(fā)白內(nèi)障的情況在臨床上較為常見, 但這些常規(guī)手術(shù)方案容易引起患者白內(nèi)障病情加重, 并且容易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥中多數(shù)為周邊虹膜粘連, 房角分離術(shù)周邊虹膜粘連的術(shù)后并發(fā)癥得到了明顯改善,且手術(shù)成功率高［2］。超聲乳化吸除白內(nèi)障, 手術(shù)切口小, 視力恢復(fù)較快, 成功率高, 術(shù)后并發(fā)癥較少, 可以明顯的改善瞳孔阻滯。本次研究選取急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,探討房角分離術(shù)聯(lián)合超聲乳化吸除治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2017年2月收治的59例(70眼)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組(29例, 35眼)和觀察組(30例, 35眼)。觀察組中男11例(12眼), 女19例(23眼)；年齡40～85歲, 平均年齡(59.81±9.57)歲。對(duì)照組中男10例(11眼), 女19例(24眼)；年齡42～84歲, 平均年齡(60.13±9.87)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①確診急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障, 無眼部外傷史, 無既往眼部手術(shù)史；②術(shù)前2個(gè)以上象限房角關(guān)閉, 治療后檢查確定房角開放范圍仍＜180°；③自愿簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前先對(duì)眼睛進(jìn)行降壓縮瞳處理, 配合硝酸毛果蕓香堿滴眼液(0.1%)達(dá)到縮瞳、擴(kuò)大周邊虹膜及房角作用。確保每例受試者術(shù)前眼壓＜30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

對(duì)照組采用小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化吸除治療：分離球筋膜, 對(duì)鞏膜燒灼止血后做1/2 鞏膜厚度的倒梯形瓣, 大小為4 mm×3 mm, 分離至透明角膜內(nèi)1 mm, 用穿刺刀在3點(diǎn)鐘方向行側(cè)切口, 注入玻璃酸鈉, 用 2.5 mm三角刀在10點(diǎn)鐘方向行角膜緣板層切口, 使用撕囊鑷進(jìn)行環(huán)形撕囊約 5～6 mm,之后用超乳針頭行超聲乳化晶體核并吸除殘留皮質(zhì), 注入玻璃酸鈉植入人工晶體, 行小梁切除, 大小3 mm×1 mm, 切除周邊1/3虹膜, 間斷縫合鞏膜瓣2 針, 從角鞏緣切口置換出玻璃酸鈉, 再復(fù)位縫合結(jié)膜瓣, 恢復(fù)前房采用林格氏液從側(cè)切口處注入, 最后涂典必殊眼膏并使用敷料包扎。

觀察組采用房角分離術(shù)聯(lián)合超聲乳化吸除治療：前期步驟同對(duì)照組, 植入人工晶體后, 用玻璃酸鈉沿前房角360°緩慢注入用于分離前房角, 置換出玻璃酸鈉并從側(cè)切口注入林格氏液以恢復(fù)前房, 控制眼壓在正常范圍內(nèi), 最后涂典必殊眼膏并使用敷料包扎。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7、30、90、180、360 d的眼壓, 術(shù)后視力恢復(fù)情況, 術(shù)前、術(shù)后(360 d)前房角開合度, 術(shù)后并發(fā)癥(包括角膜水腫、前房炎癥、術(shù)后淺前房、后發(fā)性白內(nèi)障)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓值對(duì)比 術(shù)前兩組眼壓對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組術(shù)后3、7、30、90、180、360 d的眼壓水平均低于觀察組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓值對(duì)比(±s, mm Hg)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓值對(duì)比(±s, mm Hg)

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP＜0.05

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d 術(shù)后90 d 術(shù)后180 d 術(shù)后360 d對(duì)照組 35 45.92±16.02 12.98±5.06 14.33±5.24 14.21±5.33 14.77±5.37 14.12±5.33 15.37±5.22觀察組 35 41.21±12.77 17.37±7.28a 18.45±7.66a 18.63±7.39a 19.31±7.44a 18.62±7.24a 18.78±7.52a t 1.360 2.929 2.626 2.870 2.927 2.961 2.204 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后視力恢復(fù)情況對(duì)比 術(shù)后, 對(duì)照組視力好轉(zhuǎn)27眼(77.1%)、無變化7眼(20.0%)、下降1眼(2.9%)；觀察組視力好轉(zhuǎn)33眼(94.3%)、無變化1眼(2.9%)、下降1眼(2.9%)。觀察組手術(shù)后視力好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后房角開合度對(duì)比 術(shù)前對(duì)照組房角開合度(1.0589±0.2512)°與觀察組的(1.1136±0.3032)°對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后, 對(duì)照組和觀察組房角開合度分別為(3.5861±0.5001)°、(3.9078±0.2806)°, 均明顯大于術(shù)前, 且觀察組房角開合度明顯大于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組術(shù)后共19眼(54.3%)發(fā)生并發(fā)癥, 分別為角膜水腫4例、前房炎癥7例、術(shù)后淺前房5例和后發(fā)性白內(nèi)障3例；觀察組術(shù)后共8眼(22.9%)發(fā)生并發(fā)癥, 分別為角膜水腫3例、前房炎癥3例、術(shù)后淺前房1例和后發(fā)性白內(nèi)障1例；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機(jī)理極其復(fù)雜, 晶狀體變厚是瞳孔阻滯的重要病因, 并且晶狀體厚度會(huì)隨年齡增加而增長(zhǎng),是引起急性閉角型青光眼發(fā)病的重要原因［3-9］。研究表明,晶狀體變厚導(dǎo)致的前房變淺約占34%, 晶狀體前移導(dǎo)致的前房變淺約占66%, 此為白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)降低眼壓的理論依據(jù)［10］。單純的傳統(tǒng)抗青光眼治療方案都具有極大的局限性, 術(shù)后極易引發(fā)并發(fā)癥。對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者來說, 同時(shí)需要控制好眼壓解決青光眼帶來的癥狀, 并消除白內(nèi)障的相關(guān)癥狀［11-14］。

本研究結(jié)果顯示, 術(shù)前兩組眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組術(shù)后 3、7、30、90、180、360 d的眼壓水平均低于觀察組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而兩組患者術(shù)后360 d的眼壓均控制在正常范圍內(nèi), 可能原因?yàn)椋盒×呵谐g(shù)是以創(chuàng)建新的房水流出通道來降低眼壓, 而房角分離術(shù)則是通過手術(shù)將房角擴(kuò)大, 使前房角小梁網(wǎng)恢復(fù)房水引流功能以降低眼壓, 因此對(duì)照組下降更低。視力方面, 觀察組手術(shù)后視力好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前兩組房角開合度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后, 兩組房角開合度均明顯大于術(shù)前, 且觀察組房角開合度明顯大于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。考慮是因?yàn)閷?duì)照組由于降眼壓作用較好, 眼內(nèi)房水不會(huì)積存太多, 故支撐房角開放度的作用與觀察組相比較差。術(shù)后并發(fā)癥控制方面, 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05), 且聯(lián)合房角分離術(shù)術(shù)后恢復(fù)期短, 對(duì)患者身體傷害較小, 角膜緣手術(shù)部位也得以保留, 能夠較好的規(guī)避多次手術(shù)而產(chǎn)生的眼球壁瘢痕, 有利于后續(xù)治療。

綜上所述, 房角分離術(shù)聯(lián)合超聲乳化吸除白內(nèi)障能夠有效治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障發(fā)病主因中的晶狀體因素, 值得臨床關(guān)注。