潘德悅，韓 鑫，趙文志

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116027)

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例1：患者，女，69歲，環(huán)衛(wèi)工人，2015年9月15日因從梯子上摔落致左腕外傷，當(dāng)日就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。入院查體：左腕尺側(cè)可見2.0 cm開放創(chuàng)面，表面滲血較多，創(chuàng)面輕度污染，左腕呈“槍刺樣”“餐叉樣”畸形，左腕屈伸活動(dòng)均明顯受限，觸痛覺(jué)無(wú)障礙，尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及?；颊咄庠篨線檢查示：左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，左尺骨頸斜形骨折。診斷：左橈骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折，左尺骨頸骨折(AO分型 Q2型，Biyani分型3型)。急診于臂叢麻醉下行“左尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折清創(chuàng)、切開復(fù)位內(nèi)固定、前臂過(guò)肘石膏外固定術(shù)”(圖1)。術(shù)后予以鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染治療，切口按時(shí)換藥，2周切口愈合良好后拆線。術(shù)后即指導(dǎo)手指、肘、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，石膏固定2周后，拆除石膏，指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。出院時(shí)左腕、左手輕度腫脹，切口無(wú)紅腫滲出，前臂石膏固定良好，手指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)良好，患者出院后未按時(shí)復(fù)診。

圖1 病例1術(shù)后X線Fig 1 Postoperative X-ray of case 1

圖2 病例1復(fù)診X線Fig 2 Five-months-postoperative X-ray of case 1

術(shù)后5個(gè)月，患者再次來(lái)院，訴左前臂旋轉(zhuǎn)障礙伴疼痛。行X線檢查示：左橈骨遠(yuǎn)端克氏針穿入尺骨，克氏針遠(yuǎn)端骨吸收，左尺骨遠(yuǎn)端螺釘周圍骨吸收(圖2)。查前臂活動(dòng)度：旋前30°，旋后20°。遂于臂叢麻醉下行“左橈骨遠(yuǎn)端克氏針取出術(shù)”(圖3)。術(shù)后患者前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)度：旋前50°，旋后45°，患者出院后再次失訪。

圖3 病例1克氏針取出術(shù)后Fig 3 X-ray after K-wire removal of case 1

病例2：患者，男，47歲，出租車司機(jī)，2016年11月27日因洗澡時(shí)滑倒致右腕外傷。當(dāng)日就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。入院查體：右腕明顯腫脹，呈“槍刺樣”“餐叉樣”畸形，右尺側(cè)可見1.0 cm不規(guī)則皮膚破潰，觸痛覺(jué)無(wú)異常，尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，右腕屈伸活動(dòng)因痛受限。外院X線示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，遠(yuǎn)端骨折塊背側(cè)、橈側(cè)移位，右尺骨頸橫行骨折，遠(yuǎn)端骨折塊橈側(cè)、背側(cè)移位。診斷：右尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折(AO分型Q2型、Biyani分型1型)。急診于臂叢麻醉下行“右尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折清創(chuàng)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”(圖4)。術(shù)后予以鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染治療，切口愈合良好。術(shù)后即指導(dǎo)手指、手腕主動(dòng)屈伸功能鍛煉。出院時(shí)右腕無(wú)明顯腫脹，切口無(wú)紅腫滲出，腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好?；颊叱鲈汉笪窗磿r(shí)復(fù)診。

圖4 病例2術(shù)后X線Fig 4 Postoperative X-ray of case 2

術(shù)后10個(gè)月，患者再次來(lái)院，要求取出鋼板。行X線檢查示：右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合良好，尺骨遠(yuǎn)端螺釘周圍骨吸收(圖5)。于臂叢麻醉下行“右尺橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定物取出術(shù)”(圖6)。術(shù)后復(fù)查X線見右尺骨頭部分骨吸收。出院后患者未復(fù)診。

圖5 病例2內(nèi)固定取出前Fig 5 X-ray before hardware removal of case 2

圖6 病例2內(nèi)固定取出后Fig 6 X-ray after hardware removal of case 2

1.2 手術(shù)方法

2例患者均予臂叢麻醉，仰臥位，患肢外展，徹底清創(chuàng)，氣壓止血帶止血，先取右橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，自橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈間進(jìn)入，切斷部分旋前方肌，復(fù)位骨折后，2枚克氏針臨時(shí)固定，透視見骨折位置及掌傾角、尺偏角度滿意，鎖定鋼板固定。拔除克氏針(病例1因骨折粉碎嚴(yán)重，予以保留克氏針)。再取尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌間進(jìn)入，暴露骨折端，復(fù)位骨折塊，予以鎖定鋼板固定。

2 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折常常合并尺骨莖突、尺骨頭及尺骨頸的骨折。尺骨頭、頸骨折通常可導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定，造成橈骨骨折不愈合，同時(shí)可影響下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定及前臂旋轉(zhuǎn)[1]，最終導(dǎo)致慢性疼痛或骨性關(guān)節(jié)炎。因此，對(duì)于尺橈骨遠(yuǎn)端雙折，目前大多學(xué)者主張手術(shù)治療[2-3]。通常，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折，我們采用解剖型鎖定鋼板固定。然而，對(duì)于尺骨頸骨折，因骨折塊較小，固定困難，目前治療方式各樣，尚未達(dá)成共識(shí)?？耸厢樧钤绫粦?yīng)用于尺骨遠(yuǎn)端骨折的固定，其創(chuàng)傷小，價(jià)格低廉，可經(jīng)皮操作，為手術(shù)固定帶來(lái)便利，但克氏針?lè)€(wěn)定性差，尤其是在干骺端對(duì)松質(zhì)骨把持力不夠。隨著新式鋼板的設(shè)計(jì)，工藝的改良，越來(lái)越多學(xué)者采用鉤鋼板或干骺端解剖鋼板治療尺骨頸骨折[4-5]。但是上述2例骨吸收的病例，給作者帶來(lái)疑惑，是否鎖定鋼板適用于絕大多數(shù)尺骨遠(yuǎn)端骨折？尺骨頸解剖上屬于尺骨干骺端，以松質(zhì)骨為主，因尺骨頸以遠(yuǎn)的面積較小，掌骨板或干骺端鋼板固定，僅能置入2枚螺釘，螺釘固定牢固程度不足，加上患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)多甚至過(guò)早從事勞動(dòng)，降低鋼板穩(wěn)定性，進(jìn)而導(dǎo)致骨吸收。劉振東等[6]提出，磨損性骨吸收是剪切方向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的重要標(biāo)志，是骨折延遲愈合及內(nèi)固定失效重要原因?；谏鲜隼斫猓黾愉摪迓葆敼潭◤?qiáng)度或予以輔助外固定可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。內(nèi)固定選擇上，鉤鋼板因?qū)Τ吖沁h(yuǎn)端良好的把持力，固定強(qiáng)度優(yōu)于其他鋼板。夏江等[7]報(bào)道，在尺骨頸骨折使用鉤鋼板固定，術(shù)后予以短臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)于中立位2周，獲得良好治療效果。同時(shí)，適度功能鍛煉，腕部避免過(guò)早從事勞動(dòng)，可幫助預(yù)防骨吸收的出現(xiàn)。

本文2例患者因外院轉(zhuǎn)入，術(shù)前X線片未留存，且患者術(shù)后未定期隨訪，康復(fù)過(guò)程不詳細(xì)。因此工作中應(yīng)注意保留全面的臨床資料，并叮囑患者定期復(fù)診，進(jìn)一步提高治療效果。