崔宇慧 張磊

[摘要]本文對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所面臨的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行探析，并指出內(nèi)部審計(jì)的重點(diǎn)及方法。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)部審計(jì) 大病保險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療 方法

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）

是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。具體做法是，從政府醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，切實(shí)減輕了人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有不同于傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的鮮明特點(diǎn)，從立項(xiàng)、競(jìng)標(biāo)、承辦、服務(wù)，到隊(duì)伍建設(shè)、系統(tǒng)開發(fā)、醫(yī)保協(xié)作，都是全新的業(yè)務(wù)形式，面臨多種風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)保持對(duì)國(guó)家政策的敏銳性、對(duì)審計(jì)工作的審慎性以及審計(jì)方法的創(chuàng)新性和靈活性，高度重視，認(rèn)真對(duì)待，有效防范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

一、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)

從總體層面上講，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有政策性強(qiáng)、涉及面廣、監(jiān)管要求嚴(yán)、專業(yè)要求高等特點(diǎn)；從業(yè)務(wù)層面上講，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在參保人、保費(fèi)來源、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制、經(jīng)營(yíng)模式等方面與傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有著顯著的區(qū)別，經(jīng)營(yíng)管理上呈現(xiàn)出較為鮮明的獨(dú)特性。

（一）政府出資，資金管控重中之重

大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)來源于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其資金性質(zhì)屬于財(cái)政資金。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司在資金、費(fèi)用方面出現(xiàn)違規(guī)或舞弊問題，性質(zhì)將更為嚴(yán)重，可能涉嫌侵占、挪用財(cái)政資金，甚至觸犯刑法。

（二）購(gòu)買服務(wù)，能力建設(shè)大勢(shì)所趨

政府以購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司在精算管理和服務(wù)資源等方面具有優(yōu)勢(shì)，可以為養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革提供技術(shù)支持和相關(guān)服務(wù)。這就要求商業(yè)保險(xiǎn)公司在“保本微利”的原則下，持續(xù)提升服務(wù)能力，在與醫(yī)療救助等制度緊密銜接共同發(fā)揮托底保障功能的同時(shí)，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，這些都對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)服務(wù)能力提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

（三）獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，管控流程逐步完善

監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算，單獨(dú)識(shí)別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目，設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶。同時(shí)，還要求商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)專門的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對(duì)接。財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)的流程和管控都與傳統(tǒng)業(yè)務(wù)進(jìn)行區(qū)分，獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，幾乎相當(dāng)于重建一套內(nèi)部控制流程，新流程下內(nèi)部控制的健全性和合理性都有待評(píng)估。

二、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)審計(jì)重點(diǎn)

（一）投標(biāo)管理方面

監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與競(jìng)標(biāo)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提出了較多硬性規(guī)定，包括應(yīng)具備的條件、應(yīng)提供的資料以及不得發(fā)生的費(fèi)用和行為等，都屬于監(jiān)管“紅線”，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。內(nèi)部審計(jì)重點(diǎn)包括：一是投標(biāo)、承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是否經(jīng)過總公司授權(quán)。二是投標(biāo)環(huán)節(jié)是否按照總公司精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書的意見進(jìn)行，是否存在自行決定投標(biāo)價(jià)格或擅自簽署變更、補(bǔ)充協(xié)議，修改保障范圍和水平、保險(xiǎn)費(fèi)、承辦費(fèi)率等要素的情況。三是在預(yù)投標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)、合同簽訂等環(huán)節(jié)是否按照規(guī)定依次向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門報(bào)告投標(biāo)情況，報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。四是在投標(biāo)和承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，是否存在串標(biāo)、商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)等監(jiān)管明確禁止的違規(guī)行為。

（二）服務(wù)管理方面

大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)民生工程，提升服務(wù)體驗(yàn)、強(qiáng)化服務(wù)保障能力是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的出發(fā)點(diǎn)，是否具備專業(yè)的服務(wù)能力和較強(qiáng)的履約能力，也是監(jiān)管機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一。內(nèi)部審計(jì)重點(diǎn)包括：

一是服務(wù)能力建設(shè)方面。服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)是否配備獨(dú)立柜臺(tái)或?qū)Ｂ毞?wù)人員，是否建立大病保險(xiǎn)專屬服務(wù)隊(duì)伍，專職服務(wù)隊(duì)伍中醫(yī)學(xué)背景人員是否充足；大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)是否實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接等。

二是結(jié)算服務(wù)方面。是否實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，并向參保人提供異地結(jié)算服務(wù)；賠款結(jié)算是否存在向參保人多賠付、少賠付、重復(fù)賠付等情況；賠付后是否及時(shí)對(duì)參保人進(jìn)行回訪等。

三是客戶服務(wù)方面。在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)是否存在誤導(dǎo)公眾的情況，如減少或夸大保險(xiǎn)責(zé)任，強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品等；是否及時(shí)妥善處理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投訴，是否制定服務(wù)評(píng)價(jià)考評(píng)細(xì)則，并按要求定期開展服務(wù)考核工作等。

四是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控方面。在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，是否建立大病保險(xiǎn)醫(yī)療核查制度，是否采取醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估等措施對(duì)醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，是否能有效剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等不合理費(fèi)用。

（三）財(cái)務(wù)管理方面

大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金來源于財(cái)政資金，財(cái)政資金的使用也是國(guó)家審計(jì)的重點(diǎn)之一，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)獨(dú)立使用、獨(dú)立管控、嚴(yán)格監(jiān)督。內(nèi)部審計(jì)重點(diǎn)包括：資金費(fèi)用管理方面，是否設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，并嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金；費(fèi)用列支是否真實(shí)，是否存在非法侵占基本醫(yī)保基金的情況；費(fèi)用列支是否規(guī)范，是否存在超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍列支大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)費(fèi)用，違規(guī)列支業(yè)務(wù)招待費(fèi)和禮品費(fèi)等情況。統(tǒng)計(jì)報(bào)送方面，會(huì)計(jì)處理時(shí)是否按照規(guī)定界定受托管理合同和保險(xiǎn)合同；大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致；是否按照規(guī)定及時(shí)報(bào)送大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)及相關(guān)財(cái)務(wù)情況。

（四）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理方面

大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)是指商業(yè)保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，采取合理方式，對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利的原則，但從目前各家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的情況來看，做到“保本微利”的還在少數(shù)，大多數(shù)公司不同程度上存在著虧損。因此，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)對(duì)盈虧情況進(jìn)行關(guān)注：一是合同約定情況，大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中是否明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的啟動(dòng)條件與調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)方式。二是合同執(zhí)行情況，是否能夠按照合同約定將超額結(jié)余返還基本醫(yī)?；?，或?qū)φ咝蕴潛p進(jìn)行政策性補(bǔ)貼等。

三、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)審計(jì)方法

（一）調(diào)閱資料

1.調(diào)閱報(bào)送資料。一是獲取投標(biāo)環(huán)節(jié)相關(guān)資料，檢查材料是否完整，與合同協(xié)議核對(duì)內(nèi)容要素是否一致。二是獲取報(bào)備監(jiān)管機(jī)構(gòu)相關(guān)材料，檢查報(bào)備是否及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。三是獲取大病保險(xiǎn)合同協(xié)議，檢查是否明確保費(fèi)劃撥和賠付標(biāo)準(zhǔn)，是否明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，約定條款是否能夠?qū)崿F(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司“保本微利”承保。

2.調(diào)閱內(nèi)部資料。一是獲取大病保險(xiǎn)服務(wù)人員檔案及專業(yè)培訓(xùn)資料，檢查服務(wù)人員是否符合規(guī)定，是否對(duì)服務(wù)人員定期開展培訓(xùn)，每年累計(jì)培訓(xùn)課時(shí)是否達(dá)到40小時(shí)。二是獲取服務(wù)評(píng)價(jià)考評(píng)細(xì)則及考評(píng)材料，檢查是否采取年度考核、日常檢查和隨時(shí)抽查相結(jié)合的方式對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目開展服務(wù)考核工作。三是獲取投訴處理臺(tái)賬，對(duì)于投訴事項(xiàng)是否及時(shí)開展調(diào)查，調(diào)查是否客觀、詳盡，是否采取適當(dāng)方式答復(fù)投訴人。

3.調(diào)閱外部資料。一是獲取大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶銀行對(duì)賬單和流水，檢查大病業(yè)務(wù)資金使用是否收支兩條線，是否存在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外的其他用途。二是獲取政府及監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)承辦單位進(jìn)行檢查、處罰、服務(wù)評(píng)價(jià)等相關(guān)資料，分析是否存在內(nèi)部控制薄弱環(huán)節(jié)。

（二）數(shù)據(jù)分析

大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求建立專門的信息管理系統(tǒng)，在具備完善系統(tǒng)、完整數(shù)據(jù)的條件下，可以獲取承保、理賠、費(fèi)用報(bào)銷等數(shù)據(jù)，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析，調(diào)閱資料核查取證。

1.承保數(shù)據(jù)分析。承保環(huán)節(jié)涉及客戶信息完整性和真實(shí)性問題，可以篩查參保人信息中“姓名”“身份證號(hào)”“聯(lián)系方式”為空白或虛擬的數(shù)據(jù)，分析原因，檢查數(shù)據(jù)對(duì)接過程是否存在問題。

2.理賠數(shù)據(jù)分析。理賠環(huán)節(jié)涉及多賠付、少賠付、重復(fù)賠付、虛假賠付等問題，一是篩查同一參保人累計(jì)賠付金額大于協(xié)議賠付上限的數(shù)據(jù)，核實(shí)是否存在多賠付的情況。二是篩查建檔立卡人員實(shí)際賠付比例未按協(xié)議中扶貧條款規(guī)定上調(diào)的數(shù)據(jù)，核實(shí)是否存在少賠付的情況。三是篩查同一參保人同一病種賠付數(shù)據(jù)條數(shù)大于1且金額相同的數(shù)據(jù)，核實(shí)是否存在重復(fù)賠付的情況。四是篩查賠款支付對(duì)象與參保人不一致的數(shù)據(jù)，核實(shí)賠款支付的真實(shí)性。

3.費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。因涉及財(cái)政資金，費(fèi)用列支環(huán)節(jié)主要涉及規(guī)范性和真實(shí)性問題，一是篩查包含“會(huì)議費(fèi)”“旅游費(fèi)”“手續(xù)費(fèi)”“傭金”“中標(biāo)服務(wù)費(fèi)”“咨詢費(fèi)”等關(guān)鍵字的報(bào)銷事項(xiàng)，調(diào)閱相關(guān)財(cái)務(wù)憑證及附件，核實(shí)列支事項(xiàng)是否合規(guī)，是否屬于監(jiān)管機(jī)構(gòu)明令禁止發(fā)生的費(fèi)用。二是匯總分析集中采購(gòu)、大額采購(gòu)、異地采購(gòu)、對(duì)私支付的報(bào)銷事項(xiàng)，核查采購(gòu)經(jīng)辦人員和供貨商資格，是否存在利用虛假費(fèi)用報(bào)銷套取資金的情況。三是篩查在租賃費(fèi)用、待攤費(fèi)用中涉及的固定資產(chǎn)為非自用資產(chǎn)的數(shù)據(jù)，核實(shí)費(fèi)用分?jǐn)偸欠窈侠?，是否存在將外部機(jī)構(gòu)費(fèi)用、本公司傳統(tǒng)業(yè)務(wù)發(fā)生的費(fèi)用違規(guī)分?jǐn)傊链蟛I(yè)務(wù)中的情況。

（三）現(xiàn)場(chǎng)檢查

大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在辦公模式上一般采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”服務(wù)以及與當(dāng)?shù)卣鞴懿块T（醫(yī)保局）合署辦公兩種，在合署辦公的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司派駐人員參與提供醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查等服務(wù)。審計(jì)人員應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，詢問駐點(diǎn)人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)流程，查看業(yè)務(wù)檔案及相關(guān)管理系統(tǒng)，一是檢查是否具備保監(jiān)會(huì)要求的政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理等服務(wù)能力。二是檢查宣傳材料印制、使用是否合規(guī)，是否包含誤導(dǎo)信息，是否同時(shí)宣傳其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品等。

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