寧宗 陸華 張伊玲 丘瑛 李何朋 艾園園

中圖分類號 R969.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）13-1824-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.13.23

摘 要 目的：研究院前解救方法對急性百草枯中毒者預(yù)后的影響，證實(shí)黏土水混懸液用于院前解救的可行性。方法：采用回顧性分組對照研究，選取2013-2015年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治的15例急性百草枯中毒者，按照預(yù)后情況分為死亡組（n=9）和存活組（n=6），收集所有中毒者的性別、年齡、百草枯攝入量、服毒后至送入院的間隔時(shí)間、院前采取的解救方法（飲水催吐、口服黏土水混懸液催吐、手指摳喉催吐）、入院后30 min內(nèi)的百草枯血藥濃度，計(jì)算百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)（SIPP1=入院時(shí)首次檢測所得百草枯的血漿濃度×服毒后至入院的間隔時(shí)間；SIPP2=百草枯攝入量×服毒后至入院的間隔時(shí)間），并進(jìn)行比較。結(jié)果：與死亡組比較，存活組中毒者的性別、年齡、百草枯攝入量、服毒后至送入院的間隔時(shí)間和SIPP2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但院前采取過解救方法的人數(shù)比例更高（P<0.05），入院后30 min內(nèi)的百草枯血藥濃度和SIPP1均更低（P<0.05）。存活組中毒者院前采取的解救方法包括口服黏土水混懸液催吐3例、飲水催吐1例、手指摳喉催吐1例；死亡組中毒者中有2例院前采取了飲水催吐。結(jié)論：對急性百草枯中毒者進(jìn)行及時(shí)的院前解救能顯著提高其預(yù)后效果，院前解救方法中口服黏土水混懸液催吐效果較好。

關(guān)鍵詞 院前解救；急性百草枯中毒；嚴(yán)重指數(shù)；黏土；預(yù)后

ABSTRACT OBJECTIVE： To study the effects of pre-hospital rescue measures on the prognosis of acute paraquat poisoning patients， confirm the feasibility of clay water suspension for pre-hospital rescue. METHODS： In retrospective controlled study， 15 patients with acute paraquat poisoning were selected from the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University during 2013-2015， and then divided into death group （n=9） and survival group （n=6） according to prognosis situation. The information of poisoning patients were collected， involving gender， age， paraquat intake， the time from patients taking paraquat to admission to hospital， pre-hospital resuce measures （drinking water to induce vomiting， oral clay water suspension to induce vomiting， finger spitting to induce vomiting）， blood concentration of paraquat within 30 min after admission. The index of paraquat poisoning severity （SIPP1=blood concentration of paraquat at admission×interval between poisoning and admission；SIPP2=paraquat intake×interval between poisoning and admission）were calculated and compared. RESULTS： Compared with death group， there was no statistical significance in gender， age， paraquat intake， interval between poisoning and admission or SIPP2 of survival group （P>0.05）； the number of patients receiving pre-hospital rescue measure was higher （P<0.05）； the blood concentration of paraquat and SIPP1 were lower significantly within 30 min after admission （P<0.05）. Pre-hospital rescue measures of survival group included giving clay suspension solution orally to induce vomiting （3 cases）， drinking water to induce vomiting （one case） and scratching the throat with finger to induce vomiting （one case）. In death group， 2 patients drank water to induce vomiting before admission. CONCLUSIONS： Timely pre-hospital rescue measure can improve the prognosis effects of acute paraquat poisoning patients. Among pre-hospital rescue measure， it is a good method to give clay water suspension orally to induce vomiting.

KEYWORDS Pre-hospital rescue measure； Acute paraquat poisoning； Severity index； Clay；Prognosis

百草枯（Paraquat，PQ） 又名對草快，為聯(lián)吡啶類化合物，化學(xué)名稱為1，1-二甲基-4，4-聯(lián)吡啶二氯物，為廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，在我國農(nóng)村被廣泛應(yīng)用在多種作物上。急性百草枯中毒現(xiàn)象在我國依然十分常見，由于針對百草枯中毒沒有特異性解毒劑和完善的治療手段，中、重度中毒者的死亡率高達(dá)60%～70%[1]。死亡原因主要是嚴(yán)重肺損傷或者多臟器損傷（Multiple organ dysfunction syndrome，MODs）。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)除了攝入量、救治時(shí)間可影響中毒者預(yù)后外，院前解救方法（包括手指摳喉刺激催吐，大量飲水或飲用肥皂水催吐）也是影響中毒者預(yù)后的重要因素[2]。筆者還發(fā)現(xiàn)廣西地區(qū)常見的紅壤土具有催吐的效果，本文在前期研究的基礎(chǔ)上，增加了一種新的院前解救方法——口服黏土水混懸液催吐，擬通過本研究確認(rèn)該方法是否能顯著提高百草枯中毒者的預(yù)后效果。

1 資料

采用回顧性分組對照研究，選取2013-2015年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治的急性百草枯中毒者，中毒者應(yīng)符合以下條件：明確臨床診斷為百草枯中毒；中毒者經(jīng)口服毒，并能提供所服用百草枯的物證；百草枯攝入量≥5 mL（中毒者口述估計(jì)）；中毒者抵達(dá)醫(yī)院前是否得到急救措施方式（飲水、口服黏土水混懸液、手指摳喉催吐等）；入院后經(jīng)中毒者或者家屬知情同意檢測血液中百草枯濃度。最后納入研究的中毒者共15例，其中男性8例，女性7例，年齡15～59歲，按照中毒者的預(yù)后情況分為死亡組（n=9）和存活組（n=6）。

2 方法

2.1 基本情況

收集中毒者的百草枯攝入量、服毒后至送入院的間隔時(shí)間、院前采取的解救方法，院前解救方法包括：手指摳喉催吐、飲水催吐和口服黏土水混懸液催吐。

2.2 百草枯血藥濃度的測定

入院后30 min內(nèi)抽取中毒者靜脈血，利用高效液相色譜法測定其百草枯的血藥濃度。色譜條件[3]：色譜柱為Kromasil C18（200 mm×4.6 mm，5 μm），流動相為乙腈-水（含0.03 mol/L庚烷磺酸鈉、0.24 mol/L磷酸）=3 ∶ 97（V/V，用三乙胺調(diào)pH值至2.0），檢測波長為258 nm，柱溫為25 ℃，進(jìn)樣量為20μL，流速為0.8 mL/min。LC-10ATvp高效液相色譜儀和SPD-6AV UV-VIS檢測器均購自日本島津公司；N2000雙通道色譜工作站購自浙江大學(xué)智達(dá)信息工程有限公司。

2.3 中毒嚴(yán)重指數(shù)

按文獻(xiàn)[4]中方法計(jì)算百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)（SIPP），其中SIPP1=入院時(shí)首次檢測所得百草枯血藥濃度×服毒后至入院的間隔時(shí)間；SIPP2=百草枯攝入量×服毒后至入院的間隔時(shí)間。SIPP值越高，病情越嚴(yán)重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較使用Fisher精確概率法。所有P均取雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 15例中毒者的基本情況

15例急性百草枯中毒者的基本情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1（表中院前解救方法A：沒有采取解救；B：飲水催吐；C：口服黏土水混懸液催吐；D：手指摳喉催吐）。

由表1可知，存活的6例中毒者中，有3例的院前解救方法都是口服黏土水混懸液催吐，說明該方法可用作院前解救方法。

3.2 2組中毒者的指標(biāo)比較

兩組中毒者在性別、年齡、百草枯攝入量以及服毒后至入院的間隔時(shí)間等指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但在院前采取過解救方法的人數(shù)及比例、入院后30 min內(nèi)的百草枯血藥濃度以及SIPP1值方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組中毒者的指標(biāo)比較見表2。

4 討論

急性百草枯中毒者常見的服毒方式主要是經(jīng)口服毒，本次研究的病例全部屬于經(jīng)口服毒的中毒者。在入院接受洗胃、血液灌流、激素及抗自由基藥物等專業(yè)對癥治療前，兩組中毒者血清中百草枯濃度存在差別，存活組中毒者入院后30 min內(nèi)的百草枯血藥濃度顯著低于死亡組（P<0.05）。結(jié)合兩組中毒者在采取過院前解救人數(shù)及比例上也存在顯著差異，存活組的人數(shù)和比例均遠(yuǎn)多于死亡組，提示院前及時(shí)采取解救可以顯著減少百草枯的吸收，降低中毒者入院后體內(nèi)百草枯的血藥濃度。雖然兩組中毒者從中毒現(xiàn)場到抵達(dá)醫(yī)院所花時(shí)間上沒有顯著差異，但是存活組中毒者的SIPP1值明顯低于死亡組；另外由于兩組中毒者的百草枯攝入量以及服毒后至入院的間隔時(shí)間無差異，導(dǎo)致兩組中毒者的SIPP2值也無明顯差異，說明兩組中毒者的病情嚴(yán)重程度相當(dāng)，但卻出現(xiàn)兩種截然不同的預(yù)后，這也提示了院前解救可明顯提高中毒者的預(yù)后效果，其中口服黏土水混懸液是一種積極有效的方法。

影響百草枯血液濃度的主要因素除了百草枯的攝入量外，與百草枯在中毒者胃腸道被吸收的時(shí)間以及百草枯在體內(nèi)被清除的時(shí)間關(guān)系密切。20%百草枯原液或者稀釋的百草枯可以很快經(jīng)過口腔黏膜、食道、胃、小腸和大腸吸收，其在腸道的吸收能力最強(qiáng)，體內(nèi)主要分布在肺、腎、肝等臟器中[5-6]，極小部分的百草枯在體內(nèi)被代謝成為其他產(chǎn)物。一般情況下，百草枯被肝代謝為單季銨鹽（1.9%）、百草枯單吡啶酮（3.2%）、百草枯二吡啶酮（1.1%）[7]的比例較低，大部分仍然以原型經(jīng)膽汁分泌，排泄到腸內(nèi)進(jìn)行二次重吸收，其余的主要經(jīng)過腎排出體外[8]。雖然48 h后機(jī)體內(nèi)殘存的百草枯可以降低到原來的2%以下，但其對人體仍然有損害，只要百草枯血藥濃度高于0.1 ?g/mL就有可能損害機(jī)體，甚至致死[9]。因此，盡早減少百草枯吸收進(jìn)入血液是關(guān)鍵。

由于百草枯經(jīng)黏膜吸收的速度快，盡早減少百草枯在胃腸道的吸收至關(guān)重要，院前解救最常見的方法是采取催吐方式，其可以減少胃腸道百草枯的吸收。但本研究結(jié)果提示，部分中毒者采取催吐后仍可以在血液中檢測到較高濃度的百草枯，如表1中的5、9號中毒者。但從表1中也可以看出，10、11和12號中毒者均存活，且他們血清中的百草枯濃度均很低，均低于0.05 mg/L，其院前解救方法均為服用黏土水混懸液催吐。其中的黏土均為廣西地區(qū)常見的紅壤土，可兌水制成10%～20%混懸液，中毒者在服毒后分次飲入2 000～3 000 mL催吐。本研究結(jié)果提示，此方法可以有效減少百草枯的吸收。筆者進(jìn)行的體外研究也證實(shí)[10]，廣西地區(qū)4種黏土（紅土、黃土、白陶土、稻田土）可以吸附人工胃腸液中99%以上的百草枯。有研究發(fā)現(xiàn)黏土的主要成分是蒙脫石[11-12]，還有SiO2、Al2O3、Fe2O3、CaO、MgO、K2O、Na2O等[13]，呈二價(jià)陽離子型的聯(lián)吡啶類除草劑百草枯，可以被土壤中蒙脫石的金屬離子選擇性交換和吸附，其與各金屬離子作用大小依次排列為Al3+>Fe3+>Cu2+>Ni2+>Co2+>Mn2+>H+>Ca2+>Mg2+。另外，二價(jià)陽離子型的百草枯可與土壤腐殖物質(zhì)的兩個(gè)COO—或一個(gè)COO—鍵及一個(gè)酚鹽離子鍵直接形成離子鍵后被強(qiáng)烈吸附。雖然目前臨床推薦的百草枯解毒吸附劑有漂白土和活性炭[14-15]，每100 g漂白土可吸附6 g百草枯，100 g活性炭可吸附8～10 g百草枯，但在院前解救現(xiàn)場是難以獲取漂白土和活性炭的，但黏土的獲得可能性還是較多的，國內(nèi)也有針對不同土壤混懸液對救治急性百草枯中毒的研究報(bào)道[16-18]。因此，在院前解救方法中服用黏土水混懸液可以作為一種臨時(shí)的急救方式，可有效吸附胃腸道的百草枯，減少其吸收。盡管在各種天然的黏土當(dāng)中可能存在對人體不利的細(xì)菌、微生物等，但與百草枯對人體的危害性相比，這種臨時(shí)應(yīng)急措施還是利大于弊的。西藥思密達(dá)的礦物成分為鈣鈉基蒙脫石[19]，該化合物為一種二八面體結(jié)構(gòu)，系由天然鈣基膨潤土經(jīng)提純、鈉化及相應(yīng)的藥物加工工藝制成，從另一角度也提示可以針對黏土進(jìn)行提取和經(jīng)過精細(xì)加工研制出新型的解毒藥物[20]。

對百草枯急性中毒患者，現(xiàn)有的治療方法包括對癥支持治療和藥物治療[21]，筆者認(rèn)為早期的積極救治措施包括院前使用黏土制成口服懸液等措施進(jìn)行催吐，可有效減少百草枯在胃腸道的吸收，提高中毒者救治的成功率。本次調(diào)查因所納入的病例數(shù)有限，其研究及推廣應(yīng)用價(jià)值還有待將來收集更多的研究數(shù)據(jù)加以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] SEOK SJ， GIL HW， JEONG DS， et al. Paraquat intoxication in subjects who attempt suicide： why they chose paraquat[J]. Korean J Intern Med，2009，24（3）：247-251.

[ 2 ] 寧宗，莫康林，邱瑛，等.急性百草枯中毒不同預(yù)后患者院前急救影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（9）：3076-3077.

[ 3 ] 陸華，程道海，陳雯玲，等. HPLC法測定人血清中百草枯含量[J].中國藥師，2017，20（11）：1919-1921.

[ 4 ] XU S， HU H， JIANG Z， et al. APACHE score， severity index of paraquat poisoning， and serum lactic acid concentration in the prognosis of paraquat poisoning of Chinese patients[J]. Pediatr Emerg Care，2015，31（2）：117-121.

[ 5 ] CHEN JG，ELDRIDGE DL，LODESERTO FJ，et al. Paraquat ingestion： a challenging diagnosis[J]. Pediatrics，2010，125（6）：e1506-e1509.

[ 6 ] HARLEY JB， GRINSPAN S，ROOT RK. et al. Paraquat suicide in a young woman： results of therapy directed against the superoxide radical[J]. Yale J Biol Med，1977，50（5）：481-488.

[ 7 ] FAO. Pesticide residues in food-1986： evaluations part Ⅱ- toxicology[EB/OL].[2018-02-07].http：//bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/？IsisScript=iah/iah.xis&src= google&base=REPIDISCA?=p&nextAction=lnk&exprSearch=110937&indexSearch=ID.

[ 8 ] 史曉峰，張玥，王勇強(qiáng).百草枯中毒的毒理機(jī)制及治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2015，55（2）：99-101.

[ 9 ] AMENO K， FUKE C， SHIRAKAWA Y，et al. Different distribution of paraquat and diquat in human poisoning cases after ingestion of a combined herbicide[J]. Arch Toxicol，1994，68（2）：134-137.

[10] 陸華，寧宗，程道海，等.高效液相色譜法測定廣西4類土壤對百草枯的吸附力[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，34（7）：938-941.

[11] 何宏平，郭九皋，謝先德，等.蒙脫石等黏土礦物對重金屬離子吸附選擇性的實(shí)驗(yàn)研究[J].礦物學(xué)報(bào)，1999，19（2）：231-235.

[12] 高海英，楊仁斌，龔道新.蒙脫石的吸附行為及其環(huán)境意義[J].農(nóng)業(yè)環(huán)境科學(xué)學(xué)報(bào)，2006，25（增刊）：438-442.

[13] 翟永功，次向明，鄒星，等.藥用蒙脫石黏土的礦物組成與化學(xué)成分分析[J].中草藥，2002，33（4）：291-293.

[14] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性百草枯中毒診治專家共識（2013）[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（6）：484-489.

[15] 菅向東，張華，隋宏，等.百草枯中毒救治“齊魯方案”（2014）[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，27（2）：119-120.

[16] 陳希妍，胡瑩瑩，石金河.泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（11）：102-103.

[17] 張志，張昊，景莉，等.不同濃度土壤懸液對百草枯吸附作用的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（23）：2841-2842.

[18] 董存元，李桂喜，田秋英，等.不同吸附劑對百草枯吸附作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2005，21（4）：26-28.

[19] 鄒愛紅，王厚亮，劉繼富.天然消化道黏膜保護(hù)劑思密達(dá)的成分及物相分析[J].資源開發(fā)與市場，1999，15（4）：201-202.

[20] 王家燕，方偉鈞，毛小媛.思密達(dá)與活性炭在治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的療效對比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（16）：2750-2751.

[21] 韓璇，問慧娟，李玉巧.百草枯中毒機(jī)制及相關(guān)藥物治療進(jìn)展[J].中國藥房，2011，22（34）：3235-3237.

（收稿日期：2018-02-08 修回日期：2018-05-09）

（編輯：鄒麗娟）