王晶亞 樸勇洙 賀春雪 王波 盧芳

〔摘要〕 盧芳教授認為濕熱血瘀型銀屑病關(guān)節(jié)炎為外感風寒濕熱之邪，內(nèi)因血分燥熱，內(nèi)生濕熱瘀毒，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯肌膚關(guān)節(jié)而發(fā)病，以清熱利濕通絡(luò)，涼血活血化瘀為主要治法，以法統(tǒng)方，自擬抑免湯治療濕熱血瘀型銀屑病關(guān)節(jié)炎，臨床療效明顯。

〔關(guān)鍵詞〕 銀屑病關(guān)節(jié)炎；濕熱血瘀型；抑免湯；清熱利濕通絡(luò)；涼血活血化瘀；盧芳

〔中圖分類號〕R255.6；R275 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.002

〔Abstract〕 In the opinion of Professor Lu Fang， psoriatic arthritis of damp-heat and blood stasis type is due to exogenous wind cold and damp-heat evil， internal cause of dryness-heat of blood， and endogenous damp-heat and stasis toxin， which cause blockage of meridians and collaterals and qi and blood stasis in the skins and joints to develop the disease. This disease is treated by clearing heat， promoting diuresis， and dredging collaterals as well as cooling blood， activating blood circulation， and resolving stasis as the main principle. Based on the law guiding prescription， self-made Yimian decoction has significant clinical efficacy in treating psoriatic arthritis of damp-heat and blood stasis type.

〔Keywords〕 psoriatic arthritis； damp-heat and blood stasis； Yimian decoction； clearing heat， promoting diuresis， and dredging collaterals； cooling blood， activating blood circulation， and resolving stasis； Lu Fang

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，臨床上同時具有銀屑病皮疹特點和關(guān)節(jié)炎癥狀表現(xiàn)。其病程遷延，多反復發(fā)作，甚至晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的強直，活動功能障礙，最終導致殘疾[1]。在銀屑病患者中發(fā)病率較高，約為10%～30%[2]，在我國患病率大約為1.23%[3]。中醫(yī)將銀屑病關(guān)節(jié)炎歸屬于“白疕”和“痹證”范疇。西醫(yī)治療主要以非甾體類抗炎藥、激素和生物制劑等為主，治療上取得了一定效果，但不良反應較多，而中醫(yī)藥治療具有獨特的優(yōu)勢，其療效也得到廣泛認可。

第三屆國醫(yī)大師盧芳教授，為全國中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學、科研幾十余載，中醫(yī)理論功底深厚，臨床經(jīng)驗豐富，善用經(jīng)典指導臨床，在治療風濕免疫性疾病方面有頗深的造詣，自擬中藥方抑免湯治療濕熱血瘀型銀屑病關(guān)節(jié)炎，臨床療效顯著，筆者有幸跟診學習，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中對銀屑病關(guān)節(jié)炎并無專述，依據(jù)其病因病機與臨床特點多為“白疕”和“痹證”的論述?！吨T病源候論·瘡病諸候·干癬候》言“風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕與氣血相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風沉入深，為干癬也”，指出銀屑病的發(fā)生原因為風寒濕之邪侵襲人體，客于肌腠，與氣血搏結(jié)，凝滯于肌膚而致?！端貑枴け哉撈谒氖吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”，風寒濕三邪相合襲于機體，注于經(jīng)絡(luò)，滯于關(guān)節(jié)、筋骨，痹阻氣血，瘀滯不通而為痹證。南宋·嚴用和《醫(yī)學全書》：“肺毒熱邪……生瘡癬”，將熱邪作為銀屑病發(fā)生的重要致病因素。而熱邪也可導致痹證的發(fā)生，在外者久處炎熱潮濕地區(qū)，感受濕熱之邪，邪氣壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈氣血而致熱痹；在內(nèi)者，諸邪化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，亦可致痹?！夺t(yī)學入門·外集·卷五·外科·癰疽總論》：“疥癬皆血分熱燥，以致風毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬”，認為血熱、血燥是銀屑病發(fā)生的內(nèi)因，同氣相求，亦招致在外之風毒侵于肌膚而成此病，且血熱、血燥久之可轉(zhuǎn)化為血瘀。痹證的發(fā)生也與血瘀關(guān)系密切，邪痹經(jīng)脈，氣血運行不暢，血滯為瘀，如清·王清任《醫(yī)林改錯》云：“痹證有瘀血”，因此血瘀亦為痹證之因。從病機分析外邪客于腠理，肌膚不榮即為白疕，入于筋骨，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)即為痹證，二者雖癥狀異而病因病機同。因此，銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)生多與感受風寒濕邪、熱邪、血分燥熱、血瘀密切相關(guān)。當代醫(yī)家郭會卿[4]認為銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病因病機為血分燥熱和血瘀，其中血瘀伴隨著疾病的全過程，故在治療時多以清熱涼血、滋陰養(yǎng)血、活血化瘀為法。宋欣偉[5]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗認為銀屑病關(guān)節(jié)炎急性期多為濕熱較盛，熱結(jié)成毒，在慢性遷延期熱入血絡(luò)，則出現(xiàn)濕熱血瘀并見，后期則有脾腎虧虛。婁多峰[6]以虛、邪、瘀理論為基礎(chǔ)，認為銀屑病關(guān)節(jié)炎以虛邪瘀三者共同作用為病因，氣血虧虛、外邪侵襲、熱毒痰瘀為病機，而虛邪瘀貫穿疾病始終。解發(fā)良[7]認為本病的皮膚表現(xiàn)多為邪毒襲表，郁而化熱，久之耗傷陰血，生風生燥，肌膚失養(yǎng)所致，陰虧血虛、生風生燥是本病的病機關(guān)鍵。

盧芳教授總結(jié)醫(yī)家經(jīng)驗，認為銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病因為內(nèi)、外兩方面，外為感受風寒濕熱之邪，內(nèi)為血分燥熱，內(nèi)生濕熱瘀毒，主要為風、濕、燥、熱、毒，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯肌膚關(guān)節(jié)，“不通則痛”，并且隨著病情的發(fā)展，皆可向血瘀方向轉(zhuǎn)化，血瘀貫穿疾病的全過程。其中濕熱二邪尤為重要，既可為外感，又可為內(nèi)生，正如元·朱丹溪《格致余論》曰“六氣之中，濕熱為病，十之八九”。盧芳老師認為在北方天氣較偏寒濕，外感寒濕邪氣侵襲人體，痹阻肌腠經(jīng)絡(luò)，日久不去反從熱化，易成濕熱痹阻之證，而且隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，嗜食膏粱厚味辛辣食物，以及生活壓力倍增導致情志不暢，致使脾失健運，肝失疏泄，津液不布，濕熱內(nèi)生。濕性重著，侵犯經(jīng)絡(luò)，阻礙血行，可致血瘀；熱為陽邪，入血煎灼津液，凝聚致血瘀，濕熱血瘀為本病基本病機。濕熱之邪閉阻肌膚經(jīng)絡(luò)，滯氣礙血，氣血運行不暢，留滯關(guān)節(jié)而有紅腫、疼痛、發(fā)熱，屈伸不利，皮膚失于濡養(yǎng)而發(fā)為紅斑、鱗屑、糜爛等皮損表現(xiàn)。本病遷延反復不愈，亦符合濕邪性黏膩纏綿的致病特點。

2 治療原則

盧芳教授立足于中醫(yī)整體觀念和辨證論治，治病求本，辨析病因病機，抓住疾病的本質(zhì)。本病病機在濕熱血瘀，閉阻肌膚經(jīng)絡(luò)。濕熱者當予利濕清熱，然濕為陰邪，祛濕清熱不可涼遏，又濕、飲、痰乃同屬同類邪氣，故遵循《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”，在清熱祛濕的同時注重辛溫藥的運用，辛者行也散也，氣行而血不滯，血利則經(jīng)絡(luò)通暢；血瘀者當予活血化瘀，盧老師集多年臨床經(jīng)驗與研究，提出治療血瘀的原則“活血當分寒熱”[8]，化瘀同時，若兼有熱象者，須清熱、涼血、活血化瘀，故以清熱利濕通絡(luò)、涼血活血化瘀為治則，因瘀血為本病的重要病理因素，活血化瘀藥物在銀屑病關(guān)節(jié)炎治療中起重要作用[9]，故將活血化瘀貫穿于銀屑病關(guān)節(jié)炎治療始終，并通過多年的臨床治病觀察以及用藥經(jīng)驗總結(jié)，立足于中醫(yī)理論根基，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥研究，自擬方藥抑免湯，并在自擬方基礎(chǔ)上加減治療銀屑病關(guān)節(jié)炎，臨床療效顯著。

3 方藥分析

自擬方抑免湯藥物組成：生地黃、連翹、牡丹皮、赤芍、黃芩、土大黃、虎杖、土黃芪、徐長卿。

生地黃、連翹為方中君藥。生地黃味甘，甘者補益，故可滋陰；性寒，寒可清熱，尤善清血分、營分之熱，質(zhì)潤多汁，其滋補之力更勝?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚，除痹?！鄙攸S不僅能清熱涼血除皮膚之疹，還能活血以除關(guān)節(jié)之痹，祛邪的同時又滋陰而不傷正。連翹性微寒，味苦，入心經(jīng)，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，既清心火，解瘡毒，又兼有消癰散結(jié)之功，善治癰腫瘡毒，為“瘡家之圣藥”。連翹又可散諸經(jīng)氣血之凝聚，并能使營分熱邪外達至氣分，透出氣分而解，即葉天士《天溫熱論》所言“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。二者合用既清氣血之熱，又祛邪扶正，可謂標本兼治。牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀，共為臣藥。牡丹皮苦、辛，微寒，清營分、血分實熱，涼血、散瘀消癰；赤芍味苦，性微寒，善走血分，活血散瘀，可除血分之郁熱而涼血散瘀，二者相須為用，其涼血之力倍增，瀉血中伏火，熱去則血涼，瘀血去而新血生。兩藥與生地黃合用，清熱涼血之力增強，既滋熱邪耗傷之陰，又祛熱邪灼傷經(jīng)絡(luò)之瘀。土大黃、虎杖亦為臣藥。土大黃性味苦寒，清熱解毒，祛瘀，通便?！侗静菥V目拾遺》言：“破瘀，生新，治跌打，消癰腫，止血，治疥癬”，《質(zhì)問本草》：“治疥癬最效”，可見土大黃亦為治療皮膚疥癬之要藥，臨床上多用土大黃治療銀屑病、皮炎等皮膚病[10]?；⒄任犊?，性寒，清熱解毒，活血祛瘀，又是清熱利濕之良藥，兼利小便。二者配伍，利濕清熱，使?jié)駸岫拘皬亩阆滦苟ィc連翹相配，清熱解毒之功益著。同時二者配伍既活血又止血，一收一散，使血止而不留瘀。黃芩性味苦寒，乃清熱燥濕之要藥，能入血分，氣血兩清?！侗静菡费裕骸翱菡咔迳辖怪穑道麣狻褥罴”碇疅?，故治斑疹、鼠瘺、瘡瘍、赤眼。”尤善清上中焦之濕熱，肌膚之熱，且瀉火解毒力強。土黃芪，祛風利濕，活血解毒。徐長卿辛、溫，祛風除濕，通絡(luò)止痛，縱觀全方以清熱為主，輔以辛溫藥徐長卿，使之清熱而不涼遏，三藥共為佐使。全方諸藥配伍，祛邪不傷正，活血不留瘀，清熱不涼遏，共奏清熱利濕，活血化瘀之效。

4 臨證加減

盧芳教授臨床治療中注重辨癥加減用藥和引經(jīng)藥的應用。病在頭面者，加川芎；病在上肢者加桑枝；病在下肢者加川牛膝，引藥力直達病所。若見關(guān)節(jié)腫熱者，加忍冬藤、絡(luò)石藤以清熱利濕消腫；若血不養(yǎng)筋而關(guān)節(jié)麻木拘攣者，加青風藤、海風藤、雞血藤以通經(jīng)養(yǎng)血活絡(luò)，此皆取藤類藥通經(jīng)活絡(luò)之效；若脊柱、骶髂關(guān)節(jié)疼痛者，加土鱉蟲、狗脊以強腰脊；若膝關(guān)節(jié)疼痛重者，加龜板、鹿角霜等益腎健骨止痛；若見高熱者，加石膏、知母，此為取白虎湯之義；若伴皮損鮮紅剝脫或密集有小膿點者加蒲公英、野菊花、紫花地丁、半邊蓮等清熱解毒；若銀屑病皮疹色紅顯著者，加紫草清熱涼血；若見舌質(zhì)紫暗，有瘀點瘀斑，為血瘀之征象，加三棱、莪術(shù)以活血破瘀。

5 醫(yī)案舉例

患者朱某，女性，46歲，2017年8月12日初診，因“反復全身鱗屑樣皮疹伴多關(guān)節(jié)疼痛5年，加重2月”就診，自述5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅疹，呈鱗屑樣，未予重視，后皮疹逐漸增多，遍及全身，未有明顯瘙癢不適，并伴雙手指、足趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“銀屑病關(guān)節(jié)炎”，給予口服樂松緩解關(guān)節(jié)疼痛，間斷外涂藥膏（具體藥物不詳）治療，癥狀時輕時重。2月前癥狀加重，全身出現(xiàn)多發(fā)散在的銀屑樣皮疹，下肢皮疹融合成片狀，伴有瘙癢，皮疹色紅，局部有滲出，雙手指、足趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛、壓痛，活動不利，伴皮溫升高，飲食尚可，睡眠可，二便正常。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：雙手指、雙足趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），局部發(fā)熱。下肢皮疹融合成片狀，局部有滲出，實驗室檢查：ESR82 mm/h，RF16 IU/mL，CRP 55 mg/L。中醫(yī)辨病辨證為濕熱血瘀型銀屑病關(guān)節(jié)炎，治以清熱利濕通絡(luò)，涼血活血化瘀。給予自擬方抑免湯加減：生地黃30 g，連翹20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，虎杖15 g，土大黃10 g，黃芩15 g，徐長卿15 g，忍冬藤20 g，絡(luò)石藤20 g，白鮮皮15 g。14付，日1劑水煎服，分早晚飯后溫服。服藥期間囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激之物，不宜外涂激素藥膏。2017年8月26日二診，患者雙手指、足趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛緩解，全身銀屑樣皮疹與之前相比消退，顏色變淡，無明顯瘙癢，皮疹滲出減少，偶感乏力，在前方基礎(chǔ)上去白鮮皮，加黨參15 g，玉竹10 g，14劑水煎服。2017年9月9日三診：雙腿及他處皮疹基本消失，無新發(fā)皮疹，無瘙癢，關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，無腫熱，活動亦轉(zhuǎn)靈活，去忍冬藤、絡(luò)石藤，加生麥芽30 g，谷芽30 g，雞內(nèi)金30 g，7劑水煎服。2017年9月16日四診：患者病情基本穩(wěn)定，繼續(xù)予原方隨癥加減，鞏固治療。

6 小結(jié)

銀屑病關(guān)節(jié)炎是伴有銀屑病表現(xiàn)的關(guān)節(jié)病，病程遷延，易反復，目前病因與發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)治療雖見效快，但不良反應較多，而中醫(yī)治療有獨特的優(yōu)勢。盧芳教授從中醫(yī)整體出發(fā)，辨證論治，治療濕熱血瘀型銀屑病關(guān)節(jié)炎從基本病因病機著手，以清熱利濕通絡(luò)、涼血活血化瘀為治則，根據(jù)臨床多年經(jīng)驗自擬抑免湯，治病求本，方證相應，用藥精準，臨證辨癥加減，臨床療效明顯。

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