宋真 王鑫 郝瑩瑩 白媛媛 金炎

【摘要】目的了解流感嗜血桿菌耐藥性的變化趨勢(shì)，為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供參考依據(jù)。方法對(duì)山東省立醫(yī)院2012～2016年臨床分離流感嗜血桿菌進(jìn)行回顧性分析進(jìn)行，采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果2012～2016年共分離非重復(fù)流感嗜血桿菌503株，通過對(duì)9種藥物的檢測(cè)來看，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明的耐藥率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，且兒童分離株的耐藥率明顯高于成人分離株（P<0.05）；共分離出β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株305株，占60.6%，產(chǎn)酶菌株的對(duì)各種藥物的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)酶菌株。結(jié)論流感嗜血桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率呈逐年增高的趨勢(shì)，不同人群的耐藥情況存在差異，抗生素的合理使用可以減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】流感嗜血桿菌；耐藥性；藥物敏感性試驗(yàn)；β-內(nèi)酰胺酶

【Abstract】ObjectiveTo understand the changing trend of drug resistance of Haemophilus influenzae， aiming to provide reference for clinical treatment. MethodsThe strains of Haemophilus influenzae isolated from Shandong Provincial Hospital between 2012 and 2016 were retrospectively analyzed. WHONET 5.6 software was used for data analysis. ResultsFrom 2012 to 2016， a total of 503 strains of Haemophilus influenzae were isolated. According to the drug resistance test of nine antibiotics， the drug resistant rate of Haemophilus influenzae to ampicillin， ampicillin/sulbactam， compound sulfamethoxazole was increased year by year. The drug resistant rate of the strains isolated from children was significantly higher than that of the strains from adults （P<0.05）. A total of 305 strains （60.6%） with β-lactamase were isolated. The drug resistant rate of the strains with β-lactamase was significantly higher compared with that of the strains without β-lactamase. ConclusionsThe drug resistant rate of Haemophilus influenzae shows an increasing trend year by year. The drug resistance differs among different populations. Rational use of antibiotics can reduce the emergence of drug resistant strains.

【Key words 】Haemophilus influenzae； Drug resistance； Drug susceptibility test； β-lactamase

細(xì)菌耐藥性是近幾年醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中研究的熱點(diǎn)問題。流感嗜血桿菌是呼吸道感染的常見致病菌，對(duì)臨床常用抗生素的耐藥性呈上升趨勢(shì)，引起了醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注[1]。流感嗜血桿菌是一種寄生于上呼吸道，只侵犯人類的革蘭陰性苛養(yǎng)小桿菌，是呼吸道感染的主要病原菌之一，也可侵入血液、皮膚黏膜引起腦膜炎、肺炎及敗血癥等嚴(yán)重感染。本文就2012年至2016年我院分離出的流感嗜血桿菌的耐藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，為臨床經(jīng)驗(yàn)治療流感嗜血桿菌感染提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、材料

1.菌株來源

2012年1月至2016年12月我院分離的非重復(fù)流感嗜血桿菌503株，主要標(biāo)本類型包括痰、 肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷、血液等。

2.主要儀器及試劑

主要儀器：法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)Vitek2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定分析儀及配套的鑒定卡。試劑：各種培養(yǎng)基、藥敏紙片及頭孢硝噻吩紙片均購(gòu)自美國(guó)OXOIDE公司。

二、菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

菌株的分離按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）的要求進(jìn)行，采用含有萬(wàn)古霉素巧克力瓊脂平板分離培養(yǎng)流感嗜血桿菌，應(yīng)用梅里埃Vitek2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀及V、X因子鑒定菌種，藥物敏感性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B）。結(jié)果根據(jù)2014年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[2]。質(zhì)控菌株流感嗜血桿菌ATCC49247，由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)：采用頭孢硝噻吩紙片檢測(cè)β-內(nèi)酰胺酶。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

藥敏結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行處理和分析。采用SPSS 13.0 進(jìn)行分析，耐藥率比較采用χ2，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、 病原菌分布情況

我院2012年至2016年共分離非重復(fù)流感嗜血桿菌503株，其中331株分離自男性患者，占65.8%，172株分離自女性患者，占34.2%。199株分離自年齡在18歲以下兒童患者，占39.56%。503株流感嗜血桿菌中482株分離自痰標(biāo)本，占95.83%；其它菌株分別來自肺泡灌洗液（13株，占2.58%）、保護(hù)性毛刷（6株，占1.18%）、血液標(biāo)本（2株，占0.40%）。

二、 病原菌耐藥情況

2012年至2016年臨床分離的503株流感嗜血桿菌耐藥變化趨勢(shì)來看，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明2013年比2012年耐藥率有所升高，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。值得關(guān)注的是氨芐西林/舒巴坦的耐藥率，2016年比2015年再次明顯升高，由29.4%升高至43.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其余藥物耐藥率年度間變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

三、不同分組的流感嗜血桿菌耐藥情況

根據(jù)年齡分組，0～18歲為兒童組，>18歲為成人組，對(duì)分離自不同年齡組的菌株進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟、美羅培南兒童分離株的耐藥率明顯高于成人分離株（P<0.05）；而左氧氟沙星、阿奇霉素、氯霉素株的耐藥率成人分離株卻明顯高于兒童分離株（P<0.05）；復(fù)方新諾明2組人群的耐藥率均大于60%，見表2。

流感嗜血桿菌的β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)結(jié)果示503株流感嗜血桿菌共分離出β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株305株，占60.6%。其中兒童株分離出141株，其β-內(nèi)酰胺酶檢出率為70.9%，成人株分離出164株，其β-內(nèi)酰胺酶檢出率為53.9%； 檢出8株β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥（BLNAR）的菌株，占1.5%，均分離自成人。從數(shù)據(jù)可以看出產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株對(duì)各種藥物的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株中未檢出美羅培南耐藥的菌株。

討論

流感嗜血桿菌可以作為呼吸道正常菌群在人體中定植，同時(shí)這也是公認(rèn)的獲得呼吸道感染的主要原因，當(dāng)宿主防御功能下降時(shí)會(huì)引起下呼吸道感染[3]。在院內(nèi)統(tǒng)計(jì)中本研究56.4%的成人分離株來自腫瘤患者，應(yīng)該與患者免疫防御功能低下有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)近幾年流感嗜血桿菌在呼吸道標(biāo)本中的分離率逐年上升，由2012的2%上升至2016年的8%，但仍低于國(guó)外報(bào)道[4-5]。低的檢出率一方面可能與不同的地理分布、宿主免疫條件和既往是否使用抗生素等因素有關(guān)；另一方面可能與檢驗(yàn)人員的檢測(cè)水平存在差異有關(guān)。但檢出率的逐年提高證明微生物檢驗(yàn)人員的能力在不斷提高，從我們的數(shù)據(jù)來看，2015年檢出菌株數(shù)量較前幾年明顯增多，分析原因如下：①通過我們與臨床的溝通提高了臨床的送檢意識(shí)，送檢的標(biāo)本量增加，特別重要的是基本均在抗菌藥物使用前送檢；②我們對(duì)全院的醫(yī)護(hù)人員及標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員加強(qiáng)了培訓(xùn)，保證標(biāo)本在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室；③我們對(duì)微生物室人員加強(qiáng)了培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范用于流感嗜血桿菌鑒定的衛(wèi)星試驗(yàn)操作規(guī)范，取消原來采用的MH培養(yǎng)基，采用普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂用于衛(wèi)星試驗(yàn)，高度懷疑時(shí)直接采用X、V、X+V因子直接鑒定。通過以上改進(jìn)措施，流感嗜血桿菌的檢出明顯增多。今后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，進(jìn)一步提高檢出率。

從近幾年流感嗜血桿菌耐藥性變遷來看，與其他細(xì)菌相比雖處于較低水平，但也在不斷上升。體外藥敏試驗(yàn)中，復(fù)方新諾明和氨芐西林對(duì)流感嗜血桿菌耐藥率達(dá)65.6%和60.1%，復(fù)方新諾明耐藥率與全國(guó)數(shù)據(jù)相似，但氨芐西林耐藥率明顯高于全國(guó)水平[6]。長(zhǎng)期以來氨芐西林和阿莫西林是治療流感嗜血桿菌感染的首選藥物，近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株的不斷增加，氨芐西林耐藥菌株隨之逐年上升[7]。本研究數(shù)據(jù)也說明氨芐西林及復(fù)方新諾明已不適合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)其他β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率也在逐年上升，耐藥率低于10%的只有美羅培南及頭孢噻肟，這兩種藥物目前可以作為經(jīng)驗(yàn)治療的選擇，但今后的耐藥變化需要進(jìn)一步觀察。左氧氟沙星及氯霉素的耐藥率也相對(duì)較低，但選擇使用時(shí)應(yīng)考慮其適應(yīng)證及不良反應(yīng)。

流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林耐藥于1972年首先在歐洲報(bào)道，主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，編碼β-內(nèi)酰胺酶的基因主要存在于質(zhì)粒DNA上，少部分位于染色體DNA上[6]。質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶耐藥基因目前證實(shí)有TEM-1和ROB-1型2種，其中90%以上為TEM-1型[6]。本研究中氨芐西林耐藥率為60.1%，β-內(nèi)酰胺酶的檢出率為60.6%，說明流感嗜血桿菌氨芐西林的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。研究中我們同時(shí)注意到產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株對(duì)各種藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶的菌株，應(yīng)引起臨床的重視。BLNAR菌株的檢出率為1.5%，高于國(guó)外的報(bào)道，其耐藥通常由于一種或多種青霉素結(jié)合蛋白的改變和外膜蛋白通透性下降所引起。

將患者分組研究發(fā)現(xiàn)，兒童組分離株對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率明顯高于成人組，但對(duì)左氧氟沙星、氯霉素及阿奇霉素的耐藥率卻低于成人組分離株，這可能與兒童經(jīng)驗(yàn)用藥主要以β-內(nèi)酰胺類藥物為主，氯霉素及左氧氟沙星在兒童中極少使用。我國(guó)是抗生素使用最多的國(guó)家，20世紀(jì)90年代兒童普通感冒中抗生素的處方率超過90%，阿莫西林及阿莫西林/克拉維酸是最常用的口服抗生素，長(zhǎng)期的抗生素不合理使用及抗生素應(yīng)用所導(dǎo)致的選擇性壓力是細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的主要原因。

綜上所述，流感嗜血桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率呈逐年增高的趨勢(shì)，不同地區(qū)存在差異，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料，根據(jù)抗生素應(yīng)用指征合理選擇抗菌藥物，從而減少耐藥菌的出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Mathew JL， Singhi S， Ray P， Hagel E， Saghafian-Hedengren S， Bansal A， Ygberg S， Sodhi KS， Kumar BV， Nilsson A. Etiology of community acquired pneumonia among children in India： prospective， cohort study.J Glob Health，2015，5（2）： 050418.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 2014：M100-S23.

[3]King P.Haemophilus influenzae and the lung （Haemophilus and the lung）. Clin Transl Med，2012，1（1）：10.

[4]Mishra SK， Kattel HP， Acharya J， Shah NP，Shah AS， Sherchand JB， Rijal BP， Pokhrel BM. Recent trend of bacterial aetiology of lower respiratory tract infections in a tertiary care centre of Nepal.Int J Infect Microbiol，2012，1（1）：3-8.

[5]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，蔣曉飛，徐英春，張小江，張朝霞，季萍，謝軼，康梅，王傳清，王愛敏，徐元宏，沈繼錄，孫自鏞，陳中舉，倪語(yǔ)星，孫景勇，褚云卓，田素飛，胡志東，李金，俞云松，林潔，單斌，杜艷，韓艷秋，郭素芳，魏蓮花，吳玲，張泓，孔菁，胡云建，艾效曼，卓超，蘇丹虹 .2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)抗感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

[6]Farrell DJ，Morrissey I，Bakker S，Buckridge S，F(xiàn)elmingham D.Global distribution of TEM-1 and ROB-1 beta-lactamases in Haemophilus influenzae.J Antimicrob Chemother，2005，56（4）：773-776.

[7]胡付品，郭燕，朱德妹，汪復(fù)，蔣曉飛，徐英春，張小江，張朝霞，季萍，謝軼，康梅，王傳清，王愛敏，徐元宏，沈繼錄，孫自鏞，陳中舉，倪語(yǔ)星，孫景勇，褚云卓，田素飛，胡志東，李金，俞云松，林潔，單斌，杜艷，郭素芳，魏蓮花，鄒鳳梅，張泓，王春，胡云建，艾效曼，卓超，蘇丹虹，汪瑞忠，房華，俞碧霞，趙勇，龔萍，郭大文，趙金英，劉文恩，李艷明，金炎，邵春紅，溫開鎮(zhèn)，張貽榮，徐雪松，鄢超，喻華，黃湘寧，王山梅，楚亞菲，張利俠，馬娟，周樹平，周艷，朱鐳，孟晉華.2016年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)抗感染與化療雜志，2017，17（5）：481-491.