胡秀清 黎鵬程 鄧媛妮

〔摘要〕 冠心病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，發(fā)為冠心病。本文論述了伏邪理論的源流，通過伏痰、伏瘀與冠心病的相關(guān)性研究，提出了伏痰、伏瘀阻于心絡(luò)是冠心病發(fā)生的主要病機。因此，在邪氣伏而未發(fā)的未病階段應(yīng)積極通過調(diào)理飲食，調(diào)暢情志，提高人體正氣，早期篩查預(yù)防冠心病的發(fā)生；在邪氣伏而已發(fā)的已病階段應(yīng)根據(jù)伏痰、伏瘀的臨床表現(xiàn)進行辨證論治；在邪氣伏藏的“瘥”后階段應(yīng)繼續(xù)調(diào)理臟腑，杜絕伏痰、伏瘀的產(chǎn)生。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心??；伏痰；伏瘀；未病先防；既病防變；瘥后防復(fù)

〔中圖分類號〕R259 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.011

〔Abstract〕 Coronary heart disease belongs to the category of "chest stuffiness"，"precordial pain"， and so on. Cold pathogen invasion， improper diet， emotional disorders， and other causes could lead to intermingled phlegm and blood stasis and blockage of heart vessels， resulting incoronary heart disease. This paper discusses the origin of the theory of "latentpathogen" and proposes that latent phlegm and latent blood stasis in the cardiac collaterals are the main pathogenesis of coronary heart disease based on the review of studies on the association of coronary heart disease with latent phlegm and latent blood stasis. Therefore， coronary heart disease should be actively prevented in the undeveloped stage with phlegm stasis and latent pathogen. Treatments should be based on the clinical manifestations of latent phlegm and latent blood stasis in the diseased stage with latent pathogen. In the stage of "recovery" with latent pathogen， we should continue to regulate the viscera and bowels and to prevent the generation of latent phlegm and latent blood stasis.

〔Keywords〕 coronary heart disease； latent phlegm； latent blood stasis； prevention before disease onset； preventing disease from exacerbating； prevention of recurrence after disease

冠心病目前為全球死亡的首位原因，患病率逐漸上升，且呈年輕化趨勢，嚴重威脅著人類健康[1]。冠心病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，本病的中醫(yī)基本病機為痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，臨床表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜之證[2-4]。痰瘀在體內(nèi)的形成是一個漫長的過程，它伏于體內(nèi)，日久痹阻心脈，可導(dǎo)致冠心病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。筆者在跟隨導(dǎo)師黎鵬程門診的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)診治冠心病從中醫(yī)痰瘀著手療效確切[5]，故本文將從痰瘀伏邪角度分析，探討痰瘀伏邪與冠心病的關(guān)系，并運用痰瘀伏邪理論指導(dǎo)冠心病的臨床防治。

1 伏邪理論源流

伏邪，《中醫(yī)大辭典》[6]將其描述為藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。伏邪有廣義和狹義之分：廣義伏邪即指一切伏而不即發(fā)的邪氣，包括瘀血、痰濁、水飲、內(nèi)毒、外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜以及先天遺傳等藏匿于體內(nèi)的邪氣；狹義伏邪是指“冬傷于寒，春必溫病”[7]。

伏邪理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“藏于精者，春不病溫”，與“冬傷于寒，春必溫病”的論述為伏邪理論發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。東漢張仲景在《傷寒論·平脈法》[8]中不僅首創(chuàng)“伏氣”之名，并重視伏氣為病的脈診。到晉代王叔和的《傷寒論·傷寒例》[9]提出了以伏寒化溫為基礎(chǔ)的“伏氣溫病”理論，至此后世均以“伏寒化溫”理論詮釋溫病病機，使伏邪理論得到初步發(fā)展。隋代巢元方進一步認識到溫病的發(fā)生不僅僅只局限于“伏寒化溫”，他在《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》[10]中指出亦有冬感溫邪逾時而發(fā)的“伏溫化溫”，促進了溫病病因?qū)W的發(fā)展。唐代王燾在《外臺秘要·溫病論病源》中亦指出了冬感溫暖之氣可伏而后發(fā)[11]。元代王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·傷寒溫病熱病說》[12]中對里熱外發(fā)的伏氣溫病進行了系統(tǒng)分析，并提出了清里熱，兼解表的治法，使伏氣溫病的治療增加了新的方法。此時伏邪理論在病因及治法方面有了進一步的發(fā)展。

至明清時期，伏邪學(xué)說日趨成熟。伏邪之名最早見于明末吳又可的《溫疫論》[13]，書中提出：“凡邪所客，有行邪有伏邪，故治法有難有易，取效有遲有速。”清代劉吉人《伏邪新書》[14]將所伏之“邪”由“伏寒”擴大為“六淫伏邪”。清代王燕昌《王氏醫(yī)存》[15]曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！睆亩M一步拓展了伏邪概念的內(nèi)涵。同時清代出現(xiàn)了論述伏邪的專著《溫熱逢源》，詳細論述了伏氣溫病的病因病機及辨證論治的諸多問題，加深了對伏邪的闡述。

2 痰瘀伏邪與冠心病的相關(guān)性

2.1 伏痰與冠心病

冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，而高脂血癥與動脈粥樣硬化斑塊形成密切相關(guān)，現(xiàn)已明確脂蛋白a以及低密度脂蛋白具有致動脈粥樣硬化作用[16]。且有研究表明，高脂血癥與中醫(yī)“伏痰”具有關(guān)聯(lián)性，如羅威等[17]認為高脂血癥屬于中醫(yī)學(xué)“伏痰”范疇，在內(nèi)因遺有父母先天邪毒逾時而發(fā)，在外因飲食不節(jié)，過食肥膩之品，損脾傷胃，致運化失職，痰濁內(nèi)生，伏于營中，浸淫血脈，待時而發(fā)，即成伏痰之患。當伏痰阻遏心陽，氣機不暢，阻于脈道，日久閉阻心脈，可自發(fā)而成胸痹，或遇外感引動伏痰，也可發(fā)為胸痹。齊鋒等[18]亦認為“伏痰”貫穿于冠心病心絞痛發(fā)生發(fā)展的全過程，在胸痹心痛辨證論治基礎(chǔ)上佐以清半夏、薤白等化痰理氣之品，療效更佳，為臨床運用“伏痰”理論治療冠心病提供了理論依據(jù)。

2.2 伏瘀與冠心病

目前認為冠心病始終存在血瘀的表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究表明，血瘀證有微循環(huán)障礙，炎癥反應(yīng)，血液凝固性增高等表現(xiàn)，其病變機制與凝血功能亢進、血液流變學(xué)異常、血小板活化、血栓形成等有關(guān)[19-20]。如血小板活化因子增多，導(dǎo)致血小板聚集在動脈內(nèi)膜上，損傷內(nèi)皮細胞，使血管收縮，溶栓機制受抑制，從而形成冠狀動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)為冠心病。瘀血既是致病因素，又是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物。臨床上，情志失調(diào)，最易傷肝，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，血瘀可導(dǎo)致瘀血，瘀血藏匿于體內(nèi)成為伏痰，阻于心絡(luò)，待時而發(fā)為胸痹心痛。

2.3 痰瘀伏邪與冠心病

伏痰與伏瘀可單獨導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，也可合而為病。痰濁、瘀血皆為有形之邪，當伏痰阻絡(luò)，氣機不暢，阻礙血液運行而形成瘀血，阻礙氣的運動，影響水液代謝，進而導(dǎo)致痰濁形成。由此可見，痰濁可導(dǎo)致瘀血，瘀血也可形成痰飲。痰瘀互結(jié)，潛藏于體內(nèi)，痹阻心絡(luò)而發(fā)為冠心病。鄧悅等[21]認為痰瘀之邪，伏于心之血絡(luò)是心血管疾病的主要病機。牟宗毅[22]對急性冠脈綜合征患者進行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痰瘀伏邪留滯血脈是急性冠脈綜合征發(fā)病的重要潛在病理因素，能以此為突破口進行早期干預(yù)。石銳等[23]認為痰瘀伏邪是導(dǎo)致冠心病心衰病情惡化的重要因素，針對痰瘀伏邪進行干預(yù)治療，可有效延緩冠心病心衰進程。因此，痰瘀伏邪藏匿體內(nèi)，日久可導(dǎo)致冠心病發(fā)作，或痰瘀伏邪阻于心絡(luò)遇誘因而加重冠心病。

3 痰瘀伏邪在冠心病防治中的應(yīng)用

伏痰、伏瘀均能導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，筆者主要從“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”三方面探討冠心病的防治。

3.1 未病先防

3.1.1 提高正氣，防邪潛伏 未病之時，人體處于健康狀態(tài)，要防止伏邪的產(chǎn)生。第一，宜避免寒邪侵襲。體弱陽虛的冠心病患者，稍遇寒冷刺激即發(fā)或使心絞痛加重，因寒邪入侵可致血行瘀滯，瘀阻心絡(luò)發(fā)為冠心病。第二，調(diào)理飲食。食飲有節(jié)，少食肥甘厚味，謹和五味，脾胃安健，則痰濁不生。第三，調(diào)暢情志。氣血調(diào)和，則痰瘀不生。第四，適度運動。過于安逸之人氣血運行不暢，易致痰濁血瘀形成，日久可發(fā)為冠心病。適度運動，如八段錦和五禽戲等，能夠調(diào)身、調(diào)形、調(diào)息，形神兼養(yǎng)，強健體魄[24-25]。如此才能保持正氣存內(nèi)，無痰瘀伏邪，從而有利于預(yù)防冠心病的發(fā)生。

3.1.2 早期篩查，欲病救萌 欲病是指體內(nèi)已有邪氣藏伏而未發(fā)病，故機體無明顯臨床表現(xiàn)。王新東[26]將此階段的伏邪如伏痰、伏瘀比作冠心病的“高危因素”，若在此階段能祛除所伏之邪，則能夠阻斷冠心病的發(fā)生。

高血壓病、糖尿病等屬冠心病的高危因素，高血壓病前期的重要病機為“六郁”，尤其是氣郁、痰郁和血郁，可變生冠心病[27]。糖尿病大血管病變的發(fā)生因痰濁、瘀血伏于脈絡(luò)，日久痰瘀痼結(jié)，損傷脈絡(luò)而成[28]，若痰瘀之邪伏于心絡(luò)亦可發(fā)為冠心病。因此，對于患有高血脂、高血壓、糖尿病等高危因素者，宜早期服藥控制好血脂、血壓及血糖等，以便早期阻斷痰瘀伏邪侵襲心絡(luò)，從而防治冠心病的發(fā)生。其次，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等體質(zhì)容易發(fā)生冠心病，宜進行體質(zhì)調(diào)養(yǎng)。如痰濕體質(zhì)者宜飲食清淡，可食用扁豆、冬瓜、海帶等健脾利水的食物，忌食肥甘厚味油膩之食物，宜用山楂、荷葉、炒決明子開水泡服。血瘀體質(zhì)者宜食用活血散結(jié)，行氣疏肝之食物，宜服用海帶、紫菜、蘿卜等。

3.2 既病防變

當痰瘀之邪藏匿體內(nèi)，阻于心絡(luò)，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，臨床可見胸悶胸痛、心悸、氣促等癥，此時所伏之邪顯現(xiàn)，是祛除伏邪的最佳時機。伏痰者，伴見形體肥胖、肢體沉重、倦怠乏力、苔厚膩、脈滑等癥；伏瘀者，伴見胸痛如刺、痛有定處，入夜尤甚、舌紫暗、脈澀等癥。若痰瘀交結(jié)者，則兩者兼見。臨床宜根據(jù)患者的具體癥狀進行辨證論治，要辨清痰濁閉阻；或是心血瘀阻；或是痰瘀互結(jié)。伏痰閉阻者，運用瓜蔞薤白半夏湯、柴胡陷胸湯等方調(diào)氣豁痰化濁。伏瘀阻絡(luò)者，可運用血府逐瘀湯、丹參飲、失笑散等方活血化瘀。伏痰、伏瘀互結(jié)于心絡(luò)者，宜辨明痰濁與瘀血的主次，以痰濁為主者，宜化痰為主，佐以活血；以瘀血為主者，宜活血通絡(luò)為主，佐以化痰。因痰濁、瘀血乃有形之邪，易阻氣機，故化痰活血方中均可加入木香、郁金等行氣之品。

3.3 瘥后防復(fù)

臨床中，有些患者服用中藥治療冠心病，待癥狀基本控制后，便停服中藥，此后因勞累過度、情志失調(diào)等因素導(dǎo)致該病復(fù)發(fā)，這是由于伏痰、伏瘀等邪氣未能完全祛除，只是暫時受到抑制，伺機而發(fā)，此屬“瘥”后階段。正如清代劉吉人在《伏邪新書》曰：“有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪”。因此，在冠心病“瘥”后階段應(yīng)防其復(fù)發(fā)，待冠心病臨床癥狀基本控制后應(yīng)繼續(xù)服中藥調(diào)理臟腑，以防痰瘀伏邪潛伏體內(nèi)。調(diào)理臟腑以脾腎為主，補脾可予六君子湯、補中益氣湯化裁；補腎陰可予左歸丸加減、補腎陽可予右歸丸加減。蓋脾旺則運化有權(quán)，水濕不聚，痰濁不生，則無伏痰為患。腎陰腎陽充足，全身陰陽平衡，氣血和調(diào)，血行通暢，則瘀血不生，伏瘀無從藏匿。

4 小結(jié)

伏痰、伏瘀阻于心絡(luò)導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，運用痰瘀伏邪理論能夠指導(dǎo)冠心病的臨床防治：在邪氣伏而未發(fā)的未病階段通過調(diào)理飲食、調(diào)暢情志、適度運動等措施積極預(yù)防冠心病的發(fā)生；在邪氣伏而已發(fā)的已病階段應(yīng)根據(jù)伏痰、伏瘀的臨床表現(xiàn)進行辨證論治，伏痰、伏瘀互結(jié)于心絡(luò)者，宜辨明痰濁與瘀血的主次而施治；在邪氣伏藏的“瘥”后階段宜繼續(xù)調(diào)理相關(guān)臟腑，杜絕伏痰、伏瘀的產(chǎn)生。

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