鄧靖中

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）13-1819-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.13.22

摘 要 目的：評價我院的質(zhì)子泵抑制劑在合理用藥專項整治前后的使用情況，為其在臨床上經(jīng)濟、合理、有效地使用提供參考，同時探索有效的合理用藥管控手段。 方法：隨機抽取太原市中心醫(yī)院2015年（整治前）的1 172份及2017年上半年（整治后）的588份使用質(zhì)子泵抑制劑的患者病歷，采集患者的相關用藥信息，從適應證、藥物品種遴選、藥物用法用量、用藥療程、是否重復用藥等方面對質(zhì)子泵抑制劑的使用合理性進行評價和分析。結(jié)果與結(jié)論：針對出現(xiàn)的問題，我院采取的主要管控手段包括開展合理用藥宣講以提升醫(yī)務人員對合理用藥的全面認知；通過專項研討與培訓加強醫(yī)護人員對藥物的基本認識；定期進行各科室用藥互評以加強醫(yī)護人員臨床用藥能力；通過成立專項用藥點評小組每月進行點評并即時公示結(jié)果、重點科室重點監(jiān)控，以此促進藥物合理應用；為醫(yī)護人員和患者提供用藥咨詢和床邊藥學服務，及時解決用藥過程中遇到的問題；用藥點評結(jié)果與科室、醫(yī)師績效掛鉤，通過懲處方式加強合理用藥監(jiān)管等。2015年的質(zhì)子泵抑制劑使用不合理率為31.9%，經(jīng)2016年合理用藥專項整治后，2017年上半年的質(zhì)子泵抑制劑使用不合理率降為12.1%。

關鍵詞 質(zhì)子泵抑制劑；臨床用藥分析；合理用藥；管控措施

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the use of proton pump inhibitors （PPIs） in our hospital before and after the special rectification of rational drug use， provide reference for economical， reasonable and effective use of PPIs and explore the effective means of rational drug use control. METHODS： Medical records of 1 172 patients receiving PPIs were randomly selected from Taiyuan Central Hospital in 2015 （before rectification）， and 588 medical records were collected in the first half of 2017 （after rectification）. The medication information of patients were collected. The rationality of PPIs use was evaluated and analyzed in respects of indications， selection of drug varieties， usage and dosage， medication course， repeated medication， etc. RESULTS & CONCLUSIONS： For the problems that occurred， our hospital took the main management and control means including that rational drug use education was carried out to promote comprehensive cognition of medical staff to rational drug use； special discussion and training strengthen basic understanding of medical staff to drugs； The ability of medical staff using drugs was strengthened by regular mutual evaluation of drug use among various departments； Rational drug use was promoted by setting up special drug evaluation team for monthly evaluation and immediate publicity and key monitoring for key department； the medication consultation and bedside pharmaceutical care was provided for medical staff and patients so as to solve problems encountered in the course of medication； the results of drug evaluation are linked to performance， and supervision is strengthened through punishment.The unreasonable rate of using PPIs in 2015 was 31.9%. After special rectification in 2016， the unreasonable rate of using PPIs dropped to 12.1% in the first half of 2017.

KEYWORDS Proton pump inhibitors； Clinical analysis of drug use； Rational drug use； Management and control measures

自20世紀80年代質(zhì)子泵抑制劑上市以來，其因為良好的抑酸作用而廣泛用于治療胃酸相關疾病和預防應激性潰瘍，然而不合理使用的現(xiàn)象也日益突出，既增加了藥品不良反應發(fā)生的概率，也增加了不合理醫(yī)藥費用的支出。隨著社會對用藥規(guī)范問題日漸重視，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會也加大了監(jiān)管的力度，合理用藥工作的開展勢在必行，而如何通過合理用藥評價開展進一步的整治工作是難點，也是重點。本文通過對太原市中心醫(yī)院2015年（整治前）和2017年上半年（整治后）質(zhì)子泵抑制劑的合理用藥情況進行統(tǒng)計，分析該院質(zhì)子泵抑制劑在合理用藥專項整治前后的使用情況，為臨床經(jīng)濟、合理、有效地使用質(zhì)子泵抑制劑提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集太原市中心醫(yī)院2015年（整治前）和2017年上半年（整治后）使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑）患者的出院病歷。

1.2 方法

2015年全院使用質(zhì)子泵抑制劑的出院患者共計 8 135人，隨機抽取病歷1 172份；2017年上半年全院使用質(zhì)子泵抑制劑的出院患者共計3 132人，隨機抽取病歷588份。逐一查閱所抽取患者的電子病歷及醫(yī)囑，整理患者的入院信息及在院期間的用藥信息，從適應證、藥物品種的遴選、藥物用法用量、用藥療程、是否重復用藥等方面對使用質(zhì)子泵抑制劑的合理性進行評價，分別對各科室、預防或治療應用、手術(shù)及非手術(shù)患者使用質(zhì)子泵抑制劑的合理性進行統(tǒng)計分析。

1.3 評價標準

質(zhì)子泵抑制劑合理性使用的評價標準參照相應質(zhì)子泵抑制劑的藥品說明書、中國急性胰腺炎診療指南（2013版）[1]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010 年版）[2]、《新編藥物學》（第17版）[3]、老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應用專家共識[4]、應激性潰瘍防治專家建議[5]、老年人功能性消化不良專家診治共識[6]、中國慢性胃炎共識意見（2012年）[7]、中國急性胃黏膜病變急診專家共識[8]等。

2 整治前

整治前抽取使用質(zhì)子泵抑制劑的患者病歷共1 172份，分布于22個科室，具體分布情況見表1（表中“*”表示手術(shù)科室，其余為非手術(shù)科室）。

由表1可以看出，消化內(nèi)科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、普外科以及腎內(nèi)科對于質(zhì)子泵抑制劑的需求量較大，其使用比例均超過了5%。從使用合理情況上來看，心胸外科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、骨科的質(zhì)子泵抑制劑使用不合理率較不理想，均超過了該科室使用量的50%，由此提示上述科室是需要整治的重點科室。

3 整治措施

按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會提出的開展全國合理用藥專項整治活動的要求，我院于2016年開展相關工作，針對質(zhì)子泵抑制劑等使用不合理率較高的藥物進行重點監(jiān)控、整治，根據(jù)2015年的統(tǒng)計結(jié)果，采取了一系列措施進行整改。具體整改措施如下：

3.1 開展合理用藥宣講

合理用藥工作的開展離不開各部門的聯(lián)動，需要行政部門、醫(yī)務部門的支持，也需要臨床科室的配合。由院醫(yī)務部門聯(lián)合藥劑科，邀請省內(nèi)、外專家對我院全體醫(yī)、藥、護人員進行合理用藥培訓，把國家及省、市衛(wèi)生計生委員會的相關精神傳遞到每一個科室，提升醫(yī)務人員對合理用藥的全面認知，同時也增強其合理用藥整治工作必要性的意識，為進一步合理用藥工作的開展奠定基礎。

3.2 專項研討與培訓

加強醫(yī)務人員基礎理論的學習也是必要措施，我院邀請相關專家來院開展質(zhì)子泵抑制劑合理應用專題講座，從藥物的臨床應用指征、藥效藥動學、不良反應及前沿應用等方面進行宣講，加強院內(nèi)醫(yī)護人員對藥品的基本認識，同時了解不合理用藥導致的可能醫(yī)療風險。

在2015年抽取的118例無指征用藥的病歷中，手術(shù)病歷為50例，主要集中在骨科和普外科，骨折內(nèi)固定物取出術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等常規(guī)手術(shù)，在做好充分的術(shù)前準備下，術(shù)后發(fā)生消化性潰瘍的風險非常低，不建議術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑。由藥劑科聯(lián)合醫(yī)務處針對相關情況組織骨科和普外科醫(yī)師開展圍手術(shù)期預防應用質(zhì)子泵抑制劑的指征研討。

此外，在本次調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，普外科、耳鼻喉科、心內(nèi)科、神內(nèi)科等科室用法用量不當?shù)那闆r比較突出。普外科、耳鼻喉科中不合理的原因大部分為術(shù)前預防性用藥使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑，質(zhì)子泵抑制劑一般應選擇其口服制劑。心內(nèi)科、神內(nèi)科使用質(zhì)子泵抑制劑大部分是用于預防非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥物等引起的胃黏膜損壞，應首選口服質(zhì)子泵抑制劑。因此，由藥劑科聯(lián)動醫(yī)務處組織相關臨床科室以藥品說明書為根本依據(jù)，結(jié)合臨床用藥指南重點探討藥物的用法用量問題。

與此同時，重復給藥現(xiàn)象也是抽樣調(diào)查中的一個主要問題，占不合理用藥情況的32.6%，其中消化內(nèi)科的情況最為明顯，主要為埃索美拉唑口服制劑與泮托拉唑注射劑不合理合用。另外，腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科等用藥復雜且患者胃黏膜損壞率較高的科室也存在質(zhì)子泵抑制劑的重復使用情況。同樣，針對這些科室開展了聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑的研討會議，對聯(lián)用藥物可能導致的高危風險進行討論分析。

結(jié)合研討結(jié)果制定院內(nèi)質(zhì)子泵抑制劑合理用藥評價辦法，下發(fā)至各臨床科室，針對培訓內(nèi)容對醫(yī)務人員進行考試，并將成績計入績效考評。

3.3 用藥互評

組織質(zhì)子泵抑制劑使用率較高的消化內(nèi)科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、普外科、腎內(nèi)科等科室的醫(yī)師代表組成用藥點評小組，定期進行各科室用藥互評，將理論學習落實到臨床實踐中去，了解臨床使用可能出現(xiàn)的相關問題，加強醫(yī)務人員的臨床用藥能力。

3.4 信息公示與監(jiān)管

由藥劑科聯(lián)合各臨床科室，組成專項用藥點評小組，建立質(zhì)子泵抑制劑的合理用藥評價體系，每月對質(zhì)子泵抑制劑的使用合理性進行點評、分析，并及時將結(jié)果向全院公示，便于了解藥物使用動態(tài)。將使用不合理率較高的心胸外科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、骨科等科室列為重點監(jiān)控科室，針對重點監(jiān)控的科室，由臨床藥師總結(jié)具體科室的具體問題進行針對性交流，特別是手術(shù)科室與非手術(shù)科室廣泛存在的無指征用藥及用法用量不適宜的問題，以及非手術(shù)科室嚴重存在的重復用藥現(xiàn)象，應及時與一線醫(yī)師進行溝通，提示臨床用藥風險，同時為醫(yī)護人員及廣大患者提供用藥咨詢和床邊藥學服務，促進藥物的合理應用。

針對使用質(zhì)子泵抑制劑不合理率較高的臨床醫(yī)師，由院藥事管理和藥物治療學委員會組織誡勉談話，并將合理用藥點評結(jié)果與科室、醫(yī)師績效掛鉤，通過懲處的方式加強對合理用藥的監(jiān)管。

4 整治效果

4.1 整治前后質(zhì)子泵抑制劑的使用情況

整治前后質(zhì)子泵抑制劑的使用情況見表2。

由表2可以看出，該院質(zhì)子泵抑制劑的預防使用量遠大于其治療使用量；在治療使用中，非手術(shù)科室的不合理使用情況大于手術(shù)科室；在預防使用中，非手術(shù)科室與手術(shù)科室的不合理使用情況相當，且均較高。

4.2 整治前后質(zhì)子泵抑制劑不合理使用情況

整治前，該院質(zhì)子泵抑制劑不合理使用病歷374份，占總數(shù)31.9%；整治后，不合理使用病歷71份，占總數(shù)的12.7%；其中不合理使用主要表現(xiàn)在無指征用藥、遴選藥物品種不適宜、療程不適宜、用法用量不適宜、重復使用等方面，具體情況見表3。

5 討論

在質(zhì)子泵抑制劑的合理用藥專項整治活動中，針對臨床常見的質(zhì)子泵抑制劑不合理使用情況進行分析討論，為臨床合理用藥提供參考，同時也為用藥管控提供依據(jù)。

5.1 無指征用藥

質(zhì)子泵抑制劑被廣泛應用于應激性潰瘍的預防，一些有胃腸道黏膜損壞風險的患者如果不及時預防可能會導致消化道出血、穿孔，一旦出現(xiàn)出血、穿孔的癥狀，病死率會升高至50%～80%[5]，因此臨床上尤其注重預防治療，這也是造成質(zhì)子泵抑制劑濫用的一個重要因素，本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)除消化內(nèi)科外，該院其他科室使用質(zhì)子泵抑制劑主要以預防用藥為主。

一般手術(shù)術(shù)后患者無禁食要求，如果沒有應激性潰瘍預防指征，則不推薦預防性使用質(zhì)子泵抑制劑。如果手術(shù)患者有以下一項應激性潰瘍預防指征，則可以使用質(zhì)子泵抑制劑：（1）手術(shù)時間>4 h的重大手術(shù)；（2）嚴重創(chuàng)傷如嚴重燒傷（燒傷面積>35%）、嚴重顱腦外傷、脊髓損傷等；（3）合并凝血功能障礙[血小板<50×109 L-1或國際標準化比值（INR）>1.5]；（4）嚴重全身感染；（5）臟器移植術(shù)后；（6）合并休克或持續(xù)低血壓；（7）重度黃疸；（8）1年內(nèi)有潰瘍史；（9）長期應用免疫抑制劑與胃腸道營養(yǎng)；（10）并發(fā)多器官功能不全癥，機械通氣大于3 d。重大手術(shù)（Ⅲ、Ⅳ） 手術(shù)前預防術(shù)后應激性潰瘍時，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。對擬做重大手術(shù)的患者，估計術(shù)后有并發(fā)應激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前1周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值[5，8]。

而在非手術(shù)患者中，有以下幾種預防應激性潰瘍的高危因素：（1）急性呼吸衰竭；（2）急性腎衰；（3）彌漫性血管內(nèi)凝血；（4）休克；（5）激素所致胃黏膜損傷；（6）預防非甾體類消炎藥、抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素相關胃黏膜損傷；（7）放化療所致化學性胃炎和上消化道癥狀不適；（8）一般肝病患者，無重度黃疸、無合并凝血機制障礙、無肝腎功能衰竭等。非大面積腦梗死患者，在沒有禁食情況下，不建議預防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑[5，8]。

5.2 遴選藥物品種不適宜

質(zhì)子泵抑制劑在藥效學和藥動學上高度依賴肝臟細胞色素P450（CYP）同工酶系統(tǒng)進行代謝，雷貝拉唑雖然是經(jīng)非酶體系代謝，但其代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對CYP2C19的抑制作用較強，因此使用質(zhì)子泵抑制劑會影響依賴肝臟CYP同工酶的藥物的吸收代謝等，如抗血小板藥物氯吡格雷等。查閱相關資料發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷合用時會增加心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生的概率，而在這5種質(zhì)子泵抑制劑中，泮托拉唑為其發(fā)生率最小的藥物[9-10]，所以在與氯吡格雷合用時，應該盡量首選泮托拉唑。

一些慢性腎衰的患者有許多并發(fā)癥，急性上消化道出血為其嚴重的并發(fā)癥之一，應使用質(zhì)子泵抑制劑，而使用質(zhì)子泵抑制劑容易引起間質(zhì)性腎炎，泮托拉唑是5種質(zhì)子泵抑制劑中致間質(zhì)性腎炎發(fā)生率最低的藥物，所以有腎損傷的患者可首選泮托拉唑[11-12]。

5.3 使用療程過長或過短

質(zhì)子泵抑制劑作用強而持久，每日口服奧美拉唑20 mg，連續(xù)7 d，基礎胃酸pH值可從1.4升至5.3，一次服用40 mg，3 d后，胃酸分泌會部分受到限制，所以長期使用質(zhì)子泵抑制劑會引起消化道、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的不良反應[13]，而療程過短又不能發(fā)揮出治療作用。

以質(zhì)子泵抑制劑治療十二指腸潰瘍時，一般以2～4周為一療程，胃潰瘍愈合時間一般為4～6周，病情嚴重時以4～8周為一療程[14]。預防性使用質(zhì)子泵抑制劑的療程不得超過7 d。術(shù)后禁食使用質(zhì)子泵抑制劑應在經(jīng)口進食可滿足所需營養(yǎng)的時候停止。在本次調(diào)查分析中，我院質(zhì)子泵抑制劑的使用療程大部分符合規(guī)定，不合理情況所占的構(gòu)成比較小，出現(xiàn)療程不適宜的情況少。

5.4 用法用量不適宜

用法用量不適宜主要包括用藥途徑不適宜、用藥劑量不適宜、選用的溶媒不適宜等問題。我院用法用量不適宜主要體現(xiàn)在可以口服給藥時卻使用注射給藥這一現(xiàn)象上。質(zhì)子泵抑制劑注射劑相比口服制劑價格高、使用安全系數(shù)低，療效也不一定比口服制劑高，使用注射劑并不符合用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟的原則。

5.5 重復使用

有研究報道，質(zhì)子泵抑制劑的重復使用并不會增加藥物的療效或增加疾病的治愈率，反而會因為一些已知的或未知的藥物相互作用而增加不良反應發(fā)生的幾率[15]。在治療嚴重的酸相關疾病如消化道出血、卓-艾綜合征，合并食管裂孔疝的反流性食管炎以及食管炎患者等疾病時，可在說明書允許的情況下采取增加劑量、首劑量加倍、與胃黏膜保護劑合用等措施來解決，而不應重復使用同類藥物。

6 結(jié)語

根據(jù)本文對我院質(zhì)子泵抑制劑的合理用藥點評發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑在臨床用于預防應激性潰瘍過程中存在判定界限模糊而導致的無指征用藥情況，需引起廣大醫(yī)務人員的注意，此外，在藥物的給藥途徑選擇以及質(zhì)子泵抑制劑合用而導致的重復用藥現(xiàn)象也需謹慎防范。

此外，通過對合理用藥整治的措施進行探索，本文認為合理用藥工作的開展離不開各部門醫(yī)務人員的互相配合，也離不開臨床科室的積極響應。因此，首先提高廣大醫(yī)務人員對于合理用藥的必要性的認知是關鍵，此外，加強理論學習和針對性培訓是合理用藥的基礎。同時，對于用藥點評信息的即時公示和重點監(jiān)控科室的管控也必不可少。在整治過程中，臨床藥師應通過自身學科優(yōu)勢，加強與臨床醫(yī)師的溝通交流，提供藥學咨詢服務。

綜上所述，合理用藥專項整治工作需聯(lián)動各科室積極參與，同時進行重點監(jiān)控，以點帶面，重視臨床藥師角色，加強溝通，多管齊下，持之以恒，才能取得長足的進步。

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（收稿日期：2017-10-16 修回日期：2018-04-05）

（編輯：鄒麗娟）