詹昊冰 林紅坤 詹銳文

摘要目的：觀察“早腎方”對(duì)糖尿病腎病的臨床療效并探究該湯方部分作用機(jī)制。方法：選取2016年1月至2017年1月湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院收治的糖尿病腎病患者90例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組45例。2組患者均接受內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用“早腎方”，均持續(xù)治療8周，療程結(jié)束后比較2組患者中醫(yī)證候積分、血糖、腎功能、腎段動(dòng)脈收縮期血流峰值速度（Vmax）、舒張期血流峰值速度（Vmin）、阻力指數(shù)（RI）、以及血清抗衰老蛋白水平的變化。結(jié)果：治療后2組患者中醫(yī)證候積分均有所下降，其中觀察組下降的趨勢(shì)更為明顯（P<005）。治療后2組血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h蛋白尿、尿微量白蛋白（MA）、基化血紅蛋白（HbAlc）、餐后2 h血糖（FPG）均較治療前有所下降，觀察組下降的幅度較對(duì)照組明顯（P<005）。2組治療后Vmax、Vmin明顯高于治療前，RI均較治療前降低，觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。與對(duì)照組比較，“早腎方”更可明顯上調(diào)血清抗衰老蛋白水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：“早腎方”可有效治療糖尿病腎病，其作用機(jī)制可能與上調(diào)血清抗衰老蛋白有關(guān)。

關(guān)鍵詞2型糖尿??；糖尿病腎??；早腎方；腎功能；血糖水平；血流動(dòng)力學(xué)；血清抗衰老蛋白；作用機(jī)制

Clinical Observation on Professor Zhan Ruiwen′s Experience Prescription “Zaoshen Decoction” in the Treatment of Diabetic Nephropathy and Part of the Mechanism Discussion

Zhan Haobing， Lin Hongkun， Zhan Ruiwen

（Endocrinology Department of Zhanjiang First Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong 524042， China）

AbstractObjective：To observe the clinical curative effects of the Zaoshen decoction on diabetic nephropathy and to explore the mechanism of action.Methods：A total of 90 cases of diabetic nephropathy in our hospital during January 2016 to January 2017 included into the research were randomly divided into the control group and the observation group， with 45 cases in each group.Both groups were treated with conventional medical treatment， and the observation group was added “Zaoshen decoction” on the basis of conventional treatment.The treatment continued for 8 weeks.After treatment， the changes of TCM syndrome integrals， blood glucose， renal function， renal artery peak systolic velocity （Vmax）， peak diastolic velocity （Vmin）， resistance index （RI）， and serum antiaging protein of two groups were compared.Results：1） TCM syndrome integrals of the two groups decreased after treatment， and the downward trend of the observation group was more significant （P<005）.2） Serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， 24 h proteinuria， urinary microalbuminuria （MA）， hemoglobin （HbAlc）， postprandial 2 hours blood glucose （FPG） were decreased in the two groups after treatment.The decrease of the observation group were more significantly than the control group （P<005）.3） After treatment， Vmax and Vmin of the two groups were significantly higher than before the treatment， and RI was reduced compared before the treatment.There was statistically significant difference between the observation group and control group （P<005）.4） Compared with the control group， the “Zaoshen decoction” increased the serum antiaging protein more significantly， and the differences were with statistical significance （P<005）.Conclusion：“Zaoshen decoction” can effectively treat diabetic nephropathy， whose mechanism may be related to the upregulation of serum antiaging protein.

Key WordsType 2 diabetes； Diabetic nephropathy； Zaoshen decoction； Renal function； Blood glucose level； Hemodynamics； Serum antiaging protein； Mechanism

中圖分類號(hào)：R2895；R5872文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.017

詹銳文教授是“湛江市名中醫(yī)”，長(zhǎng)期致力于糖尿病及其并發(fā)癥的治療研究，詹老認(rèn)為糖尿病腎病起病緩慢，隨著正氣損耗，病證多以虛為主，臟腑多由脾病及于腎，脾腎兩臟受損，脾虛失于統(tǒng)攝，精微外泄，腎臟封藏固攝失常，終致精微物質(zhì)漏泄、津液代謝紊亂、水濕內(nèi)聚而出現(xiàn)蛋白尿、消渴、水腫等臨床癥狀，因此益氣健脾、滋腎養(yǎng)陰是治療本病的主要原則[1]。詹老臨床數(shù)十年總結(jié)出“早腎方”用于治療糖尿病腎病取得了理想療效，臨床不乏報(bào)道，但其作用機(jī)制尚未明了。Klotho是目前分子生物學(xué)領(lǐng)域研究較為熱門的調(diào)控衰老的基因，廣泛參與機(jī)體氧化應(yīng)激環(huán)節(jié)，并可通過抑制炎性反應(yīng)效應(yīng)發(fā)揮保護(hù)腎功能的作用。基于此，我們?cè)O(shè)想：“早腎方”獲得理想臨床療效的作用機(jī)制是否通過Klotho蛋白介導(dǎo)的，為此，我們進(jìn)行系列研究。

1資料與方法

11一般資料

選取2016年1月至2017年1月收治的早期糖尿病腎病患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組45例中男24例，女21例，病程（627±104）年，收縮壓（1384±1324）mmHg，舒張壓（8042±922）mmHg?？崭寡牵?325±246）mmol/L，糖化血紅蛋白（1172±225）%。24 h蛋白尿（262±026）g/L。觀察組45例，男25例，女20例，病程（647±112）年，收縮壓（1392±1401）mmHg，舒張壓（8079±983）mmHg?？崭寡牵?318±262）mmol/L，糖化血紅蛋白（1136±214）%。24 h蛋白尿（258±042）g/L。2組患者在年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、24 h蛋白尿等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）根據(jù)我國(guó)于2000年制定《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。明確有2型糖尿病病史患者。2）超過2次24 h蛋白尿≥30 mg，或者超過2次隨機(jī)尿蛋白/肌酐≥25 mg/mmol（男）；≥35 mg/mmol（女）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2002年頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于消渴病及水腫病的診斷：主癥：口渴多飲、顏面水腫、雙下肢浮腫、尿頻尿濁、腰膝酸軟、納呆，舌脈：舌淡胖，有齒痕，脈細(xì)[2]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）參考丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen學(xué)者根據(jù)病程及病理生理演變過程設(shè)定的5期分級(jí)中符合早中期者。2）近半年內(nèi)未服用過詹老“早腎方”者。3）無明顯心、腦、肝臟、胃腸道、血液系統(tǒng)合并病史。4）無其他類型腎病、自身免疫性疾病史。5）知情同意并簽署知情同意書者。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并腎衰竭、心腦等重大臟器疾病者。2）對(duì)中藥過敏者。3）存在精神類疾病者。4）孕婦或哺乳期婦女。5）不簽署知情同意書者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；2）取得隨機(jī)號(hào)，但未接受全部療程治療的患者；3）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被誤入的患者；4）研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。

16治療方法

161對(duì)照組

所有患者均接受飲食指導(dǎo)；控制血糖，根據(jù)血糖水平選擇口服藥物或胰島素皮下注射，并對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)；合并高血壓患者根據(jù)血壓情況選擇降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓變化情況；調(diào)節(jié)患者血脂代謝，本研究選用他汀類藥物，具體如下：阿托伐他?。≒fizer Ireland Pharmaceuticals，國(guó)藥準(zhǔn)字2J1005200；或瑞舒伐他?。ˋstraZeneca UK limited，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120006）；抗血小板處理，本研究選用阿司匹林腸溶膠囊（Bayer HealthCare Manufacturing Srl，生產(chǎn)批號(hào)13019202），1片/次，1次/d，或者硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H520120035），1片/次，1次/d。

162觀察組

在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用詹老“早腎方”：黃芪20 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)10 g、山茱萸12 g、枸杞12 g、玄參15 g、丹參12 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、芡實(shí)15 g、金櫻子12 g、沙苑子12 g、甘草6 g。水煎服，2次/d，100 mL/次，溫服，早晚各1次。

2組均持續(xù)治療8周。

17觀察指標(biāo)

171中醫(yī)證候評(píng)分量表

對(duì)患者常見癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，每個(gè)癥狀均有4項(xiàng)備選結(jié)果，根據(jù)患者實(shí)際情況勾選其中1個(gè)，并記錄相應(yīng)的分值?？偡?0分，根據(jù)得分情況進(jìn)行程度分級(jí)，具體如下：輕度：7～14分；中度：15～22分；重度≥23分。

172生化指標(biāo)

2組患者治療前后利用日立HITACHI7600型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肌酐（SCr）、24 h蛋白尿（UTP）、尿素氮（BUN）、尿微量白蛋白（MA）。

173血流動(dòng)力學(xué)

2組患者治療前后利用彩色多普勒超聲儀對(duì)腎段動(dòng)脈血流頻譜進(jìn)行測(cè)定，儀器型號(hào)：Philips IU22，參數(shù)設(shè)置：探頭c51頻率30HZ。所有患者在空腹?fàn)顟B(tài)下采取側(cè)臥位，保持檢測(cè)探頭與腎動(dòng)脈夾角不超過30°，測(cè)量時(shí)囑患者保持屏氣狀態(tài)，同時(shí)檢測(cè)者記錄收縮期血流峰值速度（Vmax）、舒張期血流峰值速度（Vmin）、阻力指數(shù)（RI），所有指標(biāo)均重復(fù)檢測(cè)3次，取其平均值作為本研究的數(shù)值。

174血清抗衰老蛋白（Klotho）水平變化

采用Western blotting對(duì)患者治療前后血清抗衰老蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)，具體過程：收集蛋白樣品：抽取空腹外周肘靜脈血10 mL，低溫高速離心后提取血清，加入人淋巴細(xì)胞分離液將單核細(xì)胞分離出來，加IP細(xì)胞裂解液進(jìn)行細(xì)胞裂解，再次低溫高速分離，收集蛋白樣品，并用BCA試劑盒進(jìn)行蛋白濃度測(cè)定，并計(jì)算上樣量。電泳、轉(zhuǎn)膜：事先準(zhǔn)備SDSPAGE凝膠，根據(jù)計(jì)算好的上樣量將樣本加入凝膠中，進(jìn)行電泳，電壓設(shè)置在100 V，然后設(shè)定電泳時(shí)間為90 min，利用BioRad轉(zhuǎn)膜裝置將蛋白轉(zhuǎn)膜至PVDF膜。3）封閉：轉(zhuǎn)膜完畢后，把蛋白膜放置到預(yù)先準(zhǔn)備好的，漂洗1 min，以洗去膜上的轉(zhuǎn)膜液。4）抗孵育：等封閉后加入1∶500稀釋的一抗（Klotho）及內(nèi)參抗體（βacting，1∶3 000）室溫孵育2 h，5）二抗孵育：一抗孵育后加入辣根過氧化酶HRP二抗，最后進(jìn)行顯影、拍照、統(tǒng)計(jì)分析。

18統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 160統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均以（±s）表示，組間比較則使用t檢驗(yàn)。以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組中醫(yī)證候積分比較

治療后2組患者中醫(yī)證候積分均有所下降，其中觀察組下降的趨勢(shì)更為明顯（P<005）。見表1。

3討論

糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”等范疇，其重要原因是“消渴”未予以及時(shí)調(diào)治，或因誤治而導(dǎo)致臟腑功能平衡受破壞，氣血陰陽(yáng)虧虛，最終出現(xiàn)本病。詹銳文教授認(rèn)為治療糖尿病腎病不可拘泥于腎[35]，以從腎著手治療此病獲得理想療效[69]。詹老認(rèn)為，古人因歷史或生活條件局限，對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)較為狹隘與粗略，多從外觀形態(tài)去闡述此病，正如《圣濟(jì)總錄》一書中描述：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫”。故此時(shí)古人認(rèn)為治療糖尿病腎病是按“水腫”論治的。詹老認(rèn)為此時(shí)多數(shù)患者已錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)，然而此治療思維影響至今，多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家在治療糖尿病腎病時(shí)仍以腎臟為主，其理法方藥與原發(fā)性腎病相同，此觀點(diǎn)在一定程度上雖并不違背異病同治的中醫(yī)理念，但兩者病因病機(jī)存在差異性及特殊性，故治療上應(yīng)有所側(cè)重及區(qū)別。脾為后天之本，是氣血生化之源，《素問·經(jīng)脈別論》一書中指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。這充分體現(xiàn)了脾臟是水谷精華散步的樞紐?，F(xiàn)代社會(huì)人們飲食不節(jié)，各類不良生活習(xí)慣導(dǎo)致脾胃亦受損，正如《古今名醫(yī)薈萃·三消》一書中認(rèn)為：“飲食失節(jié)，胃腸干涸，精液不得輸布，久嗜咸物，恣食炙煿，致氣損而血液衰竭”。故脾胃受損則嚴(yán)重影響機(jī)體氣血精液輸布至其他臟腑、四肢，一旦此過程受破壞，精液積蓄過多則從小便漏出，而發(fā)為消渴。詹老認(rèn)為調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化，重新運(yùn)行水谷精微，使瘀滯氣血得暢，是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵，在“見脾之病，知脾傳腎，當(dāng)先固腎”的經(jīng)典中醫(yī)理論指導(dǎo)下得出，“消渴”如若控制不佳，病久必?fù)p腎。正如張仲景的著作“其言精

而奧，其法簡(jiǎn)而詳”，舉一反三才有可能登堂入室[10]?；诖?，詹老總結(jié)出“早腎方”對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行治療，在臨床大量使用后我們證實(shí)該湯方確實(shí)對(duì)此病有理想療效，方中黃芪、茯苓、白術(shù)、薏苡仁是益氣健脾，補(bǔ)氣升陽(yáng)的理想搭配，即可固護(hù)生化之源，又可兼保后天之本，氣血津液旺盛以祛疲勞。山茱萸、枸杞滋補(bǔ)肝腎，丹參、當(dāng)歸、川芎行氣活血，瘀除則氣血暢通。芡實(shí)、金櫻子、沙苑子有固脫收澀，封藏固精之功效，實(shí)現(xiàn)減少蛋白排泄的目的。整方共奏益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎之功，通過多臟兼顧，實(shí)現(xiàn)治療目的。

在對(duì)作用機(jī)制的進(jìn)一步研討中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一定手段的干預(yù)，患者血清抗衰老蛋白水平有一定上調(diào)，且加用早腎方的患者上調(diào)的趨勢(shì)更為明顯。Klotho屬于抗衰老基因的重要因子，主要分布于腎臟遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞和腦脈絡(luò)膜[1112]。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[13]，當(dāng)機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)時(shí)集合管內(nèi)Klotho水平下降，而上調(diào)Klotho水平是發(fā)揮腎臟保護(hù)的重要途徑，因此我們認(rèn)為“早腎方”可有效治療糖尿病腎病，其作用機(jī)制可能與上調(diào)血清抗衰老蛋白有關(guān)。

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（2017-07-25收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）