周園 陳韡 王大光

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

嵌甲是常見的甲病之一，最常發(fā)生于拇趾。多種因素可導(dǎo)致嵌甲［1］。嵌甲可表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛及行走困難，可影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將嵌甲分為4期［2］：Ⅰ期（炎癥期）表現(xiàn)為輕度紅斑、水腫、壓痛，側(cè)甲皺襞未高出或覆蓋甲緣；Ⅱa期（膿腫期）表現(xiàn)為紅斑、水腫、疼痛加劇，感覺過敏，有滲出和（或）感染，側(cè)甲皺襞高出甲板但≤3mm或橫向覆蓋甲板但寬度≤3mm；Ⅱb期（膿腫期）和Ⅱa期相似，但側(cè)甲皺襞肥厚高出甲板＞3mm或橫向覆蓋甲板寬度＞3mm；Ⅲ期（增生期）表現(xiàn)為肉芽組織增生，側(cè)甲皺襞肥厚，廣泛覆蓋甲板兩側(cè)；Ⅳ期（遠(yuǎn)端增生期）表現(xiàn)為甲板嚴(yán)重彎曲畸形，側(cè)甲皺襞、遠(yuǎn)端甲皺襞嚴(yán)重增生肥厚，增生組織廣泛覆蓋甲板。嵌甲的治療包括保守治療和外科治療兩大類。輕度紅斑、疼痛較輕且無滲出或滲出不多的Ⅰ期以及Ⅱa期嵌甲可采取保守治療，紅斑嚴(yán)重、疼痛較重且有滲出的Ⅱb期及以上的嵌甲則通常需要外科干預(yù)。針對(duì)嵌甲的治療手段很多，臨床上應(yīng)根據(jù)嵌甲的病因、分期以及嚴(yán)重程度有針對(duì)性地選擇，以期為患者帶來更好的預(yù)后?，F(xiàn)就嵌甲的治療方法做一概述。

一、嵌甲的保守治療

1.一般護(hù)理：選擇合適的鞋子，避免穿鞋過緊對(duì)患趾造成壓迫。正確修剪指（趾）甲，遠(yuǎn)端甲緣應(yīng)修剪成方形且兩側(cè)超出側(cè)甲皺襞，避免修剪成弧形或“V”形，使新生甲板兩側(cè)長入側(cè)甲皺襞。多汗、甲癬等潛在致病因素應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。在溫?zé)岬姆试硭薪?0～20min后局部涂抹抗生素軟膏可緩解臨床癥狀［3］。

2.牙線引流法：將一根牙線傾斜嵌入患側(cè)的甲溝前角，輕微分離甲板與甲皺襞，減輕對(duì)甲皺襞的壓迫并很好地引流滲液。此法無需局部麻醉，簡單、易行，患者可自行操作，每日更換牙線。但僅適用于早期輕度的嵌甲，且不能糾正甲溝可能存在的解剖異常，使用較局限［4］。

3.膠帶牽引法：剪一段長3～4 cm、寬2.5 cm的網(wǎng)格狀彈性膠帶，一端置于內(nèi)嵌的甲板緣與側(cè)甲皺襞之間，妥善固定膠帶并輕輕向外牽拉該側(cè)甲皺襞，注意避免覆蓋住傷口。采用膠帶牽引法牽拉側(cè)甲皺襞，暴露甲溝深部傷口，有利于膿液的引流以及傷口干燥［5］。

4.棉球填塞法：抬起甲板前角，在其下塞入棉球，支撐甲板復(fù)位且通暢引流。棉球應(yīng)每日更換1次，直至甲板超出甲廓。Gutiérrez?Mendoza等［6］將一小塊棉絮填塞完成后用氰丙烯酸酯黏合劑固定鑄型，使之形成棉制的人工甲，可有效防止甲板及甲刺的再次嵌入。在此基礎(chǔ)上，D′Almeida等［7］利用特制的“棉墊卷”或牙科樹脂代替?zhèn)鹘y(tǒng)棉球鑄型制成人工甲，在不影響療效的同時(shí)提供了較為滿意的外觀效果。

5.管套引流法：在局部麻醉下，完全游離患側(cè)甲緣，用一段沿縱軸剪開的無菌塑料管包裹該側(cè)甲緣，從而分離甲緣與甲溝傷口，加快傷口愈合［8］。Taheri等［9］對(duì)傳統(tǒng)的管套引流法做了進(jìn)一步改良，僅用塑料管包裹患側(cè)甲緣的嵌入部分而非全長。改進(jìn)之后的管套引流法無需局部麻醉和進(jìn)一步游離近端甲板，減輕了患者的疼痛。

6.支具矯形法：甲板曲率半徑減小、曲度增大是嵌甲最主要的形態(tài)改變。新型材料記憶合金的運(yùn)用可以緩慢但有效地糾正甲板的彎曲度，改善嵌甲的癥狀［10］。此外，Moriue等［11］提出的超彈力線法以及Ozdil等［12］提出的角度修正法均可在一定程度上糾正甲板的曲度，從而達(dá)到治療嵌甲的目的。

二、嵌甲的外科治療

當(dāng)甲板嵌入明顯或滲液較多、膿腫形成時(shí)，適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)是必要的。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，嵌甲的形成主要在于甲板本身的彎曲變形；另一種新觀點(diǎn)則認(rèn)為，甲周軟組織過度增生是嵌甲的主要成因［13］。針對(duì)這兩種理論，嵌甲的外科治療也可以分為甲板和（或）甲母質(zhì)切除以及甲周軟組織切除兩大類。單純拔甲術(shù)由于術(shù)后不良反應(yīng)多，復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)在已不推薦常規(guī)使用［8］。

（一）甲板和（或）甲母質(zhì)切除：

1.Winograd技術(shù)：Winograd技術(shù)是最常使用的甲板、甲母質(zhì)切除術(shù)，它采用手術(shù)方法縱向楔形切除嵌入的甲板及相應(yīng)甲母質(zhì)，繼而沿同側(cè)甲溝切除多余的甲周軟組織，最后間斷縫合切口［14］。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，Winograd術(shù)存在一定的復(fù)發(fā)率，且術(shù)后甲板寬度變窄，外觀效果差強(qiáng)人意［15］。Uygur等［16］在傳統(tǒng)Winograd技術(shù)基礎(chǔ)上采用新的縫合方法（圖1），即由甲板中部進(jìn)針，側(cè)甲皺襞出針后再次經(jīng)甲側(cè)緣甲板下穿行出針打結(jié)，此法復(fù)發(fā)率降低，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間沒有明顯縮短。Eirís和Rodríguez［17］利用CO2激光在甲板上鉆孔作為縫合進(jìn)針的通道，使得縫合更為省力。有研究統(tǒng)計(jì)，Winograd技術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為20min［18］。

2.部分拔甲術(shù)聯(lián)合化學(xué)切除甲母質(zhì)：可在手術(shù)切除部分甲板后利用化學(xué)物質(zhì)去除其下的甲母質(zhì)。88%石炭酸、10%氫氧化鈉、100%三氯乙酸等化學(xué)物質(zhì)均可用于甲母質(zhì)的燒灼去除［19?20］。3種化學(xué)物質(zhì)的療效沒有明顯差異，其中石炭酸使用更多［19?21］。外科切除甲母質(zhì)與化學(xué)去除相比，前者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低，而后者疼痛指數(shù)、感染風(fēng)險(xiǎn)較低，且外觀效果更好，兩者總體的患者滿意度相當(dāng)［22］。Karaca和Dereli［23］采用近端側(cè)邊部分甲母質(zhì)外科切除聯(lián)合石炭酸燒灼來治療嵌甲，不但降低了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，并且獲得了滿意的外觀效果。部分拔甲術(shù)后亦可采用電燒灼和冷凍療法切除甲母質(zhì)，兩者預(yù)后沒有明顯差異［24］。該技術(shù)適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和部分Ⅳ期嵌甲患者，但對(duì)于甲皺襞已覆蓋部分甲板的患者效果有限。

圖1 部分甲母質(zhì)及甲床切除聯(lián)合三重瓣技術(shù)

圖2 甲母質(zhì)全切聯(lián)合V?Y推進(jìn)皮瓣技術(shù)

3.部分甲母質(zhì)及甲床切除聯(lián)合三重瓣技術(shù)：適用于甲板橫向增厚彎曲、壓迫遠(yuǎn)端甲床的患者。首先手術(shù)切除甲板前部以及兩側(cè)彎曲部分。將指（趾）端相鄰的3塊皮瓣抬起，充分暴露甲母質(zhì)和甲床，切除兩側(cè)2～3mm寬、前端3～4mm寬的甲板和甲床。切除后的皮膚缺損由中心推進(jìn)皮瓣覆蓋。中心推進(jìn)皮瓣是三重瓣技術(shù)的一種，由指（趾）腹側(cè)皮膚組成的一塊皮瓣和兩側(cè)甲皺襞組成的兩塊側(cè)皮瓣構(gòu)成，可以分別覆蓋甲板前部和兩側(cè)的皮膚缺損，獲得較好的外觀效果（圖1）。該技術(shù)減少了甲板的寬度和長度，從而降低了遠(yuǎn)端甲板再次過度彎曲的概率，可降低嵌甲的復(fù)發(fā)［25］。

4.甲母質(zhì)全切聯(lián)合V?Y推進(jìn)皮瓣技術(shù)：完全切除甲板后，在拇趾背側(cè)由兩側(cè)甲溝遠(yuǎn)端至近端趾間關(guān)節(jié)做一V形切口，抬起V形皮瓣遠(yuǎn)端，充分暴露甲母質(zhì)，利用雙極電凝燒灼全部甲母質(zhì)。全部甲板、甲母質(zhì)切除后留下的缺損由V形皮瓣向遠(yuǎn)端甲皺襞推進(jìn)并縫合覆蓋（圖2）。V?Y皮瓣推進(jìn)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是指（趾）端長度不受影響，且充分保留了感覺功能以及甲周軟組織。但是，在皮膚缺損較大的情況下，皮瓣推進(jìn)時(shí)張力較大，會(huì)增加皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)［26］。該技術(shù)僅適用于嵌甲畸形嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作的患者，治愈率高，但術(shù)后創(chuàng)面甲板缺失，外觀效果不佳。

5.Zadik技術(shù)及其改良：傳統(tǒng)的Zadik技術(shù)是完全拔除甲板后，在近端甲皺襞兩側(cè)各作一斜行切口，向上翻起甲皺襞暴露甲母質(zhì)，完全切除甲母質(zhì)后由近端皺襞作為皮瓣向前推進(jìn)，與甲床縫合覆蓋缺損。此時(shí)皮瓣張力較大，容易發(fā)生壞死，故Iida等［27］在此基礎(chǔ)上做了一些改進(jìn)，即完全切除甲母質(zhì)以及與之相鄰的約3mm寬的甲床，造成的缺損由人工皮膚覆蓋，有效避免了潛在的皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)。該技術(shù)僅適用于嚴(yán)重的嵌甲畸形且反復(fù)發(fā)作的患者，治愈率高，但術(shù)后創(chuàng)面甲板缺失，目前已很少使用。

6.Syme截趾術(shù)：即在趾端作一魚嘴形切口，完全切除包括甲板、甲床、甲母質(zhì)、甲廓在內(nèi)的全部甲單位附件以及末節(jié)趾骨遠(yuǎn)端一半，最后由跖面皮膚向上翻轉(zhuǎn)作為皮瓣封閉缺損。該術(shù)式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已極少使用，僅在重度嵌甲、其他治療方式效果不佳時(shí)作為最終術(shù)式考慮應(yīng)用［28］。

（二）甲周軟組織切除：

1.甲周片狀肉芽組織切除：適用于甲周肉芽組織增生的輕度嵌甲患者。鈍性分離并抬高嵌入的甲緣，片狀切除甲溝內(nèi)增生的肉芽組織，充分止血后由鄰近的側(cè)甲皺襞皮膚作為移位皮瓣覆蓋縫合傷口，并在甲板上縫1針以固定甲緣。術(shù)后3 d應(yīng)用抗生素，3周后拆線。該方法僅切除1片增生的軟組織，盡可能減少了正常組織的切除，創(chuàng)傷較小，只要正確操作，可以使兩側(cè)甲溝與甲緣的位置關(guān)系得以恢復(fù)［29］。

2.側(cè)甲皺襞成形術(shù)：單純的側(cè)甲皺襞成形術(shù)適用于Ⅱ～Ⅲ期嵌甲患者，部分Ⅳ期重度嵌甲患者則可聯(lián)合局部甲母質(zhì)切除術(shù)。側(cè)甲皺襞成形術(shù)的核心在于側(cè)甲皺襞直角皮瓣和趾尖三角皮瓣的設(shè)計(jì)，直角皮瓣的長寬比為3∶2，可減少局部壞死的風(fēng)險(xiǎn)。切開并抬起直角皮瓣和三角皮瓣，切除患側(cè)甲皺襞和甲緣之間的肉芽組織。直角皮瓣前下角和三角皮瓣上部各切除一小片三角形皮膚，減少甲皺襞的表面積，防止生長的甲板再次長入。最后用4?0不可吸收線縫合兩個(gè)皮瓣重塑甲皺襞（圖3）。側(cè)甲皺襞成形術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，且符合生理解剖，外觀效果較好，患者滿意度較高［30］。

3.線結(jié)技術(shù)：操作簡單，平均手術(shù)時(shí)間僅需6min，適用于Ⅱ、Ⅲ期嵌甲患者。術(shù)中由下而上楔形切除患側(cè)腫脹或增生的軟組織，用縫線簡單縫合切口后，在甲板下連續(xù)打8～10個(gè)線結(jié)，不剪斷縫線，針由甲板中部穿出后在甲板上方打結(jié)固定。這些甲板下的線結(jié)向下牽拉軟組織，同時(shí)抬高甲板，可有效防止甲板的再嵌入［14］。術(shù)后3～5周拆線，2個(gè)月不剪指（趾）甲。Ince等［31］在對(duì)30例嵌甲患者（34趾）平均14個(gè)月的跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，僅1例由于術(shù)后第2周修剪指甲不當(dāng)而復(fù)發(fā)，所有患者均對(duì)手術(shù)效果較為滿意。

4.Monaldi技術(shù)：適用于雙側(cè)甲皺襞明顯肥厚的Ⅱ期嵌甲患者。不同于傳統(tǒng)的切開甲床和炎性軟組織的手術(shù)方法，Monaldi技術(shù)是在患趾的趾腹切除1片梭形皮膚，切口從甲下皮延伸至趾間關(guān)節(jié)皮膚，橫徑應(yīng)達(dá)趾腹皮膚的1/3。切口必須達(dá)到足夠的深度，以充分切除包括兩側(cè)皮下脂肪墊在內(nèi)的大量皮下組織，為切口的無張力縫合提供條件。切口采用垂直褥式縫合（圖4）。術(shù)后所有患者均口服抗生素抗感染，術(shù)后14 d拆線。Monaldi技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于切口位于趾腹，術(shù)后沒有可見的瘢痕形成以及甲單位改變，外觀效果良好，但有部分患者術(shù)后手術(shù)部位皮膚敏感性下降［32］。

5.Vandenbos技術(shù)：適用于20～30歲典型Ⅲ～Ⅳ期嵌甲患者，不推薦用于存在甲營養(yǎng)不良、真菌感染、甲板增厚或變色、甲板彎曲等情況的老年嵌甲患者。在雙側(cè)甲板根部各作一5mm的切口，切口在甲側(cè)以半橢圓形縱向延伸，終止于趾尖，手術(shù)過程中內(nèi)側(cè)切口始終與甲緣保持3mm的距離，保證甲床的完整。廣泛切除甲側(cè)邊的皮膚以及軟組織，最終兩側(cè)各形成一個(gè)1.5 cm×3 cm、半橢圓形軟組織缺損（圖5）。兩處缺損由熱燒灼處理以減少術(shù)后出血和疼痛，而后用細(xì)網(wǎng)格紗布直接覆蓋傷口包扎。術(shù)后1～2 d應(yīng)抬高患肢減少出血，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。術(shù)后48 h開始，每日用溫硫酸鎂溶液浸泡患肢20min，更換紗布，每天3次，可以保持傷口的清潔并促進(jìn)傷口愈合。通常4～6周后傷口可以達(dá)到二期愈合。針對(duì)甲周皮膚過度生長的嵌甲患者，Vandenbos技術(shù)有效地解除了患者的癥狀，是一個(gè)合理的治療選擇［13］。

6.“超級(jí)U”技術(shù)：適用于兩側(cè)和遠(yuǎn)端甲皺襞嚴(yán)重肥厚的Ⅳ期嵌甲患者。由甲小皮處開始垂直于近端甲皺襞在雙側(cè)各作一切口，切口止于增生組織的外側(cè)緣。由此處開始，平行于遠(yuǎn)端側(cè)甲皺襞延伸切口，至遠(yuǎn)端甲皺襞后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，與對(duì)側(cè)切口相連，形成一個(gè)大“U”形。再次由甲小皮處開始沿側(cè)甲溝作一切口，延伸至遠(yuǎn)端甲皺襞后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，與對(duì)側(cè)切口相連，形成一個(gè)小“U”，注意該切口遠(yuǎn)端與甲下皮保留2～3mm。切除大小“U”形切口之間包括側(cè)甲皺襞的脂肪組織在內(nèi)的增生組織，形成的缺損由紗布覆蓋止血（圖6）。術(shù)后傷口管理與Vandenbos技術(shù)相似，30～40 d后傷口可達(dá)二期愈合［33］。

7.Howard?Dubois技術(shù)：適用于兩側(cè)和遠(yuǎn)端甲皺襞肥厚但程度較輕的Ⅳ期嵌甲患者。內(nèi)側(cè)的小“U”形切口與遠(yuǎn)端、兩側(cè)甲溝平行，延伸至遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)側(cè)面，切口與甲溝始終保持5mm的距離。第2個(gè)切口位于指（趾）端最寬處，在兩側(cè)斜行向內(nèi)與內(nèi)側(cè)切口匯合。充分切除兩切口之間包括脂肪和纖維組織在內(nèi)的軟組織，簡單間斷縫合或鎖邊縫合閉合缺損（圖7）。術(shù)后甲板生長恢復(fù)正常，且外觀效果良好［21］。

三、結(jié)語

嵌甲的保守治療創(chuàng)傷小，簡單易行，僅適用于早期嵌甲，且耗時(shí)長，對(duì)患者的依從性要求較高，常容易復(fù)發(fā)；外科治療適用于中晚期有甲板變形、甲皺襞增生的嵌甲，能夠較為明確地糾正甲單位解剖異常，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，影響患者的日常生活。盡管目前文獻(xiàn)中眾多嵌甲的治療手段均顯示較好的療效，但這可能與發(fā)表偏倚以及患者的選擇有關(guān)，嵌甲的治療若想獲得滿意的效果也并非易事。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的訴求以及嵌甲的臨床表現(xiàn)，選擇合適的治療手段，最大程度地提高患者的滿意度。

圖3 側(cè)甲皺襞成形術(shù)

圖4 Monaldi技術(shù)

圖5 Vandenbos技術(shù)

圖6“超級(jí)U”技術(shù)

圖7 Howard?Dubois技術(shù)