王劍 曹敏

〔摘要〕 目的 觀察定坤丹對宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后再粘連預防的療效及相關(guān)細胞因子的影響。方法 將120例宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后隨機分為中藥組、西藥組、空白組各40例，西藥組術(shù)后予常規(guī)西藥口服，中藥組術(shù)后予定坤丹口服，療程均為3個月；空白組術(shù)后無特殊藥物治療。觀察治療前后3組患者宮腔粘連程度及子宮內(nèi)膜組織轉(zhuǎn)化生長因子-β1 （TGF-β1）及纖溶酶原激活劑抑制因子（PAI-1）的變化。結(jié)果 （1）中藥組治療后總有效率顯著高于空白組（P<0.05）；中藥組與西藥組治療后總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；（2）治療前3組子宮內(nèi)膜組織TGF-β1 及PAI-1的表達比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后中藥組和西藥組子宮內(nèi)膜組織TGF-β1 及PAI-1的表達均明顯低于空白組（P<0.05），中藥組和西藥組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 定坤丹對宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后再粘連預防有一定療效，其作用機制可能與抑制子宮內(nèi)膜組織TGF-β1、 PAI-1的表達相關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 宮腔粘連復發(fā)；宮腔粘連分離術(shù)；定坤丹；轉(zhuǎn)化生長因子-β1；纖溶酶原激活劑抑制因子

〔中圖分類號〕R271.1；R711.3 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.017

〔Abstract〕 Objective To investigate the effect of Dingkundan in the prevention of recurrence after hysteroscopic surgery in patients with intrauterine adhesions and its influence on related cytokines. Methods A total of 120 patients with intrauterine adhesions were equally and randomly divided into three groups after hysteroscopic surgery： traditional Chinese medicine （TCM） group， Western medicine group， and blank group. After surgery， the Western medicine group was given oral administration of conventional Western medicine， while the TCM group was given oral administration of Dingkundan. The course of the treatment was 3 months in both groups. However， the blank group was not given any medicine after surgery. The degree of intrauterine adhesions and the expression of transforming growth factor-β1 （TGF-β1） and plasminogen activator inhibitor （PAI-1） in the endometrium were observed before and after treatment. Results After treatment， the TCM group had a significantly higher overall response rate than the blank group （P<0.05）. However， there was no significant difference in the overall response rate between the TCM group and the Western medicine group （P>0.05）. There was no significant difference in the expression of TGF-β1 and PAI-1 in the endometrium between the three groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the expression of TGF-β1 and PAI-1 in the endometrium in the TCM group and the Western medicine group was significantly lower than that in the blank group （P<0.05）. However， there was no significant difference in the expression of TGF-β1 and PAI-1 in the endometrium between the TCM group and the Western medicine group （P>0.05）. Conclusion Dingkundan has a certain effect in preventing the recurrence after hysteroscopic surgery in patients with intrauterine adhesions. The mechanism may be related to the inhibition of TGF-β1 and PAI-1 expression in the endometrium.

〔Keywords〕 recurrence of intrauterine adhesions； transcervical resection of adhesion； Dingkundan； TGF-β1； PAI-1

宮腔粘連是指因各種原因造成的宮腔前后壁粘連、變形甚至宮腔閉鎖。近年來，隨著宮腔粘連的發(fā)病率和檢出率的上升，其對女性的身心健康和生育能力造成了嚴重的影響。目前對宮腔粘連形成的分子機制的研究越來越多，經(jīng)學者研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長因子-β1 （TGF-β1）及纖溶酶原激活劑抑制因子（PAI-1）可能在宮腔粘連纖維化的形成中起到了一定的作用。雖然宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是治療宮腔粘連的最佳方法和標準術(shù)式，但是TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復需要一定的時間，并且由于基底層的暴露、出血等原因二次粘連仍有可能發(fā)生，再粘連的發(fā)生率為3.1%～23.5%，故如何采取有效的方法預防宮腔粘連的復發(fā)成為一個新的問題。本研究從細胞分子機制方面探討中成藥定坤丹對TCRA術(shù)后再粘連的預防作用，擬探討更合理的治療方案，為預防宮腔再次粘連提供臨床實驗依據(jù)，報道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2017年3月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院部及門診宮腔粘連病例共120例，年齡20～40歲。所有病例行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)中取子宮內(nèi)膜組織測定TGF-β1、 PAI-1。按照醫(yī)學倫理學要求，將研究過程中患者可能的受益及可能出現(xiàn)的藥物過敏、無效及其他可能的副作用交代清楚，和患者簽署知情同意書。采取數(shù)據(jù)庫數(shù)字編號隨機單盲原則進行分組，分為中藥組、西藥組、空白組，每組40例。中藥組年齡（31.2±4.3）歲， 宮腔粘連程度輕度12例，中度14例，重度14例；西藥組年齡（30.4±5.0）歲， 宮腔粘連輕度13例，中度13例，重度14例；空白組年齡（31.9±2.3）歲， 宮腔粘連輕度14例，中度12例，重度14例。3組年齡、宮腔粘連程度、內(nèi)膜組織中TGF-β1及 PAI-1表達比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 （1）有宮腔操作、宮腔感染、反復自然流產(chǎn)、過期流產(chǎn)病史；（2）臨床表現(xiàn)：月經(jīng)減少、月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)，周期性腹痛，不孕；（3） 宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。

1.2.2 分型標準 根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）標準[1]將宮腔鏡下所見的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度。Ⅰ度：宮腔多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；Ⅴ度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形或狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。Ⅰ度為輕度，Ⅱ度、Ⅲ度為中度，Ⅳ度、Ⅴ度則為重度。

1.2.3 中醫(yī)腎虛血瘀證診斷標準[2] 主癥：（1）月經(jīng)量少；（2）月經(jīng)停閉；（3）反復自然流產(chǎn)、過期流產(chǎn)病史；（4）正常性生活、未避孕，同居1年未孕；（5）周期性下腹疼痛。次癥：月經(jīng)質(zhì)稀色黯，月經(jīng)夾血塊，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，精神疲倦，足跟痛；小腹脹痛；夜尿頻多。舌脈：舌質(zhì)淡或夾瘀點瘀斑，苔薄白，脈沉弱或沉澀。以上主癥1項必備，兼見其他次癥1項、結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2.4 納入標準 （1）符合女性宮腔粘連的診斷標準；（2）符合中醫(yī)腎虛血瘀證診斷標準；（3）有性生活史；（4）年齡20～40歲之間；（5）3個月內(nèi)無生育要求；（6）3個月內(nèi)無其他同類藥物使用史，未參加其他藥物臨床實驗；（7）經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連者；（8）簽署患者知情同意書，愿意參加該研究。

1.2.5 排除標準 （1）妊娠、哺乳等生理性閉經(jīng)；（2）生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形；（3）其他原因如排卵障礙、輸卵管不通、男方因素等引起的不孕；（4）其他原因如內(nèi)分泌紊亂、子宮內(nèi)膜結(jié)核引起的月經(jīng)異常；（5）合并內(nèi)科重大疾病如高血壓、冠心病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病如血小板減少、血友病、精神病等；（6）合并有生殖道感染者；（7）對本藥物過敏者；（8）不符合納入標準，或未按時用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 3組患者宮腔鏡下明確宮腔粘連的部位、范圍、性質(zhì)，判斷粘連的程度后行TCRA術(shù)，術(shù)畢上宮形節(jié)育器1枚。手術(shù)過程在B超監(jiān)護下進行，術(shù)后抗生素預防感染治療。術(shù)中所有病例均取粘連表面子宮內(nèi)膜組織，生理鹽水沖洗后10%福爾馬林液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，備免疫組化檢測用。

1.3.2 術(shù)后服藥方法 西藥組TCRA術(shù)后第2天開始口服戊酸雌二醇片（國藥準字J20130009，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，1 mg/片），6 mg/d，連續(xù)服用3個月，經(jīng)期不需要停藥，最后10 d加服甲羥孕酮片（安宮黃體酮，國藥準字H33020715，浙江仙琚制藥股份有限公司，2 mg/片），10 mg/d。中藥組于TCRA術(shù)后第2天開始口服中成藥定坤丹（國藥準字Z14020656，山西廣譽遠國藥，7 g/粒），2粒/d，連續(xù)口服3個月，經(jīng)期不需要停藥?？瞻捉MTCRA術(shù)后無特殊藥物治療。

1.4 觀察指標及方法

所有病例均于3個月后再次行宮腔鏡檢查，判斷宮腔再次粘連情況與程度，進行療效評估及統(tǒng)計。并在宮腔鏡術(shù)中取適量子宮內(nèi)膜組織，生理鹽水沖洗后10%福爾馬林液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，備免疫組化檢測用。TGF-β1、PAI-1試劑使用北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司試劑盒說明書進行操作。陰性對照用PBS代替一抗進行反應。在顯微鏡下如觀察到背景中有邊界清楚的棕黃色或棕褐色顆粒即為免疫組化的陽性結(jié)果。圖像分析采用德國OLYMPUS圖像采集系統(tǒng)采集圖像，Image Pro Plus圖像分析系統(tǒng)進行圖像測量分析，每張圖片隨機選擇10個高倍鏡視野（×400），分別測定陽性IOD值，以陽性區(qū)平均積分光密度值作為測定值。

1.5 療效評價標準

參照《婦科內(nèi)鏡學》[3]和《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標準》[4]。（1）痊愈：月經(jīng)恢復，由無到有，由少到多；宮腔鏡下見宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，未見粘連，雙側(cè)宮角及輸卵管開口清晰可見。（2）有效：月經(jīng)量增多，但經(jīng)量仍較正常少；宮腔鏡下見宮腔形態(tài)基本正常，粘連程度及范圍較術(shù)前明顯減輕，但仍可見部分粘連。（3）無效：月經(jīng)未恢復，月經(jīng)量無改善，宮腔鏡下見粘連復發(fā)與分離前無變化。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有實驗數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料以“x±s”表示，各組治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗；若符合正態(tài)分布及滿足方差齊性，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析（AVOVA），若方差不齊時，多組間采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗。等級資料，多組間采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩組間采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較

中藥組、西藥組治療后總有效率高于空白組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；中藥組與西藥組治療后總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。2.2 3組治療前后子宮內(nèi)膜組織PAI-1、TGF-β1免疫組化IOD值比較

3組治療前子宮內(nèi)膜組織PAI-1值、TGF-β1值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后3組PAI-1值、TGF-β1值較治療前均明顯降低（P<0.05）；治療后中藥組、西藥組PAI-1值及TGF-β1值降低較空白組顯著（P<0.05），中藥組、西藥組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

宮腔粘連的病因主要是宮腔手術(shù)操作創(chuàng)傷和宮腔感染，子宮內(nèi)膜修復障礙和低雌激素狀態(tài)也是導致宮腔粘連的重要因素，繼發(fā)性生殖器結(jié)核亦是引起宮腔粘連的高發(fā)因素。雖然導致宮腔粘連的因素很多，但是其確切的發(fā)病機制目前尚不明了。TGF-β是一組蛋白超家族，多種細胞包括血小板、上皮細胞及成纖維細胞、纖維母細胞、內(nèi)皮細胞等均可分泌產(chǎn)生TGF-β。TGF-β是一類強效的致纖維化因子，在器官纖維化中發(fā)揮著重要的作用，其中以TGF-β1活性最強，對細胞外基質(zhì)（ECM）的產(chǎn)生有明顯促進作用，主要參與組織的纖維化作用。成九梅等[5]研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連組（觀察組）子宮內(nèi)膜組織中TGF-β1表達明顯高于非宮腔粘連組（對照組），且宮腔粘連程度與TGF-β1表達成正相關(guān)。陳芳等[6]進行動物實驗研究，發(fā)現(xiàn)雌兔血清TGF-β1水平與宮腔粘連程度及子宮內(nèi)膜纖維化程度呈正相關(guān)關(guān)系。楊崢莉[7]、趙剛[8]、吳璽璽[9]、孫聰聰?shù)萚10]研究均報道子宮粘連患者TGF-β表達明顯高于對照組。PAI-1是絲氨酸蛋白酶抑制劑家族成員之一。手術(shù)損傷和局部感染都可能使腹膜組織中PAI-1含量增高從而引起腹腔粘連[11]，Irarsson等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，廣泛腹腔粘連患者的粘連組織及腹腔器官中PAI-1水平顯著高于無粘連患者，孫聰聰?shù)萚10]、李剛等[13]報道宮腔粘連組子宮內(nèi)膜中PAI-1的表達高于非粘連組。從以上研究報道表明TGF-β1、PAI-1可以促進宮腔粘連的形成，為臨床使用藥物抑制TGF-β1及PAI-1活性來預防宮腔粘連術(shù)后復發(fā)的形成提供了研究依據(jù)。

中醫(yī)學并沒有“宮腔粘連”的病名，根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“斷緒”“無子”的范疇。先天腎氣不足或房勞多產(chǎn)，加之宮腔操作耗傷腎之精血均可致腎虛，沖任虧虛，血海不能按時滿盈而致月經(jīng)過少、閉經(jīng)；人流等手術(shù)金器作用于子宮導致子宮直接受損，同時手術(shù)損傷胞宮導致瘀血內(nèi)停，加上術(shù)后余血未凈，邪氣乘虛入侵與血搏結(jié)，凝結(jié)成瘀，阻滯胞宮，氣血運行不暢而致經(jīng)血不通、閉經(jīng)、不孕。故宮腔粘連的發(fā)生以腎虛為本，以血瘀為標，屬本虛標實之證，腎虛兼血瘀，血瘀加重腎虛，二者互相影響，共同導致本病的發(fā)生。定坤丹是清代名藥，始創(chuàng)于乾隆年間，被列為“宮闈專用圣藥”，坤是指女子，定坤意為女子子宮得到安寧，是補血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)治療月經(jīng)不調(diào)的經(jīng)典藥丸。定坤丹由人參、鹿茸、藏紅花、雞血藤膏、三七、白芍、熟地黃、當歸、白術(shù)、枸杞子、黃芩、香附、茺蔚子、川芎、鹿角霜、阿膠、延胡索、肉桂、甘草、砂仁等藥物組成，方中人參、白術(shù)健脾補氣，鹿茸、鹿角霜、枸杞子補腎壯陽，干姜溫通經(jīng)脈，當歸、熟地黃、白芍、阿膠、枸杞補血滋陰補腎，川芎、西紅花、雞血藤、五靈脂、延胡索、三七行氣活血化瘀，香附、烏藥、砂仁、柴胡、延胡索、黃芩理氣止痛，兼解郁清熱，全方寓補于行，補而不滯，既補腎益精、滋補氣血，又活血行氣化瘀，切合宮腔粘連“腎虛血瘀”的病機。

本研究表明中藥組宮腔鏡術(shù)后服用定坤丹3個月，再次宮腔鏡檢查總有效率明顯高于空白組（P<0.05），提示定坤丹對宮腔粘連的復發(fā)有預防作用；且中藥組子宮內(nèi)膜組織TGF-β1、 PAI-1的表達明顯低于空白組（P<0.05），提示定坤丹的作用機制可能為通過抑制子宮內(nèi)膜TGF-β1、 PAI-1的表達而起到預防宮腔粘連復發(fā)的作用。本研究從細胞因子水平探討中醫(yī)中藥對宮腔粘連的影響，為研究中藥對宮腔粘連復發(fā)的預防提供了有效的臨床實驗依據(jù)和研究方向。但目前研究的樣本量尚不足，還需臨床工作者的進一步探索。本研究中藥組與西藥組治療后總有效率比較、治療后子宮內(nèi)膜TGF-β1、PAI-1的表達比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示單用中藥定坤丹在預防宮腔鏡術(shù)后再次粘連的作用并不強于西藥，是否為樣本量不足亦或中成藥定坤丹療效并不強于西藥，目前無臨床依據(jù)，尚需進一步大樣本的研究。

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